I. Hành chớnh
1.Những kỹ năng và điểm đặc trưng của cỏc kỹ năng sinh viờn cần phải thực hành
- Kỹ năng giao tiếp: Suy tim cú thể gặp ở mọi lứa tuổi, cho nờn tuỳ từng bệnh nhõn để cú giao tiếp thớch hợp. Cần giải thớch cho gia đỡnh và những bệnh nhõn lớn tuổi hợp tỏc trong thăm khỏm và kể bệnh.
- Kỹ năng thăm khỏm: Cần khộo lộo, nhanh nhẹn, khẩn trương. Nhiều lỳc phải khỏm đi khỏm lại để đỏnh giỏ kết quả khỏm cho chớnh xỏc.
- Kỹ năng tư duy ra quyết định.
2. Thỏi độ
- Khẩn trương trong chẩn đoỏn và điều trị.
3. Cỏc bước thực hành của từng kỹ năng:
4.1 Kỹ năng khai thỏc tiền sử - bệnh sử bệnh nhõn suy tim:
- Trẻ cú tiền sử bệnh tim mạch trước đõy khụng? Nếu cú thỡ trẻ cú được theo dừi điều trị ở đõu và dựng thuốc như thế nào?
- Đợt bệnh này trẻ bị từ bao giờ và triệu chứng đầu tiờn là gỡ ? Trẻ cú khú thở khi gắng sức khụng ? Cú đỏi ớt khụng ? Đó được điều trị gỡ ? Cỏc triệu chứng kốm theo?
4.2 Kỹ năng khỏm bệnh nhõn suy tim
* Khỏm phự:
- Bệnh nhõn suy tim thường phự tớm ở hai chi dưới do ứ chệ tuần hoàn ngoại biờn. Ở trẻ nhỏ do tốc độ hệ tuần hoàn lớn nờn khi suy tim thường ớt khi cú phự.
- Thường khỏm phự ở mặt trước hai cẳng chõn, ấn nhẹ tay xem cú lừm khụng? Nếu khụng rừ thỡ sờ nhẹ lờn trờn chỗ ấn để xem cú gợn lừm khụng?
- Cần theo dừi cõn nặng của bệnh nhõn để đỏnh giỏ sự tiến triển của phự. * Khỏm gan tim:
- Đầu tiờn ta gừ xỏc định bờ trờn gan: gừ từ trờn xuống dưới theo đường vỳ phải, nỏch trước bờn phải, nỏch giữa và nỏch sau bờn phải.
- Sờ nhẹ nhàng ở vựng hạ sườn phải từ dưới lờn, khi thấy gợn ở đầu ngún tay là cú thể đó sờ thấy bờ dưới gan. Cần xem cú di động theo nhịp thở khụng?
- Gan to bao nhiờu cm dưới bờ sườn. Ấn vựng gan cú tức khụng? Gan tim cú tớnh chất đàn xếp: thu nhỏ lại sau điều trị. Cần xem cú phản hồi gan tim mạch cổ khụng?
* Đo được thể tớch nước tiểu 24 giờ: Ở bệnh nhõn suy tim, lượng nước tiểu thường giảm. * Nhận biết dấu hiệu suy tuần hoàn:
- Cần đỏnh giỏ xem bệnh nhõn suy tim cú khú thở khụng? Và mức độ khú thở. Đếm nhịp thở và nhỡn lồng ngực xem cú biểu hiện thở gắng sức khụng?
- Quan sỏt màu da và niờm mạc bệnh nhõn đặc biệt ở quanh mụi và đầu chi để đỏnh giỏ mức độ khú thở và xem bệnh nhõn cú bị tim bẩm sinh khụng? Lũng bàn tay, bàn chõn bệnh nhõn cú ấm khụng để đỏnh giỏ tưới mỏu ngoại vi.
- Đo huyết ỏp xem huyết ỏp cú tụt, kẹt khụng? - Bắt mạch xem cú nhanh nhỏ khú bắt khụng? * Khỏm tim:
- Quan sỏt tim cú tăng động khụng? Mỏm tim đập ở đõu?
- Sờ xem cú rung miu khụng? Nếu cú thỡ đú là rung miu tõm thu hay tõm chương. Khi sờ thấy rung miu thỡ nguyờn nhõn suy tim thường là do bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh van tim hậu thấp.
- Cần xỏc định xem diện tim cú to khụng? Trong suy tim, diện tim thường rộng.
- Nghe: để đỏnh giỏ nhịp tim xem cú đều khụng? tần số là bao nhiờu lần/phỳt. Ở trẻ em chủ yếu là suy tim nhịp nhanh nhưng cũng cú khi nhịp tim chậm hoặc bỡnh thường.
Nghe tim cũn xỏc định xem tiếng tim rừ hay mờ, cú tiếng ngựa phi khụng? Khi cú nhịp ngựa phi là chắc chắn cú suy tim. Nếu T1 mờ ở mỏm cú thể là bệnh cảnh suy tim trong bệnh thấp tim.
Ngược lại T2 mạnh ở đỏy là cú biểu hiện tăng ỏp động mạch phổi. Ngoài ra khi nghe tim cũn xỏc định xem cú tiếng thổi bất thường khụng? để từ đú định hướng được nguyờn nhõn gõy suy tim. * Đỏnh giỏ cỏc triệu chứng và cỏc bệnh kốm theo :
Ở những trẻ bị tim bẩm sinh,việc mắc 1 bệnh khỏc làm cho suy tim nặng lờn. Suy tim cú thể nằm trong 1 bệnh cảnh toàn thõn như nhiễm trựng huyết…
4.3 Kỹ năng tư duy ra quyết định:
4.3.1. Sau khi thăm khỏm xong, sinh viờn phải tập hợp cỏc triệu chứng thành hội chứng, đỏnh giỏ được mức độ suy tim và định hướng nguyờn nhõn suy tim. Từ đú đề xuất cỏc xột nghiệm phục vụ cho chẩn đoỏn và điều trị.
* Hiện nay thường phõn loại suy tim theo NYHA (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Độ 1: Cú bệnh tim nhưng khụng hạn chế vận động. - Độ 2: Cú giới hạn vận động nhẹ.
- Độ 3: Vận động thể lực nhẹ cũng gõy nờn mệt, khú thở.
- Độ 4: Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay cả khi nghỉ. Trong lõm sàng phõn độ suy tim cũn dựa vào cỏc triệu chứng thực thể:
+ Độ 1: Cú bệnh tim, khụng khú thở hoặc khú thở khi gắng sức nhiều. Gan khụng to. Số lượng nước tiểu bỡnh thường.
+ Độ 2: Khú thở khi gắng sức vừa. Gan to < 2 cm DBS.
Số lượng nước tiểu chưa bị ảnh hưởng nhiều. + Độ 3: Khú thở khi hoạt động nhẹ.
Gan to 2- 4 cm DBS. Số lượng nước tiểu giảm. Đỏp ứng với điều trị suy tim. + Độ 4: Khú thở liờn tục.
Gan to, chắc ớt thay đổi sau khi điều trị. Tiểu ớt.
* Cỏc xột nghiệm:
+ Chụp X-quang tim phổi: đo chỉ số tim ngực. Nếu > 55% với trẻ nhỏ hơn 2 tuổi và >50% với trẻ lớn hơn 2 tuổi là cú tim to. Trong suy tim chỉ số tim ngực thường lớn.
- Khi suy tim xung huyết thường cú hiện tượng ứ huyết phổi.
- Với những bệnh nhõn cú tim bẩm sinh thường cung động mạch phổi phồng do tăng ỏp lực động mạch phổi.
+ Điện tõm đồ: Khụng cú giỏ trị chẩn đoỏn suy tim nhưng giỳp chẩn đoỏn nguyờn nhõn, cơ chế suy tim.
- Cú rối loạn nhịp tim khụng? và là rối loạn gỡ? - Cú dày thất, dày nhĩ gỡ khụng?
+ Siờu õm tim: rất quan trọng gúp phần đỏnh giỏ chức năng tõm thu thất trỏi qua EF và D%. - Đo ỏp lực động mạch phổi.
- Xỏc định bệnh tim gỡ và tỡm nguyờn nhõn gõy suy tim. + Một số xột nghiệm khỏc:
- Điện giải đồ cần thiết phải làm vỡ bệnh nhõn suy tim do dựng lợi tiểu, ăn nhạt nờn thường cú sự thay đổi điện giải.
- Khớ mỏu: sẽ thay đổi trong trường hợp suy tim nặng: độ bóo hoà oxy mỏu động mạch giảm, toan chuyển hoỏ.
- Ngoài ra, tuỳ nguyờn nhõn gõy suy tim mà cú cỏc xột nghiệm tương ứng
4.3.2. Dựa trờn kết quả xột nghiệm sinh viờn phải đỏnh giỏ lại những nhận định lõm sàng của mỡnh và khẩn trương điều trị cho bệnh nhõn:
* Việc đầu tiờn là cải thiện chức năng co búp của tim: - Digoxin:
Cỏch 1: Tấn cụng + Với trẻ < 2 tuổi : 0,06 – 0,08 mg/kg/24h
+ Với trẻ > 2 tuổi : 0,04 – 0,06 mg/kg/24h
Lần 1 cho ẵ liều, lần 2 và lần 3: mỗi lần ẳ liều. Cỏc liều cỏch nhau 8h. Liều tiờm bằng 2/3 liều uống. Sau 12h dựng liều duy trỡ bằng 1/4 -1/5 liều tấn cụng. Chỉ nờn dựng digoxin liều tấn cụng nếu như bệnh nhõn bị suy tim cấp, khụng dựng digoxin trước đú và khụng cú rối loạn điện giải nặng.
Cỏch 2: Dựng liều cố định: + trẻ < 2 tuổi :0,015-0,020 mg/kg/24h. + trẻ > 2 tuổi :0,01-0,015 mg/kg/24h. Phải nắm được cỏc chống chỉ định dựng digoxin:
- Nhịp chậm, cú rối loạn ở tầng thất. - Cú tràn dịch màng ngoài tim. - Nghẽn đường ra cỏc thất
- Cơn nhịp nhanh kịch phỏt trờn thất cú hội chứng W.P. W
Khi dựng digoxin phải dặn theo dừi nhịp tim để phỏt hiện kịp thời những trường hợp ngộ độc digoxin.
- Dựng cỏc thuốc tăng co búp khỏc : như dopamin,dobutamin với những suy tim nhịp chậm hoặc những trường hợp suy tim nặng mà dựng digoxin ớt kết quả.
- Đặt mỏy tạo nhịp trong những trường hợp suy tim do rối loạn dẫn truyền nhất là trong hội chứng Adamstock (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Lợi tiểu: trong trường hợp nặng và cấp ta cú thể cho tiờm tĩnh mạch. Thuốc thường được chọn trong điều trị cấp cứu là Lasix. Khi dựng lợi tiểu nhúm này cần bổ sung thờm kali đường uống cho bệnh nhõn.
- Ức chế men chuyển :gión động mạch tương đương gión tĩnh mạch. Thuốc hay dựng là Lopril 25mg: 0,5-5 mg/kg/ngày chia 3-4 lần.
- Nitroglycerin: gión tĩnh mạch nhiều hơn động mạch.
- Chỳ ý khi cho thuốc gión mạch phải cho từ liều thấp và chia thành nhiều lần trong ngày để trỏnh biến chứng tụt huyết ỏp.
- Chế độ ăn ớt muối, hạn chế nước trong trường hợp suy tim nặng. Trẻ lớn cú thể ăn vụng muối cho nờn phải giải thớch cho trẻ và giỏm sỏt kỹ.
* Điều trị hỗ trợ khỏc:
+ Phải đảm bảo khụng khớ cho bệnh nhõn suy tim: thụng thoỏng đường thở, nằm đầu cao, cho thở oxy và hụ hấp hỗ trợ tuỳ trường hợp cụ thể.
+ Chế độ ăn giàu calo đủ chất dinh dưỡng, dễ tiờu và chia thành nhiều bữa trong ngày. + Giải thớch để bệnh nhõn và gia đỡnh yờn tõm điều trị trỏnh gắng sức như kớch thớch quấy khúc đặc biệt là trẻ nhỏ.
* Điều trị nguyờn nhõn: Phải tỡm được nguyờn nhõn gõy suy tim để điều trị theo nguyờn nhõn: + Điều trị nội khoa với những trường hợp suy tim do viờm nội tõm mạc nhiễm khuẩn, thiếu vitamin B1, cường giỏp, thiếu mỏu, nhiễm trựng huyết, thấp tim, viờm cơ tim do virus..
+ Với những trường hợp tim bẩm sinh, bệnh van tim hậu thấp thỡ sau khi điều trị suy tim ổn định, cần phải siờu õm để đỏnh giỏ lại chức năng thất trỏi và ỏp lực động mạch phổi để quyết định phẫu thuật.
4.4 Kỹ năng tư vấn cho bệnh nhõn và gia đỡnh bệnh nhõn suy tim
- Phải giải thớch bệnh cụ thể để gia đỡnh yờn tõm và hợp tỏc điều trị.
- Hướng dẫn kỹ chế độ ăn uống cho bệnh nhõn trong đợt điều trị và cả sau khi ra viện.
- Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi tuyệt đối khi đang suy tim nặng, hoặc vận động nhẹ khi cũn suy tim nhẹ. Hạn chế cỏc hoạt động thể lực sau này.
- Tuỳ theo nguyờn nhõn suy tim, giải thớch để gia đỡnh chuẩn bị về tinh thần, kinh tế trong trường hợp cần thiết phải phẫu thuật sau khi điều trị suy tim tạm ổn.
- Hướng dẫn gia đỡnh phỏt hiện kịp thời những biến chứng dựng thuốc trợ tim, tuõn thủ điều trị và khỏm lại theo hẹn.
5. Cỏc kỹ năng thực hành sinh viờn cần đạt khi học bài suy tim là:
- Kỹ năng khai thỏc tiền sử, bệnh sử bệnh nhõn suy tim. - Kỹ năng khỏm bệnh nhõn suy tim:
+ Khỏm phự
+ Khỏm gan to + Khỏm nước tiểu
+ Nhận biết cỏc dấu hiệu suy tuần hoàn.
- Kỹ năng tư duy ra quyết định: phõn tớch được kết quả xột nghiệm, tỡm nguyờn nhõn suy tim. Điều trị đỳng bệnh nhõn suy tim.
- Kỹ năng tư vấn giỏo dục sức khoẻ bệnh nhõn và gia đỡnh bệnh nhõn suy tim.
6. Yờu cầu về mức độ đạt được của cỏc kỹ năng là mức 2.