2.3. TÌNH HÌNH THỰC HIỆN BHYT CHO NGƢỜI NGHÈO Ở VIỆT NAM HIỆN NAY HIỆN NAY
2.3.1.Các quy định pháp lý về BHYT cho ngƣời nghèo ở Việt Nam
Ngay từ khi giành đƣợc độc lập, năm 1945, chủ tịch Hồ Chí Minh đã xác định nghèo đói là một thứ “giặc”, cũng giống nhƣ giặc ngoại xâm, giặc dốt. Vì vậy, Ngƣời đã đặt ra mục tiêu phấn đấu để nhân dân lao động thoát nạn bần cùng, làm cho mọi ngƣời có công ăn, việc làm, có ấm no hạnh phúc. Trong đó, xóa đói giảm nghèo là một chính sách xã hội cơ bản đƣợc nhà nƣớc Việt Nam đặc biệt quan tâm và là một bộ phận quan trọng trong chiến lƣợc phát triển quốc gia.
Trong thời gian qua, nhờ thực hiện các cơ chế, chính sách có hiệu quả, công cuộc xóa đói giảm nghèo của Việt Nam đã đạt đƣợc nhiều thành tựu đáng kể. Bình quân thời kỳ 2006-2010, tăng trƣởng kinh tế đạt 7,01%/năm, năm 2011 trong khi
tình hình kinh tế thế giới rơi vào tình trạng khó khăn thì tăng trƣởng kinh tế vẫn đạt 5,89% và năm 2012 đạt 5,03%. Nhờ tăng trƣởng kinh tế ổn định, công cuộc xóa đói giảm nghèo đã đạt đƣợc nhiều kết quả to lớn. Sau 5 năm từ năm 2006 – 2011, tỷ lệ hộ nghèo theo chuẩn quốc gia đã giảm từ 22% năm 2005 xuống còn 12,6% năm 2011.
Đặc biệt, Đảng và Nhà nƣớc luôn quan tâm đến sự nghiệp CSSK nhân dân, coi đó là một trong những nội dung quan trọng của chiến lƣợc phát triển con ngƣời. Ra đời từ năm 1992, chính sách BHYT tuy còn nhiều thiếu sót nhƣng cũng đã có những quan tâm nhất định đến đối tƣợng ngƣời nghèo với việc miễn giảm một phần viện phí và miễn nộp một phần viện phí với đối tƣợng thuộc diện quá nghèo, một số địa phƣơng có triển khai việc cấp thẻ BHYT tự nguyện cho ngƣời thuộc đối tƣợng bảo trợ xã hội (ngƣời tàn tật, cô đơn không nơi nƣơng tựa). Tuy nhiên, những ƣu đãi đó không làm giảm bớt khó khăn trong việc CSSK của đối tƣợng nghèo, số đối tƣợng vẫn còn hạn chế, tình hình sử dụng thẻ BHYT không ổn định do chƣa có quy định, nhà nƣớc vẫn chƣa có nguồn kinh phí để mua thẻ BHYT cho ngƣời nghèo.
Nghị quyết hội nghị ban chấp hành trung ƣơng Đảng lần IV (Khóa VII) ngày 14/3/1993 đã xác định rõ những quan điểm cơ bản và mục tiêu CSSK nhân dân đã khẳng định quan điểm “Sức khoẻ là vốn quý nhất của mỗi con ngƣời và của toàn xã hội, là nhân tố quan trọng trong sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổ quốc. Vì vậy chúng ta phấn đấu để mọi ngƣời đều đƣợc quan tâm chăm sóc sức khoẻ.”, đồng thời đƣa ra mục tiêu trọng tâm cần đƣợc tất cả các bộ, ngành, địa phƣơng quan tâm đó là “thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ, quan tâm những ngƣời có công với nƣớc, những ngƣời nghèo, đồng bào các dân tộc thiểu số”.
Tiếp đó đến các Nghị định số 95/CP ban hành ngày 27/8/1994, Nghị định số 33/CP và Thông tƣ liên bộ số 14/TTLB cũng xác định một số đối tƣợng đƣợc miễn giảm viện phí nhƣ: trẻ em dƣới 6 tuổi, ngƣời bị bệnh tâm thần phân liệt, động kinh,
bệnh phong, bệnh lao phổi có BK dƣơng tính, ngƣời bệnh ở các xã đƣợc Uỷ ban dân tộc và miền núi công nhận là vùng cao, đồng bào đi khai hoang, xây dựng vùng kinh tế mới trong thời gian 3 năm kể từ khi đến; ngƣời tàn tật, trẻ mồ coi, ngƣời già yếu không nơi nƣơng tựa và ngƣời bệnh thuộc diện quá nghèo đƣợc Phòng Lao động - Thƣơng binh và Xã hội của quận, huyện cấp giấy chứng nhận. Giấy chứng nhận có giá trị trong 2 năm kể từ ngày cấp.Chính sách miễn viện phí theo Nghị định đã quy định “ngƣời bệnh thuộc diện quá nghèo” đƣợc miễn nộp một phần viện phí. Về nguyên tắc thì theo quy định này, ngƣời quá nghèo hoàn toàn không phải lo lắng về chi phí KCB khi ốm đau, tuy nhiên do việc xác định ngƣời nghèo, cấp giấy chứng nhận chƣa kịp thời; nguồn tài chính để miễn phí không có và chƣa rõ ràng; chính quyền xã chƣa thực sự có trách nhiệm trong việc cấp giấy dẫn đến trƣờng hợp ngƣời có thu nhập cao thì đƣợc miễn giảm còn ngƣời thực sự nghèo thì không đƣợc miễn giảm. Tất cả những nguyên nhân trên làm cho chính sách miễn giảm viện phí cho ngƣời nghèo chƣa hiệu quả và chƣa đạt đƣợc mục tiêu nhƣ mong muốn.
Nghị quyết số 37/CP ngày 20/6/1996 của chính phủ về định hƣớng chiến lƣợc công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân trong thời gian 1996 – 2000 và chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam đã nhấn mạnh “Chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ là trách nhiệm của mỗi ngƣời dân, mỗi gia đình, của các cấp chính quyền, các đoàn thể nhân dân và các tổ chức xã hội.”. Nghị quyết đƣa ra 5 quan điểm trong đó quan điểm thứ 2 chỉ rõ mối quan tâm của Đảng và Nhà nƣớc về thực hiện công bằng trong CSSK, tập trung chủ yếu vào các chính sách miễn giảm viện phí đối với ngƣời có công, ngƣời nghèo và ngƣời dân sống ở vùng khó khăn.
Đặc biệt,Quyết định số 133/1998/QĐ-TTg của thủ tƣớng chính phủ ngày 29/7/1998 đã phê duyệt chƣơng trình mục tiêu quốc gia xóa đói giảm nghèo trong giai đoạn 1998-2000 trong đó có đề cập đến dự án hỗ trợ y tế cho ngƣời nghèo thông qua mua thẻ BHYT.
Ngày 29/1/1999, Liên Bộ Y Tế - Bộ Tài chính – Bộ Lao động - Thƣơng binh xã hội đã ban hành Thông tƣ liên tịch số 05/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC hƣớng dẫn thực hiện khám, chữa bệnh đƣợc miễn nộp một phần viện phí đối với ngƣời thuộc diện quá nghèo theo quy định tại Nghị định 95/CP của Chính phủ theo hình thức cấp thẻ bhyt cho ngƣời nghèoTheo quy định, tất cả các hộ đói và khoảng 30% số hộ nghèo nhất trong tổng sô hộ nghèo ở địa phƣơng đƣợc cấp thẻ BHYT với mệnh giá thẻ là 30.000 đồng/thẻ. Kinh phí mua thẻ đƣợc trích từ nguồn chi đảm bảo xã hội, từ quỹ xoá đói giảm nghèo, ngân sách địa phƣơng, các nguồn hỗ trợ từ các doanh nghiệp các tổ chức từ thiện trong và ngoài nƣớc.Bệnh nhân là ngƣời nghèo sẽ đƣợc KCB tại các cơ sở y tế Nhà nƣớc từ tuyến huyện tới Trung ƣơng. Nguồn kinh phí chủ yếu là từ nguồn ngân sách địa phƣơng do đó việc triển khai thực hiện mua thẻ BHYT cho ngƣời nghèo không đồng đều giữa các tỉnh, thành phố. Địa phƣơng nào có điều kiện KT - XH phát triển thì nguồn ngân sách cho công tác cấp thẻ BHYT cho ngƣời nghèo đạt hiệu quả, ngƣợc lại với những vùng khó khăn, ngân sách phải chi nhiều cho việc phát triển kinh tế, đảm bảo an sinh xã hội thì chỉ một số ít đối tƣợng nghèo mới đƣợc cấp thẻ BHYT. Thực tế cho thấy, sau 4 năm triển khai, số ngƣời nghèo đƣợc cấp thẻ BHYT rất thấp, chỉ có một số tỉnh thực hiện đƣợc việc mua thẻ BHYT cho ngƣời nghèo. Có hai loại thẻ BHYT miễn phí đƣợc cấp cho ngƣời nghèo là thẻ BHYT A7 và BHYT T8.
Thẻ BHYT A7 đƣợc mua từ nguồn kinh phí do NSNN cấp với mệnh giá 30.000 đồng/ngƣời/năm. Ngƣời có thẻ BHYT A7 đƣợc hƣởng đầy đủ quyền lợi KCB theo Điều lệ BHYT quy định, không thực hiện cùng chi trả 20% chi phí KCB. Thẻ BHYT T8 là thẻ KCB miễn phí theo hình thức thực thanh, thực chi, cơ quan BHYT phát hành thẻ hộ, chi phí do sở Tài chính Vật giá địa phƣơng thanh toán với cơ sở KCB căn cứ vào thống kê, báo cáo của cơ quan BHYT cho nên không xác định mức giá. Những ngƣời có thẻ NHYT T8 không phải là đối tƣợng tham gia BHYT theo quy định của Điều lệ BHYT.
Kết quả thực hiện BHYT cho ngƣời nghèo tại 61 tỉnh, thành phố cho thấy vào năm 2002 có 41/61 địa phƣơng phát hành thẻ BHYT ngƣời nghèo cho trên 1,6 triệu ngƣời nghèo với mệnh giá là 22.000 đồng, tần suất KCB của đối tƣợng BHYT ngƣời nghèo là 0,054% đối với nội trú và 0,736% đối với ngoại trú, cao hơn tần suất KCB của đối tƣợng BHYT tự nguyện nhƣng thấp hơn tần suất KCB của đối tƣợng BHYT bắt buộc. Chính sách cấp thẻ BHYT cho ngƣời quá nghèo giai đoạn trƣớc 2002 ra đời nhằm làm giảm gánh nặng chi phí KCB của ngƣời nghèo cho Ngành Y tế và cho những bệnh viện ở khu vực có nhiều ngƣời nghèo, đáp ứng đƣợc một phần nguyện vọng, nhu cầu bức xúc của ngƣời nghèo nhƣng việc triển khai thực hiện còn rất chậm do khó khăn về kinh phí và tổ chức thực hiện dù Thông tƣ liên tịch đƣợc ban hành từ năm 1999.
Để cụ thể hóa quan điểm tại nghị quyết đại hội đảng khóa IX và chiến lƣợc chăm sóc và bảo vệ sực khỏe năm 2001 – 2010 của nhà nƣớc, ngày 15/10/2002, Thủ tƣớng Chính phủ đã ban hành Quyết định 139/2002/QĐ-TTg về KCB cho ngƣời nghèo. Theo quyết định này, quỹ khám, chữa bệnh cho ngƣời nghèo đƣợc thành lập tại các tỉnh, với định mức 70.000 đồng/ ngƣời/ năm.Đối tƣợng của quỹ bao gồm ngƣời nghèo theo chuẩn của Bộ Lao động-Thƣơng binh và Xã hội, dân các xã đặc biệt khó khăn, dân tộc thiểu số Tây Nguyên, và dân tộc thiểu số tại 6 tỉnh miền núi phía Bắc. Quỹ đƣợc dùng để mua BHYT hoặc chi trả theo thực thanh thực chi cho ngƣời nghèo trong điều trị, KCB. Quỹ cũng có thể đƣợc dùng để hỗ trợ cho các trƣờng hợp khó khăn đột xuất nhƣng không là đối tƣợng của quỹ. Việc quyết định đối tƣợng, mức hỗ trợ và trình tự xét duyệt do Uỷ ban Nhân dân tỉnh quyết định dựa trên khả năng tài chính của quỹ. Điểm đáng lƣu ý của quyết định này là việc NSNN chi đảm bảo tối thiểu 75% tổng giá trị của quỹ thông qua cấp sổ KCB cho ngƣời nghèo hoặc cấp thẻ BHYT cho ngƣời nghèo thông qua hình thức mệnh giá 50.000 đồng/ngƣời/năm, phần còn lại của quỹ đƣợc huy động từ các tổ chức, doanh nghiệp, cá nhân trong và ngoài nƣớc. Đây chính là nguồn kinh phí ổn
định, lâu dài cho ngƣời nghèo chủ yếu do NSNN đảm bảo. Thực hiện cấp thẻ BHYT cho ngƣời nghèo, theo Thông tƣ liên tịch số 05/TTLT-BLĐTBXH-BYT- BTC ngày 20/01/1999, đến năm 2001, chỉ có khoảng 1 triệu ngƣời trên 4 triệu ngƣời thuộc đối tƣợng ngƣời nghèo đƣợc cấp thẻ, thì đến năm 2003, theo báo cáo chính thức của Chính phủ, đã có trên 11 triệu đối tƣợng đƣợc hƣởng lợi từ Quỹ KCB cho ngƣời nghèo (Quỹ 139), chiếm 84% tổng số ngƣời trong diện mục tiêu. Một phần ba trong số này đã đƣợc nhận BHYT và hai phần ba nằm trong diện đƣợc thanh toán các khoản chi phí chăm sóc y tế. BHXH Việt nam đã tích cực và chủ động phối hợp với các ban, ngành có liên quan thực hiện xét và cấp thẻ BHYT cho đối tƣợng nghèo nên năm 2003 đã có gần 3.3 triệu ngƣời nghèo đƣợc cấp thẻ BHYT. Năm 2004, số ngƣời đƣợc cấp thẻ BHYT ngƣời nghèo tăng nhanh lên trên 3,64 triều ngƣời, gấp hai lần năm 2002, tần suất KCB tăng lên 0,06% đối với nội trú và 1,17% với ngoại trú. Chính sách mới này là bƣớc đột phá trong công tác CSSK cho ngƣời nghèo, thể hiện sự quyết tâm của chính phủ đối với việc thực hiện thành công chƣơng trình xóa đói giảm nghèo, thể hiện sự quyết tâm của chính phủ với việc thực hiện thành công chƣơng trình xóa đói giảm nghèo. Nó không chỉ đảm bảo quyền lợi của ngƣời nghèo đƣợc tốt hơn mà các địa phƣơng còn đƣợc khuyến khích hỗ trợ những trƣờng hợp khó khăn đột xuất khi mắc bệnh nặng, chi phí cao nhằm giảm tác động gây nghèo đói do bệnh tật, ốm đau. Ngoài ra, còn tạo đƣợc sự phân cấp trong việc quản lý quỹ KCB cho ngƣời nghèo, trong việc xác định hộ nghèo, ngƣời nghèo ở địa phƣơng cũng nhƣ mức hỗ trợ cần thiết giúp cho việc sử dụng quỹ có hiệu quả và phù hợp với tình hình thực tế của các địa phƣơng hơn. Tuy nhiên, khi triển khai thực hiện Chƣơng trình đã có một số ý kiến lo ngại về khả năng cấp đủ kinh phí cho Chƣơng trình của những tỉnh nghèo, sự thoả đáng về lợi ích và mức thu hồi vốn thấp đối với các cơ sở cung ứng dịch vụ. Do 25% tổng ngân sách cho Chƣơng trình đƣợc lấy từ các nguồn khác ngoài ngân sách Trung ƣơng, trong đó có ngân sách các tỉnh, nên gánh nặng tài chính này còn lớn hơn đối với
các tỉnh nghèo có tỷ lệ cao dân số trong diện đƣợc hƣởng lợi từ Chƣơng trình. Mức phí sử dụng hiện hành ở các cơ sở y tế công lập không đủ trang trải cho toàn bộ phí dịch vụ và chính quyền tỉnh phải cấp kinh phí cho các dịch vụ bổ sung. Ngoài ra, mức thanh toán thấp đã làm cho ngƣời nghèo và cận nghèo càng khó khăn trong việc tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc y tế có chất lƣợng mà không phải trả thêm những khoản tiền không chính thức, kết quả là Tuy nhiên, sau 4 năm triển khai thực hiện Quyết định 139/2002/QĐ-TTg về KCB cho ngƣời nghèo vẫn còn tới 1/5 đối tƣợng không đƣợc bao phủ hoặc cấp sai đối tƣợng.
Trƣớc tình hình trên, ngày 16 tháng 5 năm 2005, Chính phủ ban hành Nghị định số 63/2005/N-CP thay thế Nghị định 58 ban hành kèm theo điều lệ BHYT mới.Theo đó ngƣời nghèo đƣợc quy định là đối tƣợng tham gia bắt buộc với mức đóng BHYT là 50.000đ/ngƣời/năm tức là chỉ thực hiện thông qua một hình thức duy nhất đó là BHYT.Nguồn kinh phí này do NSNN cấp. Theo quy định của Nghị định thì toàn bộ số ngƣời nghèo trong cả nƣớc sẽ đƣợc cấp thẻ BHYT để đƣợc hƣởng quyền lợi KCB theo chế độ BHYT, thuận lợi hơn trong việc thực hiện, khi đi KCB đƣợc bhyt thanh toán nhƣng mức tối đa không quá 20 triệu đồng. Quyền lợi BHYT của ngƣời nghèo cũng đƣợc mở rộng hơn trƣớc đây rất nhiều: ngƣời nghèo đi KCB đƣợc thanh toán chi phí KCB theo giá viện phí, bao gồm cả các chi phí sử dụng dịch vụ kĩ thuật cao, vật tƣ y tế đắt tiền và chi phí vận chuyển theo quy định của bộ y tế.Từ khi thực hiện NĐ này, số ngƣời nghèo tham gia bhyt ngày càng tăng. Năm 2005, số ngƣời nghèo tham gia BHYT chỉ có 4,6 triệu ngƣời (trong đó có 6 tháng cuối năm thực hiện NĐ 63), sang năm 2006, số ngƣời nghèo tham gia BHYT đã tăng lên 14,97 triệu ngƣời, tăng 3,2 lần so với năm 2005. Tính đến 31- 12-2006, hầu hết các địa phƣơng đều thực hiện BHYT cho ngƣời nghèo, chỉ còn 3 địa phƣơng chƣa thực hiện (Hòa Bình, Quảng Trị, Phú Yên). Đối tƣợng ngƣời nghèo trở thành đối tƣợng có số ngƣời tham gia BHYT lớn nhất. Tuy nhiên, chuẩn nghèo mới, áp dụng cho giai đoạn 2006-2010 làm cho số lƣợng ngƣời nghèo năm
2006 tăng lên khoảng 20% thay vì 7% trong năm 2005, đối tƣợng thuộc diện thụ hƣởng tăng lên 20 triệu ngƣời, tạo ra một thách thức lớn cho công tác quản lý quỹ BHYT
Nghị quyết số 18/2008/NQ-QH12 của Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 3: “quan tâm dành ngân sách cho CSSK ngƣời có công, ngƣời nghèo, nông dân, đồng bào dân tộc thiểu số, nhân dân ở các vùng kinh tế - -xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn”
Ngày 14/11/2008 luật BHYT đƣợc ban hành.Phạm vi quyền lợi cơ bản về KCB BHYT đƣợc quy định trong Luật BHYT bao gồm: khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; khám bệnh để sàng lọc, chuẩn đoán sớm một số bệnh; vận chuyển ngƣời bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tƣợng trong một số trƣờng hợp quy định, tiền thuốc theo danh mục thuốc, hóa chấ, vật tƣ, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi đƣợc hƣởng của ngƣời tham gia BHYT. Đặc biệt, ngƣời thuộc hộ gia đình nghèo; ngƣời dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều KT - XH khó khăn đƣợc cấp thẻ BHYT miễn phí.