2.3.1 .Các quy định pháp lý về BHYTcho ngƣời nghèo ở Việt Nam
2.3.3.Kết quả thực hiện BHYTcho ngƣời nghèo ở Việt Nam
2.3.3.1. Tình hình cấp phát thẻ BHYT cho người nghèo ở Việt Nam
Ở nƣớc ta, cho đến giữa những năm 1980, ngành y tế Việt Nam đƣợc Nhà nƣớc bảo hộ hoàn toàn. Tuy nhiên, cho đến năm 1989, do điều kiện kinh tế khó khăn, nguồn kinh phí hoạt động của các cơ sở KCB rơi vào tình trạng thiếu hụt, cơ sở hạ tầng cho y tế xuống cấp trầm trọng, Nhà nƣớc đã thực hiện ngừng bao cấp toàn phần, tiến hành nhiều giải pháp để tài chính cho nền y tế nƣớc nhà. Bên cạnh việc sử dụng nguồn thu từ NSNN hay nguồn viện trợ nƣớc ngoài hạn chế (khoảng 0,5USD/ngƣời/năm) để phân bổ cho ngành y tế, nguồn tài trợ cho các dịch vụ này lại chủ yếu chi trực tiếp từ túi hộ gia đình (chiếm 49,3% viện phí và khoảng 70% tiền thuốc – một tỷ lệ cao so với khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới WHO). Điều này đã thực sự gây khó khăn cho một bộ phận không nhỏ những ngƣời nghèo trong
việc KCB và tiếp cận với dịch vụ y tế của Nhà nƣớc.Vì vậy, phƣơng thức tài chính y tế thứ ba đã ra đời – mô hình BHYT, góp phần nâng cao tính công bằng trong KCB giữa các tầng lớp dân cƣ trong xã hội. Với việc bổ sung ngƣời nghèo nằm trong nhóm đối tƣợng tham gia BHYT bắt buộc, trong đó, toàn bộ ngƣời nghèo theo chuẩn nghèo hiện hành của nhà nƣớc đều đƣợc Nhà nƣớc cấp ngân sách để mua thẻ BHYT, theo quy định của Nghị định 63/2005/NĐ – CP, số ngƣời nghèo tham gia BHYT đã tăng lên đáng kể trong giai đoạn 2006 - 2010:
Bảng 2.3: Tình hình tham gia BHYT giai đoạn 2006-2010
(Đơn vị: nghìn người) Năm Dân số bình quân Số ngƣời có thẻ BHYT Tổng số % so với dân số Bắt buộc Ngƣời nghèo Tự nguyện 2006 82.427 36.866 44,73 10.568 15.178 11.120 2007 83.416 36.545 43,81 11.667 15.499 9.379 2008 84.417 39.749 47,09 13.529 15.530 10.690 2009 86.025 50.069 58,20 19.609 15.113 15.347 2010 86.866 50.771 58,45 33.343 13.511 3.917
Nguồn: - Số liệu năm 2006 theo Báo cáo 15 năm tình hình thực hiện chính sách BHYT (1992 – 2007) của Bộ Y tế.
- Số liệu từ năm 2007 - 2009 theo Báo cáo quyết toán hằng năm của BHXH Việt Nam.
- Số liệu năm 2010 theo Công văn số 32/BHXH-CSYT ngày 06/01/2011 của BHXH Việt Nam về việc Báo cáo tình hình triển khai thực hiện Luật BHYT năm 2010.
Có thể thấy rằng, số ngƣời nghèo có thẻ BHYT ổn đinh qua các năm thƣờng trwn 15 triệu ngƣời, năm 2010 do kết quẩ của chƣơng trình xóa đói giảm nghèo của Nhà nƣớc, số ngƣời nghèo trên cả nƣớc giảm do đó số thẻ BHYT phát cho ngƣời nghèo cũng thấp hơn các năm trƣớc.
Ngày 14/11/2008, Quốc hội khóa XII (kỳ họp thứ tƣ) đã thông qua Luật BHYT, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2009. Qua ba năm triển khai thực hiện Luật BHYT, công tác khám bệnh, chữa bệnh đối với ngƣời dân tộc thiểu số (DTTS) đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT - XH khó khăn, đặc biệt khó khăn, ngƣời thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo đã đạt đƣợc những kết quả đáng ghi nhận. Theo quy định của Luật, ngƣời nghèo là đối tƣợng bắt buộc tham gia BHYT và đƣợc NSNN hỗ trợ 100% tiền mua thẻ BHYT. Nhờ vậy, tỉ lệ bao phủ BHYT trên cả nƣớc có xu hƣớng tăng lên nhanh chóng. Tính đến 31/12/2011, tổng số ngƣời tham gia BHYT là 55,9 triệu, tƣơng đƣơng với 63,7% dân số
Bảng 2.4: Tình hình tham gia BHYT theo nhóm đối tƣợng năm 2011 (chi tiết Phụ lục 1) (Đơn vị: Người) Chỉ số Đối tƣợng Đích Có BHYT Tỷ lệ % có BHYT Chƣa có BHYT Tỷ lệ % chƣa có BHYT Do NSNN đóng 29.579.063 27.152.414 91,80 2.426.649 8,20 Cán bộ xã hƣởng trợ cấp từ NSNN 41.431 38.809 93,67 2.622 6,33 Ngƣời có công với
cách mạng 1.851.245 1.851.245 100 0 0
Đại biểu quốc hội,
HĐND 124.294 109.033 87,72 15.261 12,28
Bảo trợ xã hội 916.916 695.442 75,85 221.474 24,15
Người nghèo, dân
tộc thiểu số 14.374.981 14.116.231 98,20 258.750 1,80
Thân nhân Quân đội,
Công an, Cơ yếu 1.633.240 1.633.240 100 0 0
Trẻ em dƣới 6 tuổi 10.209.304 8.300.143 81,30 1.909.161 18,70
(Nguồn: Báo cáo số 1833/BHXH-CSYT ngày 16/5/2012 của BHXH Việt Nam)
Có thể thấy rằng, tỉ lệ ngƣời nghèo có thẻ BHYT tƣơng đối cao (98,2%), chỉ còn 1,8% số còn lại chƣa có thẻ vì nhiều nguyên nhân khác nhau liên quan đến cách thức tổ chức thực hiện và cơ chế phối hợp của các cơ quan liên quan trong thực hiện BHYT đối với đối tƣợng thuộc trách nhiệm quản lý. Và hiện nay, theo thống kê của BHXH Việt Nam, tính đến ngày 30-9-2012, cả nƣớc có 57.082 triệu ngƣời tham gia BHYT tƣơng đƣơng 65% dân số, tăng hơn 4 triệu ngƣời so với cùng kỳ năm 2011. Trong khi khu vực vùng Trung du và miền núi phía Bắc có tỉ lệ bao phủ BHYT tƣơng đối cao, đạt tới 77% dân số, trong đó các tỉnh miền núi phía Bắc nhƣ: Sơn La, Lai Châu, Hà Giang, Bắc Kạn, Cao Bằng... có tỷ lệ bao phủ BHYT hơn 90% dân số với các nhóm đối tƣợng có tỷ lệ tham gia BHYT cao với gần 100% là nhóm làm công ăn lƣơng, quỹ BHXH đóng toàn bộ kinh phí mua BHYT nhƣ ngƣời nghèo, trẻ em dƣới 6 tuổi... thì tỉ lệ này ở vùng Đồng bằng Sông Cửu Long lại rất thấp, chỉ chƣa đến 50% dân số, bao gồm các tỉnh nhƣ Tây Ninh, Bình Phƣớc, Cà Mau, Bạc Liêu, Đồng Tháp... Nguyên nhân chủ yếu là do dân số ở các tỉnh này phần lớn là nông dân, ngƣ dân - những ngƣời không muốn hoặc không tiếp cận đƣợc để mua thẻ BHYT trong khi dân số ở các tỉnh miền núi chủ yếu lại là những hộ nghèo, dân tộc thiểu số đƣợc NSNN hỗ trợ 100% tiền mua thẻ BHYT.
Cùng với việc tăng giá thuốc, viện phí làm tăng chi phí KCB từ đó gây mất cân đối quỹ KCB cho ngƣời nghèo do phải chi trả viện phí và tiền thuốc quá nhiều mà quỹ lại có hạn do đó nhà nƣớc cũng điều chỉnh mệnh giá bình quân 1 thẻ cũng có xu hƣớng tăng qua các năm tƣơng ứng để khắc phục tình trạng trạng trên:
Bảng 2.5: Mệnh giá bình quân 1 thẻ BHYT cho ngƣời nghèo Năm 2006 1/1/2007 – 8/2008 9/2008 – 12/2010 1/1/2011 – 30/4/2011 1/5/2011 – 30/4/2012 1/5/2012 - nay Mệnh giá (VNĐ) 60.000 80.000 194.000 350.000 450.000 567.000
Tại các địa phƣơng, số ngƣời nghèo tham gia BHYT cũng có nhiều chuyển biến.
Tại Hà Nội, theo báo cáo kết quả KCB tại thành phố, số thẻ BHYT đƣợc cấp
phát cho ngƣời nghèo có sự thay đổi rõ rệt trong giai đoạn 2005 – 2010 :
Nếu nhƣ năm 2009, số thẻ đƣợc cấp phát ngƣời nghèo là 355.463 thẻ thì sang đến năm 2010, theo số liệu của Phòng thu BHYT – BHXH Thành phố, số lƣợng này đã tăng tới 31,9%, ƣớc đạt 468.868 thẻ.
Tại Bình Thuận: Theo thống kê của BHXH tỉnh Bình Thuận, năm 2011 BHXH tỉnh đã cấp đƣợc 105.032 thẻ BHYT cho ngƣời nghèo, tổng số lƣợt KCB trong năm là 304.276 lƣợt với tổng số tiền chi phí KCB hơn 30,4 tỷ đồng. Nhƣ vậy, ngƣời nghèo trên địa bàn tỉnh đều có thẻ BHYT và đƣợc hƣởng các dịch vụ y tế công bằng nhƣ các đối tƣợng khác tham gia mua thẻ BHYT.
Tại Thái Bình: Toàn tỉnh có 46.388 hộ nghèo, tỷ lệ 8,12%; hộ cận nghèo
23.223 hộ, tỷ lệ 4,07%). Trong 3 tháng đầu năm 2012, toàn tỉnh có 97.033 ngƣời nghèo đƣợc cấp Thẻ BHYT và 48.571 ngƣời cận nghèo đƣợc cấp thẻ BHYT.
Tại tỉnh Thừa Thiên Huế: Năm 2011, tỉnh Thừa Thiên Huế đã thực hiện
140.680 lƣợt KCB bảo hiểm y tế ngoại trú và nội trú cho ngƣời nghèo, tần suất 1,38; chi phí bình quân cho một lần KCB là 296.373 đồng với tổng kinh phí gần 41.7 tỷ đồng. Trong đó, KCB ngoại trú 129.374 lƣợt, tần suất 1,59 với kinh phí hơn 6,9 tỷ đồng và KCB nội trú 11.306 lƣợt, tần suất 0,14 với kinh phí hơn 34,7 tỷ đồng.
Tổng số nguồn quỹ kinh phí KCB cho ngƣời nghèo tại tỉnh Thừa Thiên Huế trong năm 2011 là 43.634.918.929 đồng; trong đó 43.029.951.300 đồng chi phí mua thẻ bảo hiểm y tế, 50.000.000 đồng chi phí quản lý điều hành, còn lại 554.967.629 đồng kết dƣ đƣợc chuyển sang năm 2012.
Năm 2012, số lƣợng thẻ BHYT ngƣời nghèo toàn tỉnh đƣợc cấp là 85.961 thẻ, tỷ lệ cấp thẻ toàn tỉnh là 99,93%. Việc cấp thẻ BHYT năm 2012 có điểm nổi bật là các huyện đã tách đƣợc số ngƣời nghèo đã đƣợc hƣởng BHYT từ các nguồn khác nhƣ: ngƣời có công, thân nhân sỹ quan quân đội, công an, đối tƣợng ngƣời nghèo nhƣng đang đƣợc hƣởng Bảo trợ xã hội theo quy định 67 của Chính phủ là số đối tƣợng đã đƣợc hƣởng các chính sách KCB BHYT khác (cán bộ, viên chức, giáo viên, hƣu trí...), vì vậy đã tránh trùng lặp thẻ, tiết kiệm đƣợc ngân sách Quỹ.
Tại Vĩnh Phúc: Trong năm 2012, toàn tỉnh đã cấp 94.203 thẻ BHYT cho ngƣời
ngƣời dân xã 135, kinh phí mua thẻ là 41.560 triệu đồng. Với sự quan tâm chỉ đạo của UBND tỉnh, Sở Y tế, Bảo hiểm Xã hội, thủ tục KCB thuận lợi nên ngƣời nghèo đƣợc tiếp cận chính sách KCB ngay từ đầu năm. Dịch vụ KCB bảo hiểm y tế đƣợc đƣa về cơ sở nên ngƣời nghèo nói chung, ngƣời dân vùng dân tộc thiểu số nói riêng dễ dàng hơn khi thực hiện quyền lợi về chăm sóc sức khoẻ. Giờ đây, ngƣời nghèo trên các địa phƣơng đã đƣợc tiếp cận với các dịch vụ xã hội cơ bản, tỷ lệ ngƣời nghèo đến KCB ở các TYT xã, phƣờng ngày một tăng
Tại Nghệ An: Năm 2010, toàn tỉnh có 550.481 đối tƣợng thuộc hộ nghèo,
9.278 đối tƣợng thuộc hộ gia đình cận nghèo tham gia BHYT. Theo số liệu thống kê 9 tháng đầu năm 2011, toàn tỉnh có 682.263 đối tƣợng thuộc hộ nghèo tham gia BHYT, tăng 131.782 đối tƣợng so với năm 2010 và 112.111 đối tƣợng thuộc hộ gia đình cận nghèo tham gia BHYT, tăng 102.833 đối tƣợng so với năm 2010.
2.3.3.2. Tình hình sử dụng thẻ BHYT trong KCB của người nghèo ở Việt Nam
Với tấm thẻ BHYT, ngƣời nghèo đƣợc theo dõi, quản lý và đảm bảo quyền lợi khám, chữa bệnh, đặc biệt đối với trƣờng hợp phải chuyển tuyến điều trị, giúp ngƣời nghèo yên tâm hơn khi khám, chữa bệnh do không phải lo lắng về kinh phí vì đã có Cơ quan BHXH chi trả chi phí KCB. Tuy nhiên, một thực tế hiện nay có thể thấy rõ rằng tình trạng số lƣợng ngƣời nghèo đƣợc cấp phát thẻ BHYT miễn phí ngày càng tăng nhƣng số ngƣời sử dụng thẻ để CSSK cho bản thân vẫn ở mức rất khiêm tốn. Ngay ở Hà Nội, tỷ lệ ngƣời nghèo sử dụng thẻ BHYT trong KCB cũng đạt mức rất thấp.
Bảng 2.6. Tỷ lệ ngƣời nghèo sử dụng thẻ BHYT tại Hà Nội giai đoạn 2006 - 2010 Năm Tổng số thẻ cấp phát (thẻ) Tổng số ngƣời KCB (ngƣời) Tỷ lệ sử dụng thẻ (%) 2006 115.630 12.380 10,7
2007 107.936 12.335 11,4
2008 348.493 26.860 7,7
2009 355.463 110.549 31,1
2010 468.868 94.711 20,2
(Nguồn: Phòng giám định chi – BHYT Hà Nội)
Qua bảng trên ta thấy rằng, tại một thành phố lớn nhƣ Hà Nội, nơi mà có cơ sở vật chất, chất lƣợng KCB thuộc loại tốt nhất cả nƣớc nhƣng chỉ có khoảng 20% số ngƣời nghèo có thẻ BHYT sử dụng để chi trả chi phí KCB. PGS.TS Lƣơng Ngọc Khuê, Cục trƣởng Cục Quản lý KCB (Bộ Y tế) cho biết hiện nay tỷ lệ sử dụng dịch vụ y tế ở nhóm ngƣời nghèo thấp hơn nhóm ngƣời giàu từ 2,5 đến 4,5 lần. Một con số rất khiêm tốn với những lợi ích mà thẻ BHYT mang lại. Phân tích nguyên nhân của tình trạng này, trong một bài phỏng vấn, Bộ trƣởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cho biết: “Chờ lâu, thủ tục rƣờm rà, bệnh viện quá tải... là những nguyên nhân khiến ngƣời dân “ngại” BHYT. Khác với ngƣời bệnh tự đóng viện phí, ngƣời bệnh có thẻ BHYT khi KCB phải có thêm các thủ tục hành chính liên quan đến xác nhận đối tƣợng vào KCB, xác nhận đƣợc sử dụng dịch vụ y tế để làm căn cứ thanh toán BHYT và các thủ tục của các bên liên quan trong việc tổng hợp, thanh toán chi phí KCB BHYT. Ngƣời bệnh nghèo có thẻ BHYT khi đến KCB ở tuyến trên phải làm các thủ tục hành chính liên quan đến BHYT nhƣ: Xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh; giấy giới thiệu chuyển viện, hồ sơ chuyển viện hoặc giấy hẹn khám lại theo yêu cầu điều trị của cơ sở KCB tuyến trƣớc gửi ngƣời bệnh đi, phô tô giấy chuyển viện, nộp thẻ và nhận lại thẻ BHYT, để thanh toán chi phí KCB BHYT phải có xác nhận của cơ sở cung cấp dịch vụ, xác nhận của cơ quan BHYT, xác nhận của ngƣời bệnh trên các Phiếu thanh toán, chứng từ khác (Phiếu yêu cầu xét nghiệm, Xquang, dịch vụ kỹ thuật khác…). Một số bệnh mãn tính mà tuyến huyện, tỉnh không điều trị đƣợc (Luput ban đỏ, Tâm thần phân liệt, Alzheimer….) cần điều trị tại bệnh viện tuyến trung ƣơng nhƣng hằng tháng đi KCB ngƣời bệnh vẫn phải
về nơi đăng ký KCB ban đầu để lấy giấy giới thiệu. Do thực tế, ngƣời có thẻ BHYT chỉ đƣợc khám và điều trị đúng thuốc, đúng tuyến theo quy định, không đƣợc khám ngoài giờ và những ngày lễ Tết, ngày nghỉ… cộng với phƣơng thức thanh toán mất thời gian đã hạn chế số lƣợng ngƣời nghèo sử dụng thẻ BHYT.
Hơn nữa, lại có sự phân biệt đối xử giữa nộp tiền viện phí và BHYT(kẽ hở trong chính sách hiện hành) tạo ra sự ƣu tiên cho ngƣời trực tiếp nộp viện phí, gây ra sự bất bình đẳng trong KCB. Thái độ của các nhân viên y tế đối với những ngƣời sử dụng thẻ BHYT cũng là một lý do khiến ngƣời dân sử dụng dịch vụ ngoài bảo hiểm. Một ngƣời dân nghèo có thẻ BHYT đi khám bệnh tại một bệnh viện cho biết: “Nếu sử dụng dịch vụ bảo hiểm của bệnh viện, chúng tôi không chỉ phải đợi lâu mà thái độ của nhân viên bệnh viện cũng không tốt. Họ có xu hƣớng lờ chúng tôi đi, bắt chúng tôi chờ đợi và đôi khi họ không lịch sự lắm. Nếu chúng tôi sử dụng dịch vụ cơ bản, không qua bảo hiểm hoặc đến các phòng khám tƣ nhân thì hoàn toàn khác.Nếu sử dụng thẻ BHYT, chúng tôi chỉ có thể nhận đƣợc dịch vụ kém hoặc đƣợc cấp các loại thuốc rẻ tiền”. Một thực tế phổ biến hiện nay tại các bệnh viện công lập là tồn tại hai hình ảnh, hai thế giới đối lập nhau hoàn toàn giữa một bên là bệnh nhân giàu có đƣợc phục vụ một kiểu, còn bệnh nhân nghèo đƣợc phục vụ kiểu khác. Điều đáng nói là nhiều bệnh viện đã lấy những nguồn lực công (bác sỹ, điều dƣỡng, máy móc, nhà cửa, …) để phục vụ dịch vụ tƣ nhằm tăng thu, gây ảnh hƣởng đến sự công bằng trong quá trình tiếp cận dịch vụ y tế của bệnh nhân nghèo mặc dù họ có thẻ BHYT. Đơn cử nhƣ ở tại bệnh viện Việt Đức – Hà Nội, ngƣời bệnh có khi phải chờ đợi cả tháng mới đƣợc mổ. Nhƣng với dịch vụ “mổ nhanh” nếu đóng thêm 2 triệu bệnh nhân chỉ còn phải đợi 10 ngày, đấy là chƣa kể các chi phí phát sinh trong thời gian chờ đợi thì đối với những bệnh nhân nghèo mặc dù có thẻ BHYT cũng khó có thể chi trả hết chi phí trong quá trình chữa bệnh, dẫn đến nhiều bệnh nhân nghèo bỏ về nhà, không mổ nữa. Đó là chƣa kể đến việc nếu phải nằm điều trị nội trú, mỗi bệnh nhân nghèo có nguy cơ phải chung giƣờng với 2 hoặc 3,
thậm chí 4 bệnh nhân khác do tình trạng quá tải gây nên. Mặc dù việc mở các khu vực dịch vụ tại các bệnh viện là thực hiện chủ trƣơng xã hội hóa y tế của Đảng, Nhà nƣớc, góp phần cải thiện đáng kể nguồn thu của các bệnh viện, làm giảm áp lực ngân sách, đồng thời đáp ứng đƣợc một phần nhu cầu của những ngƣời bệnh có khả năng chi trả tuy nhiên việc thực hiện tại cá bệnh viện vẫn chƣa minh bạch, rõ ràng bởi vẫn sử dụng những nguồn lực của khu vực y tế công để hoạt động, gây hệ