1.2.2.1.Cỏc thuộc tớnh chung của hồ sơ bệnh ỏn điện tử:
Chỳng ta biết rằng hồ sơ bệnh ỏn điện tử đúng một vai trũ quan trọng trong mụi trường chăm súc sức khoẻ. Vai trũ này bắt đầu từ quỏ trỡnh chăm súc bằng việc cung cấp thụng tin bệnh nhõn khi cần thiết và bằng việc trợ
giỳp quyết định lõm sàng. Nú cũn mở rộng ra việc quản lý cụng tỏc chăm súc thụng qua việc thiết lập cơ cấu để đưa cỏc thủ tục bảo đảm chất lượng và phương hướng điều trị lõm sàng đến với cỏc chuyờn gia y tế tại thời điểm và nơi chăm súc bệnh nhõn. Với hồ sơ bệnh ỏn điện tử, cỏc chi phớ hành chớnh liờn quan sẽ được giảm đi rất nhiều, và cú thể sưu tập những thụng tin hành chớnh phục vụ cho việc nghiờn cứu. Ngoài ra, cụng tỏc đào tạo cũng được đẩy mạnh nhờ sự hỗ trợ của việc học độc lập và lõu dài. Cuối cựng, hồ sơ bệnh ỏn điện tử cũn thu thập được những dữ liệu liờn quan và chớnh xỏc, cần thiết cho việc đỏnh giỏ cụng nghệ, nghiờn cứu cỏc dịch vụ sức khoẻ cũng như cho cỏc chương trỡnh nghiờn cứu về tớnh hiệu quả, sự thớch hợp và kết quả của cụng tỏc chăm súc sức khoẻ.
Chớnh điều đú đó trở lời cho cõu hỏi: làm thế nào xõy dựng hồ sơ bệnh ỏn điện tử? Tụi sẽ miờu tả một số yếu tố chớnh của một hồ sơ bệnh ỏn điện tử cựng với những yờu cầu mà nú phải được đỏp ứng nếu như hồ sơ bệnh ỏn điện tử được sử dụng trong toàn bộ lĩnh vực chăm súc sức khoẻ và lưu trữ theo quy định của phỏp luật đề ra:
- Trước hết, đú là cấu trỳc dữ liệu của hồ sơ bệnh ỏn điện tử được miờu tả.
- Sau đú, vấn đề về thời gian trong hồ sơ bệnh ỏn điện tử sẽ được nhắc đến.
- Thứ ba là miờu tả mụ hỡnh của hồ sơ bệnh ỏn điện tử.
- Cuối cựng, cỏch thức nhập dữ liệu bệnh nhõn vào hồ sơ bệnh ỏn điện tử.
Ở một số nước, đặc biệt là ở chõu Âu, cú nhiều kinh nghiệm về giới thiệu hồ sơ bệnh ỏn điện tử trong cụng tỏc chăm súc sức khoẻ. Bài học chớnh mà chỳng ta thu được từ kinh nghiệm của họ là: nếu hồ sơ bệnh ỏn điện tử khụng cú một mụ hỡnh cụ thể và nếu dữ liệu hồ sơ bệnh ỏn điện tử khụng
được cấu trỳc chặt chẽ, thỡ sẽ khụng thể sử dụng dữ liệu hồ sơ bệnh ỏn điện tử cho cỏc mục đớch nào khỏc, chỳng sẽ khụng thể được trao đổi giữa cỏc tổ chức chăm súc sức khoẻ nhằm hỗ trợ cho cụng tỏc y tế. Dữ liệu trong hồ sơ bệnh ỏn điện tử cũng được sử dụng cho trao đổi dữ liệu điện tử, nghiờn cứu và chăm súc. Việc sử dụng hồ sơ bệnh ỏn điện tử cho nhiều mục đớch khỏc nhau sẽ nảy sinh nhiều mặt hạn chế. Kinh nghiệm cho thấy, nhu cầu đặc biệt để phỏt triển hồ sơ bệnh ỏn dựa trờn một mụ hỡnh được nhận thức rừ ràng.
1.2.2.2.Những yờu cầu đối với hồ sơ bệnh ỏn điện tử
Những phương tiện xõy dựng hồ sơ bệnh ỏn mà cú thể phự hợp, tương tỏc và trao đổi sự hỗ trợ theo những cỏch mà tất cả đối tượng sử dụng chấp nhận. Nếu như hồ sơ bệnh ỏn tự động được người sử dụng chấp nhận thỡ cỏch xõy dựng là rất cần thiết. Những nhu cầu của người sử dụng hồ sơ bệnh ỏn dưới dạng chức năng và những vấn đề cần thực hiện và điều hành. Cỏc nhõn tố này đúng một vai trũ rất quan trọng dự là hồ sơ bệnh ỏn trờn giấy hay điện tử.
Những đặc tớnh mà người sử dụng yờu cầu ở hồ sơ bệnh ỏn được miờu tả dưới dạng bệnh ỏn điện tử.
YấU CẦU CỦA NGƢỜI SỬ DỤNG ĐỐI VỚI HSBAĐT
Nội dung hồ sơ
- Thống nhất những yếu tố dữ liệu cơ bản
- Hệ thống và khuụn thức được mó hoỏ theo tiờu chuẩn - Từ điển dữ liệu chung
- Thụng tin từ kết quả và tỡnh trạng chăm súc Khuụn thức hồ
sơ
- Liệt kờ những vấn đề quan trọng - Khả năng “xem nhanh hồ sơ”
- Sự kết hợpgiữa nguyờn tắc và địa điểm chăm súc sức khoẻ Liờn kết - Liờn kết với những hệ thụng tin khỏc
- Khả năng truyền thụng tin
- Liờn kết với cơ sở dữ liệu và cơ sở đăng ký của cỏc cơ quan, tổ chức khỏc
- Liờn kết với hồ sơ của cỏc thành viờn trong gia đỡnh bệnh nhõn - Trao đổi hoỏ đơn thụng qua mạng mỏy tớnh
Thụng minh - Trợ giỳp quyết định
- Nhắc nhở cỏc thầy thuốc, bỏc sĩ
- Hệ thống “bỏo động” theo yờu cầu bệnh nhõn Khả năng bỏo
cỏo
- Cỏc tài liệu thu thập được (bảo hiểm…)
- Cung cấp kết quả dễ dàng và giao diện hướng thõn tiện người dựng - Cỏc bỏo cỏo lõm sàng chuẩn
- Cỏc bản bỏo cỏo
- Cỏc bỏo cỏo và đồ hoạ phương hướng làm việc Điều khiển và
truy cập
- Luật sư và bệnh nhõn dễ dàng truy nhập - Bảo mật thụng tin
Đào tạo và cài đặt
- Sự đào tạo tối thiểu để cú thể sử dụng - Sự bổ sung nõng cao
Thực thi hệ thống
- Tốc độ truy nhập nhanh - Truy nhập 24/24 giờ - Thuận tiện ở mọi nơi - Nhập dữ liệu dễ dàng
1.2.2.2.1. Những yờu cầu chức năng của hồ sơ bệnh ỏn
Chức năng truyền thống của hồ sơ bệnh ỏn trước đõy chỉ là lưu trữ thụng tin về quỏ trỡnh chăm súc bệnh nhõn. HSBA cung cấp cho người sử dụng ớt nhất là hai chức năng phụ:
- Trước hết, hồ sơ cú thể hướng dẫn quỏ trỡnh giải quyết lõm sàng.
- Thứ hai, HS bệnh ỏn cũn hỗ trợ cỏc thầy thuốc, bỏc sỹ: phõn tớch quyết định, nhắc nhở, đỏnh giỏ rủi ro,và nhiều đặc trưng “thụng minh” khỏc khụng cú ở hồ sơ bệnh ỏn trờn giấy.
1.2.2.2.1. Lưu trữ:
Những thuộc tớnh liờn quan tới chức năng lưu trữ gồm cú: truy nhập, chất lượng, bảo mật, tớnh linh hoạt, trao đổi dữ liệu và hiệu quả của hồ sơ.
*Truy nhập
Trước hết, người sử dụng muốn tỡm kiếm thụng tin một cỏch dễ dàng khi họ cần. Cỏc tớnh năng khỏc của HS bệnh ỏn sẽ trở nờn vụ nghĩa với người sử dụng nếu như họ khụng thể truy nhập vào hồ sơ bệnh ỏn ỏn điện tử, vào cỏc hồ sơ bệnh ỏn cũng như dữ liệu trong đú.
Sự truy nhập cú thể được thể hiện thụng qua: tớnh hiệu quả, sự thuận tiện, đỏng tin cậy và dễ dàng trong việc sử dụng. Một hệ hồ sơ bệnh ỏn phải cho phộp những người sử dụng lõm sàng truy nhập vào cỏc hồ sơ 24/24 giờ mỗi ngày. Điều này đồng nghĩa với sự xuất hiện của nhiều trạm làm việc thuận tiện, khụng cú thời gian chết trong hệ thống, khụng cú dữ liệu, hồ sơ thất lạc, và nhiều người cú thể đồng thời truy nhập vào hệ thống. Những người sử dụng phi lõm sàng cũng đũi hỏi truy nhập vào hồ sơ bệnh ỏn, ớt nhất là trong giờ làm việc.
Và những đối tượng khỏc nhau thỡ đũi hỏi mức độ thụng tin khỏc nhau. Việc người sử dụng cú tỡm thấy và truy nhập vào thụng tin một cỏch dễ dàng hay khụng phụ thuộc phần lớn vào khuụn thức của hồ sơ. Những khuụn thức của hồ sơ trờn giấy hiện nay chủ yếu nhằm phõn biệt hơn là tớch hợp thụng tin; nhằm thuận tiện hoỏ quỏ trỡnh thụng tin; như vậy khuụn thức tớch hợp là cần thiết. Vỡ vậy, hệ thống phải liệt kờ ra những vấn đề quan trọng để người sử dụng cú thể xỏc định được những thụng tin mà họ cần. Ngoài ra, hệ thống cũn phải cho phộp người sử dụng dễ dàng kiểm tra hồ sơ; nội dung hoặc mục lục cú ớch về những vấn đề đú. Tớnh đỏng tin cậy của hệ thống phụ thuộc vào hiệu quả ổn định của phần mềm và phần cứng, cần thiết cho cụng việc trong cỏc tổ chức, cơ quan y tế.
Để đạt được sự truy nhập tối ưu, hệ hồ sơ bệnh ỏn cần phải cú một số chức năng khỏc. Người sử dụng phải hiển thị được thụng tin ở nhiều mức độ chi tiết khỏc nhau. Hơn nữa, hệ thống phải cho phộp mọi dữ liệu đều được sử dụng và cho phộp người sử dụng truy nhập vào cỏc tập con của dữ liệu. Tất cả đối tượng sử dụng, bất kể họ cú hỗ trợ của lập trỡnh viờn.
Truy nhập thụng tin khi cần khụng chỉ đơn giản là việc tỡm được những thụng tin cần thiết; từ quan điểm của người sử dụng, nú cần cả yếu tố thời gian. Người sử dụng muốn thực hiện cụng việc ớt nhất là nhanh như khi họ sử dụng hồ sơ trờn giấy. Tốc độ truy tỡm thụng tin nhanh là tớnh năng quan trọng với những đối tượng chớnh sử dụng bệnh ỏn điện tử. Ngoài ra, cỏc thầy thuốc, bỏc sĩ – những người xưa nay đó quen với cụng việc viết hồ sơ bệnh ỏn – cũng muốn cú một phương thức thuận tiện hơn trong cụng tỏc nhập dữ liệu vào hồ sơ.
Về phớa người sử dụng thỡ học cỏch sử dụng hệ cũng là một khú khăn. Vỡ vậy, thao tỏc của hệ bệnh ỏn chỉ được phộp yờu cầu thời gian đào tạo tối thiểu. Việc đào tạo cho cỏc bỏc sĩ núi chung phải ngắn và dễ dàng, phự hợp với thời gian và sự thuận tiện của họ. Nhiều thầy thuốc, bỏc sĩ khụng muốn bỏ một khoảng thời gian ra để học cỏch sử dụng hệ bệnh ỏn mới, thậm chớ nú cú thể làm cho cụng việc của họ trở nờn đơn giản hơn rất nhiều. Thờm nữa, cỏc tài liệu trợ giỳp trờn hệ và cỏc yếu tố dữ liệu phải thớch hợp với cả người sử dụng lõm sàng lẫn phi lõm sàng.
Cú cho phộp bệnh nhõn truy nhập vào cỏc hồ sơ bệnh ỏn hay khụng cũng là một vấn đề quan trọng được cỏc bỏc sĩ bàn luận. Tuy nhiờn chiều hướng này sẽ tiếp tục tăng lờn vỡ việc bệnh nhõn tự ghi dữ liệu lại sẽ giỳp đỡ cho cỏc thầy thuốc, bỏc sĩ rất nhiều trong cụng tỏc chăm súc sức khoẻ.
*Chất lƣợng dữ liệu: quan điểm về chất lượng dữ liệu cú những thuộc
tớnh sau: tớnh rừ ràng, chớnh xỏc, đầy đủ và cú ý nghĩa. Hồ sơ bệnh ỏn điện tử khụng phải viết tay nờn chắc chắn sẽ rừ ràng hơn. Sự chớnh xỏc của bệnh ỏn
điện tử cú thể tăng lờn nhờ cỏc màn hỡnh nhập dữ liệu và cỏc quy tắc lụgớc, chỳng hạn chế việc nhập thụng tin khụng phự hợp vào cỏc trường thụng tin riờng biệt. Bệnh ỏn điện tử cũn giảm nhu cầu về cỏc phương tiện nhập dữ liệu và hạn chế sai số trong dữ liệu. Khi cú những sai sút, vỡ mục đớch hợp phỏp, những dữ liệu gốc phải được bảo vệ. Sự chớnh xỏc của dữ liệu cũng liờn quan tới sự bảo mật và độ tin cậy của hồ sơ bệnh ỏn điện tử tới mức phải bảo đảm rằng dữ liệu khụng bị thất lạc.
Tớnh đầy đủ của cỏc hồ sơ bệnh ỏn phần nào phụ thuộc vào sự thoả thuận giữa những người sử dụng về những yếu tố dữ liệu chớnh thống nhất. Nếu khụng cú tớnh thống nhất, thỡ dữ liệu cú thể là đầy đủ với một vài cỏ nhõn đơn lẻ. Tớnh đầy đủ của dữ liệu cú nghĩa rằng cỏc hệ thống sẽ phải quản lý và sắp xếp được phạm vi sử dụng và sự phức tạp của dữ liệu y tế - chỳng sẽ cho phộp nhập cỏc dữ liệu mới và tỡm những dữ liệu cũ.
Để hồ sơ bệnh ỏn đỏp ứng được nhu cầu của người sử dụng, cỏc vấn đề về bệnh nhõn hiện hành phải được lưy ý trong hồ sơ. Ngoài ra, quan trọng là những lý do cơ bản đối với những quyết định lõm sàng phải được trỡnh bày rừ ràng. Thiếu cỏc yếu tố cơ bản về ghi dữ liệu sẽ hạn chế khả năng của những người sử dụng kế tiếp trong việc xem xột cụng tỏc chăm súc sức khoẻ, bảo hiểm chất lượng, sự sử dụng, hoàn trả và nghiờn cứu.
Với mục đớch nghiờn cứu cỏc dịch vụ chăm súc sức khoẻ,trạng thỏi của sức khoẻ bệnh nhõn cũng chỉ là một trong nhiều yếu tố dữ liệu quan trọng bị thiếu trong hồ sơ bệnh ỏn ngày nay. Về hỡnh thức, những thụng tin cú khả năng giải thớch trạng thỏi sức khoẻ chớnh là điều kiện cơ bản để giải quyết nhiều tỡnh huống phức tạp, nguy hiểm và để đỏnh giỏ hiệu quả chăm súc. Những đối tượng nghiờn cứu rất mong muốn những thụng tin về trạng thỏi sức khoẻ bệnh nhõn được sưu tập trong một khuụn thức chuẩn và trở thành một phần thủ tục của hồ sơ bệnh ỏn tương lai. Những hồ sơ như võy cũng phải trỡnh bày về những nhõn tố cú hại cho sức khoẻ (như hỳt thuốc…)
Việc đỏnh giỏ cụng nghệ, điều tra lõm sàng và nghiờn cứu cỏc dịch vụ chăm súc sức khoẻ đó bị hạn chế nhiều do thiếu những thụng tin đỏng tin cậy, cú giỏ trị, chuẩn, chớnh xỏc về trạng thỏi sức khoẻ và mức độ chức năng của người bệnh. Hơn nữa, cỏc thầy thuốc, bỏc sĩ sẽ cú nhiều thuận lợi từ những cuộc kiểm tra sức khoẻ đều đặn. Theo nhiều dẫn chứng cho thấy, nếu thiếu sự kiểm tra thường xuyờn, cỏc bỏc sĩ và chuyờn gia y tế thường khụng nhận thấy những thay đổi về chức năng giữa cỏc bệnh nhõn. Trong ba mươi năm trước, nhiều nhà nghiờn cứu cỏc dịch vụ y tế đó bắt tay vào làm việc với mục đớch phỏt triển, kiểm tra và cải tiến cụng tỏc kiểm tra trạng thỏi sức khoẻ bệnh nhõn bằng những đặc tớnh trắc nghiệm tinh thần bằng õm thanh. Những tiến bộ về phương phỏp luận cú thể nõng cao khả năng ứng dụng thực tế của dữ liệu trạng thỏi sức khoẻ được chuẩn hoỏ.
Cũn một vấn đề nữa là làm thế nào dữ liệu cú thể thu được hiệu quả và làm thế nào cú thể sử dụng chỳng một cỏch kớn đỏo, ớt tốn kộm và thuận lợi đủ để phổ biến những hoạt động trờn. Nếu đơn thuần chấp nhận khuụn thức hồ sơ bệnh ỏn điện tử, cú lẽ chỳng ta khụng thể khắc phục được những khú khăn cản trở việc đưa việc kiểm tra trạng thỏi sức khoẻ vào thực hành lõm sàng thường xuyờn. Điện toỏn hoỏ cú thể làm cho việc phõn tớch trở nờn dễ dàng hơn nhưng khụng ảnh hưởng đến sự sưu tập thụng tin.
Tớnh đầy đủ của hồ sơ bệnh ỏn phần nào phụ thuộc vào thời gian nhập thụng tin mới vào hồ sơ. Tớnh đầy đủ của dữ liệu cú thể được tăng lờn bởi sự liờn kết giữa hồ sơ bệnh ỏn điện tử với cỏc đơn vị phụ thuộc (như phũng thớ nghịờm, X-quang), nú cho phộp chuyển thụng tin, kết quả từ cỏc đơn vị phụ thuộc đến cỏc hồ sơ bệnh ỏn điện tử trong bệnh viện, văn phũng khỏm bỏc sỹ cũng như cỏc cơ sở y tế khỏc ngay.
Cỏc chuyờn gia y tế cú một yờu cầu đặc biệt đối với hệ hồ sơ mà cung cấp kết quả thống nhất hơn cỏc hệ thống hiện nay. Sự miờu tả nội dung lõm sàng thống nhất trở nờn quan trọng hơn trong việc tổng hợp thụng tin từ
nhiều hồ sơ bệnh ỏn. Những từ điển dữ liệu được chuẩn hoỏ, sơ đồ mó hoỏ, và cỏc bộ dữ liệu thống nhất cho phộp sự phõn tớch bệnh và quỏ trỡnh chăm súc đầy đủ hơn và đỏng tin cậy hơn.
*Bảo mật: hồ sơ bệnh ỏn điện tử cú hai yờu cầu về bảo mật:
- Thứ nhất, sự riờng tư của bệnh nhõn và nhà cung cấp phải được bảo vệ.
- Thứ hai, dữ liệu và phần mềm phải được bảo vệ khỏi sự thõm nhập và hoặc phỏ hoại khụng cố ý.
Những điều kiện cần thiết này đũi hỏi cả phạm vi hệ thống lẫn dữ liệu. Bảo mật hệ thống liờn quan tới việc bảo vệ thụng tin trong cỏc hệ mỏy tớnh