2.3.1 .Các quy định pháp lý về BHYTcho ngƣời nghèo ở Việt Nam
2.3.2. Tổ chức thực hiện BHYTcho ngƣời nghèo ở Việt Nam
Hơn 20 năm qua, hệ thống BHYT đã có nhiều thay đổi về tổ chức sao cho phù hợp với điều kiện cụ thể của từng thời kì. Ngày 24/1/2002, sau khi Thủ tƣớng Chính phủ có Quyết định chuyển giao BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam, ngày 6/12/2002, Chính phủ có Nghị định số 100/2002/NĐ-CP quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam. Trong đó, nội dung chủ yếu là hai hệ thống BHXH, BHYT đƣợc hoà nhập và đƣợc tổ chức lại trong một tổ chức chung, thống nhất. BHXH Việt Nam là cơ quan chịu trách nhiệm thi hành chính sách BHYT. BHXH Việt Nam là cơ quan trực thuộc Chính phủ với biên chế trên 10.000 cán bộ, viên chức, đƣợc tổ chức thành 3 cấp: cơ quan trung ƣơng, cơ quan cấp tỉnh và cấp quận huyện. Quỹ BHYT hợp nhất với các quỹ BHXH khác thành một quỹ đơn nhất, đƣợc quản lý tập trung tuyệt đối. Toàn bộ cơ chế phân cấp phân quyền trƣớc đó trong hệ thống BHYT đƣợc thay thế bởi cơ chế quản lý tập trung theo quy định tại Nghị định số 100/2002/NĐ-CP quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH VN, Quyết định 02/2003/QĐ-TTg của Thủ tƣớng ban hành Quy chế quản lý tài chính đối với
BHXH VN và Thông tƣ số 49/2003/TT-BTC của BTC hƣớng dẫn thực hiện Quy chế quản lý tài chính.
Hoạt động thu chi quỹ KCB BHYT đƣợc lồng ghép trong các hoạt động thu chi quỹ hƣu trí, quỹ trợ cấp ốm đau, nghỉ thai sản. từ trung ƣơng tới địa phƣơng, hệ thống tổ chức hiện hành của BHXH Việt Nam không tổ chức riêng bộ máy chuyên trách về nghiệp vụ BHYT. Ở cơ quan trung ƣơng, chính sách BHYT đƣợc quản lý thực hiện cùng các chính sách hƣu trí và BHXH ngắn hạn tại 10 ban chuyên môn (bao gồm: 1. Ban Chế độ, chính sách BHXH; 2. Ban Kế hoạch – Tài chính; 3. Ban Thu BHXH; 4. Ban chi BHXH; 5. Ban BHXH tự nguyện; 6. Ban tuyên truyền BHXH; 7. Ban Giám định y tế; 8. Ban Hợp tác quốc tế; 8. Ban Tổ chức cán bộ; 10. Ban Kiểm tra)
Ở cấp tỉnh và cấp huyện, công tác BHYT cũng đƣợc thực hiện lồng ghép với cá công tác thu chi quỹ hƣu trí và quỹ BHXH ngắn hạn.
Hoạt động giám sát kiểm tra thực hiện các chính sách BHXH, trong đó có chính sách BHYT đƣợc giao cho Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam. Hội đồng có các thành viên đại diện lãnh đạo của Bộ Tài chinh, Bộ Lao động – Thƣơng binh và Xã hội, Bộ Y tế, Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam và Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.
Cụ thể, trách nhiệm tổ chức thực hiện BHYT cho ngƣời nghèo đƣợc quy định nhƣ sau:
Ban quản lý Quỹ KCB người nghèo tỉnh
Tổ chức triển khai, điều hành Quỹ; kiểm tra, giám sát cơ sở; tổng hợp thanh quyết toán theo định kỳ; bổ sung điều chỉnh các phƣơng pháp quản lý, điều hành cho phù hợp, xử lý các vấn đề phát sinh trong quá trình điều hành Quỹ; Báo cáo định kỳ và đột xuất theo yêu cầu của UBND tỉnh và các bộ, ngành liên quan.
Chủ trì, phối hợp với Sở Tài chính, Sở Lao động - Thƣơng binh và Xã hội và các đơn vị có liên quan hƣớng dẫn, tổ chức triển khai thực hiện Quyết định này.
Chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh tổ chức thực hiện công tác khám, chữa bệnh BHYT và thanh toán tiền hỗ trợ cho các đối tƣợng nghèo theo quy định; kiểm tra, giám sát cơ sở y tế trong công tác khám, chữa bệnh cho ngƣời nghèo. Hƣớng dẫn cụ thể về điều kiện chuyển tuyến đối với các bệnh viện đa khoa các huyện, Trung tâm Y tế thành phố.
Phối hợp với Sở Lao động - Thƣơng binh và Xã hội hƣớng dẫn điều tra, lập danh sách đối tƣợng đƣợc mua BHYT ngƣời nghèo.
Phối hợp với các ngành trong việc hƣớng dẫn, tổ chức thực hiện và kiểm tra, giám sát việc thực hiện chính sách KCB NGƢỜI NGHÈO trên địa bàn tỉnh.
Sở Tài chính
Bố trí nguồn kinh phí Quỹ KCB NGƢỜI NGHÈO hàng năm; tổ chức thẩm định dự toán và thực hiện cấp phát kinh phí KCB NGƢỜI NGHÈO hàng năm theo quy định.
Căn cứ vào báo cáo quyết toán kinh phí KCB NGƢỜI NGHÈO do cơ quan quản lý quỹ KCB NGƢỜI NGHÈO lập, Sở Tài chính thẩm định báo cáo quyết toán năm của Quỹ KCB NGƢỜI NGHÈO trình UBND tỉnh phê duyệt và báo cáo các cơ quan liên quan.
Phối hợp với các sở, ngành và đơn vị có liên quan hƣớng dẫn về trình tự thủ tục cho các đối tƣợng nghèo, dân tộc thiểu số.
Phối hợp với các cơ quan liên quan hƣớng dẫn, kiểm tra định kỳ tình hình thu và sử dụng kinh phí, quyết toán kinh phí theo quy định của Luật NSNN và các văn bản hƣớng dẫn
Sở Lao động - Thương binh và Xã hội
Phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính hƣớng dẫn, tổ chức triển khai thực hiện Quyết định này.
Tổ chức điều tra, tổng hợp, lập danh sách đối tƣợng đƣợc mua BHYT ngƣời nghèo hàng năm; trình UBND tỉnh phê duyệt.
Phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh chỉ đạo BHXH các huyện, thành phố tổ chức bàn giao thẻ BHYT cho phòng Lao động - Thƣơng binh và Xã hội các huyện, thành phố để bàn giao cho UBND các xã, phƣờng, thị trấn.
Theo dõi, rà soát, kiểm tra sự biến động của các đối tƣợng hƣởng chính sách KCB NGƢỜI NGHÈO trên địa bàn tỉnh để có sự điều chỉnh kịp thời.
Phối hợp với các ngành trong việc hƣớng dẫn, tổ chức thực hiện và kiểm tra, giám sát việc thực hiện chính sách KCB NGƢỜI NGHÈO trên địa bàn tỉnh.
Bảo hiểm Xã hội tỉnh
Rà soát, đối chiếu danh sách các đối tƣợng đƣợc hƣởng các loại hình BHYT trên địa bàn tỉnh để tránh chồng chéo, trùng lặp đối tƣợng. Chỉ đạo BHXH các huyện, thành phố thực hiện in ấn thẻ BHYT ngƣời nghèo theo danh sách đã đƣợc UBND huyện, thành phố phê duyệt sau khi rà soát; bàn giao thẻ BHYT cho Phòng Lao động - Thƣơng binh và Xã hội để bàn giao cho UBND các xã, phƣờng, thị trấn cấp phát tới các đối tƣợng đƣợc hƣởng.
Tổ chức ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với các cơ sở khám, chữa bệnh đảm bảo quyền lợi cho ngƣời nghèo; tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho các đối tƣợng có thẻ BHYT ngƣời nghèo với các cơ sở y tế theo quy định.
Hàng quý, tổng hợp chi phí KCB NGƢỜI NGHÈO ở từng tuyến, báo cáo Ban quản lý Quỹ KCB NGƢỜI NGHÈO tỉnh.
Phối hợp Sở Lao động - Thƣơng binh và Xã hội rà soát, kiểm tra về sự biến động đối tƣợng hƣởng chính sách KCB NGƢỜI NGHÈO.
Phối hợp với các ngành trong việc hƣớng dẫn, tổ chức thực hiện và kiểm tra, giám sát việc thực hiện khám, chữa bệnh BHYT ngƣời nghèo trên địa bàn tỉnh.
Hàng năm, chỉ đạo tổ chức thực hiện điều tra, lập danh sách đối tƣợng đƣợc hƣởng chính sách KCB NGƢỜI NGHÈO trên địa bàn huyện, thành phố; lập danh sách điều chỉnh khi có sự biến động về đối tƣợng hƣởng chính sách KCB NGƢỜI NGHÈO trên địa bàn gửi Sở Lao động - Thƣơng binh và Xã hội tổng hợp.
Chỉ đạo việc cấp phát thẻ BHYT ngƣời nghèo đến đúng đối tƣợng đƣợc hƣởng trên địa bàn.
Chỉ đạo Phòng Y tế hƣớng dẫn các TYT xã, phƣờng, thị trấn thực hiện tốt công tác khám, chữa bệnh cho ngƣời nghèo.
Nhƣ vậy, mô hình tổ chức quản lý thực hiện chính sách BHYT hiện tại có những ƣu điểm nhƣ tổ chức bộ máy đƣợc gọn, nhẹ và tinh giảm; khắc phục đƣợc sự chồng chép, trùng lặp, chia cắt về chức năng, nhiệm vụ. Cơ sở vật chất và chi phí quản lý bộ máy bảo đảm đƣợc yếu tố tiết kiệm, hiệu quả. Quỹ BHYT tập trung, thống nhất, có sự chia sẻ chung trên phạm vi cả nƣớc, đáp ứng đƣợc nguyên tắc chia sẻ nguy cơ bội chi quỹ BHYT, thuận lợi trong khai thác và giảm thủ tục đối với các đối tƣợng vừa đóng BHXH vừa đóng BHYT.
Tuy nhiên nó cũng tồn tại những nhƣợc điểm nhƣ sau:
- Chính sách BHYT đƣợc tổ chức thực hiện bởi một tổ chức không chuyên trách riêng về nghiệp vụ BHYT, mang tính đặc thù của chuyên ngành tài chính y tế. Hoạt động BHYT đƣợc triển khai lồng ghép trong một tổ chức đa năng, thực hiện công tác nghiệp vụ của nhiều quỹ có đặc điểm chuyên môn khác biệt. Tổ chức hiện hữu vừa thực hiện công tác BHYT vừa thu chi quỹ hƣu trí và các quỹ bảo hiểm xã hội ngắn hạn khác.
- Mô hình quản lý tập trung quỹ BHYT mâu thuẫn với xu hƣớng phân cấp, phân quyền ngày càng mạnh hơn trong quản lý tài chính y tế. Các nguồn tài chính chủ yếu cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ hiện nay (nhƣ NSNN, viện phí) đang đƣợc quản lý phân cấp theo pháp luật hiện hành
- Mô hình hiện nay khó khuyến khích vai trò chủ động tích cực của các cơ quan cấp tỉnh và huyện trong việc mở rộng đối tƣợng BHYT, tăng cƣờng hiệu quả hoạt động của quỹ BHYT; Vai trò của chính quyền cấp tỉnh, thành phố trong quá trình thực hiện, triển khai chính sách BHYT khó đƣợc thể hiện rõ
- Cơ cấu của Hội đông quản lý BHXH Việt Nam – cơ quan chịu trách nhiệm chỉ đạo, giám sát thực thi chính sách BHYT chƣa đại diện đầy đủ cho các bên tham gia vì chƣa phù hộ với cơ cấu của ngƣời tham gia BHYT (Hội động có thành viên là đại diện Tổng liên đoàn Lao động Việt Nam, đại diện cho ngƣời làm công ăn lƣơng, nhƣng đa số ngƣời tham gia BHYT còn lại chƣa có ngƣời đại diện trong Hội đồng quản lý);
- Thiếu sự đồng bộ trong quản lý Nhà nƣớc đối với các nguồn tài chính y tế: Nguồn tài chính y tế chủ yếu cho khu vực y tế công và y tế tƣ (NSNN, bảo hiểm y tế và viện phí) đƣợc quản lý bởi những cơ quan khác nhau, theo các cơ chế kh ác nhau.