- Trường hợp khám, chữa bệnh không ựúng cơ sở ựăng ký KCB ban ựầu, không theo tuyến chuyên môn, kỷ thuật, khám, chữa bệnh tạ
2.3.2. Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ
Từ khi có chắnh sách BHYT ựến nay, phương thức thanh toán chi phắ KCB hầu như không thay ựổi, ựó là phương thức thanh toán theo phắ dịch vụ y tế mà cơ sở KCB cung cấp cho người bệnh có thẻ BHYT. Cũng ựã có thời gian áp dụng một vài phương thức thanh toán thử nghiệm khác, như khoán ngày giường cho một ựợt ựiều trị nội trú theo tuyến chuyên môn kỹ thuật, khoán trần ựợt ựiều trị nội trú cho cac khoa, phòng ựiều trị theo xếp hạng bệnh viện..., nhưng không kiềm chế ựược gia tăng chi phắ KCB, lạm dụng và lãng phắ trong KCB cho người có thẻ BHYT, do vậy chỉ ựược thời gian ngắn là bãi bỏ.
"Thanh toán theo giá dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phắ của các dịch vụ y tế mà người bệnh Bảo hiểm y tế sử dụng. Chi phắ về thuốc, vật tư tiêu hao y tế, dịch truyền ựược thanh toán theo giá mua vào của cơ sở
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 25
khám chữa bệnh; chi phắ về máu, chế phẩm máu ựược thanh toán theo giá quy ựịnh. Chi phắ các dịch vụ y tế khác dựa trên Bảng giá viện phắ áp dụng tại cơ sở khám chữa bệnh do cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy ựịnh về thu viện phắ[6]
Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ có những ưu, nhược ựiểm sau:
Ưu ựiểm
- Dễ thực hiện, có lợi cho cả ba bên tham gia BHYT
- Người Bệnh BHYT ựược nhận các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất và vật tư y tế cao nhất theo danh mục do Bộ y tế quy ựịnh.
- Quyền lợi của người khám chữa bệnh ựược ựảm bảo về mặt chi phắ KCB cho từng bệnh nhân. Tức là không có một mốc xác ựịnh mức bình quân chi phắ ựối với cả nội trú và ngoại trú. Có thể có người bệnh sử dụng rất nhiều dịch vụ kỹ thuật, thuốc... ựể ựáp ứng yêu cầu ựiều trị khỏi bệnh
- Cơ sở KCB cũng thuận tiện cung cấp các loại dịch vụ, thuốc, hóa chất và vật tư y tế cho người bệnh BHYT; cơ quan BHXH cũng chỉ phải thống kê, áp giá các loại dịch vụ, thuốc, hóa chất và vật tư y tế theo giá quy ựịnh mà cơ sở KCB cung cấp cho người bệnh BHYT ựể làm số liệu thanh quyết toán với cơ sở KCB
- Các cơ sở KCB không phải thanh toán chi phắ ựa tuyến ngoại tỉnh nên việc chuyển tuyến lên Trung ương không bị giới hạn.
Nhược ựiểm
- để vận hành có hiệu quả phương thức thanh toán này ựòi hỏi bộ máy quản lý và thực hiện nghiệp vụ khá cồng kềnh, luôn tạo ra nhu cầu về hành chắnh và phải tăng số lượng giám ựịnh viên trong bối cảnh cán bộ có nghiệp vụ y tế của ngành BHXH có hạn.
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 26
nhiều lý do trong ựó có nguyên nhân quan trọng là không chủ ựộng ựược với số kinh phắ phải chi (mặc dù nguồn quỹ ựã ựược cơ quan BHXH thông báo hàng quý) do lệ thuộc vào tình hình KCB luôn biến ựộng của người có thẻ BHYT, khả năng thanh toán chi phắ vượt trần, số kinh phắ phải chi cho thanh toán ựa tuyến và khả năng dự báo trượt giá dịch vụ y tế trong tình hình hiện nay cũng chưa ựáp ứng ựược với nhu cầu của công tác quản lý.
- Phương thức này rất dễ gây ra vấn ựề lạm dụng quỹ BHYT vì nếu có kết dư quỹ thì cơ sở KCB cũng không ựược sử dụng số kinh phắ tiết kiệm ựược ựể tái ựầu tư trang thiết bị; vô tình ựã khuyến khắch các cơ sở KCB cố tình chỉ ựịnh làm nhiều dịch vụ y tế cho bệnh nhân BHYT, sẽ thu ựược nhiều kinh phắ về cho cơ sở. Và ựương nhiên là gia tăng lãng phắ, lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phắa cơ sở KCB, từ người tham gia BHYT dẫn ựến bội chi quỹ BHYT và dẫn ựến vỡ quỹ BHYT.
- Việc tắnh quỹ tại mỗi cơ sở KCB cũng chỉ nhằm xác ựịnh mức trần của cơ sở ựó còn vấn ựề quyết toán chi phắ KCB giữa cơ quan BHXH với các cơ sở vẫn theo xu hướng thực thanh thực chị Chắnh vì vậy việc chỉ ựịnh sử dụng càng nhiều dịch vụ y tế thì càng có lợi cho cơ sở KCB.
2.3.2.1. Phương thức Thanh toán theo giá dịch vụ ựược áp dụng trong các trường hợp sau:
- Cơ sở y tế chưa áp dụng phương thức thanh toán theo ựịnh suất;
- Người bệnh có thẻ BHYT không ựăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban ựầu tại cơ sở y tế ựó;
- Một số bệnh, nhóm bệnh hay các dịch vụ không tắnh vào quỹ ựịnh suất của cơ sở y tế áp dụng phương thức thanh toán theo ựịnh suất
2.3.2.2 Cơ sở thanh toán:
chi phắ các dịch vụ kỹ thuật y tế ựược tắnh theo bảng giá dịch vụ kỹ thuật của cơ sở y tế ựược cơ quan có thẩm quyền phê duyệt theo quy ựịnh của
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 27
pháp luật về thu viện phắ; chi phắ về thuốc, hóa chất, vật tư y tế ựược tắnh theo giá mua vào của cơ sở y tế; chi phắ về máu, chế phẩm máu ựược thanh toán theo giá quy ựịnh của Bộ Y tế.
2.3.2.3 Xác ựịnh quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở y tế ựăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban ựầu :
đối với cơ sở y tế thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú ựược sử dụng 90% quỹ khám bệnh, chữa bệnh tắnh trên tổng số thẻ ựăng ký tại cơ sở y tế ựể:
+ Chi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế;
+ Chi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khác ựối với trường hợp người bệnh ựược chuyển tuyến, cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu riêng và chi phắ vận chuyển nếu có.
+ 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại ựể ựiều chỉnh, bổ sung khi chi phắ KCB vượt quá tổng quỹ KCB ựược sử dụng.
đối với cơ sở y tế chỉ thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú ựược sử dụng 45% quỹ khám bệnh, chữa bệnh tắnh trên tổng số thẻ ựăng ký tại cơ sở ựể:
+ Chi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở y tế;
+ Chi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo yêu cầu riêng tại các cơ sở y tế khác.
+ 5% quỹ khám bệnh, chữa bệnh ựể ựiều chỉnh, bổ sung cho cơ sở khi chi phắ KCB vượt quá tổng quỹ KCB ựược sử dụng. 50% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại, Bảo hiểm xã hội dùng ựể thanh toán chi phắ khám bệnh, chữa bệnh nội trú.
Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thanh toán chi phắ khám bệnh, chữa bệnh của người có thẻ BHYT tại các cơ sở y tế khác và trừ vào nguồn kinh phắ ựược sử dụng của cơ sở y tế nơi người có thẻ BHYT ựăng ký khám bệnh,
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 28
chữa bệnh ban ựầụ
Trường hợp chi phắ khám bệnh, chữa bệnh vượt quá tổng quỹ khám bệnh, chữa bệnh ựược sử dụng thì Bảo hiểm xã hội ựiều chỉnh như sau:
- điều chỉnh, bổ sung từ 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại ựối với cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú;
- điều chỉnh, bổ sung từ 5% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại ựối với cơ sở chỉ thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú.
- Trường hợp ựã ựiều chỉnh, bổ sung mà vẫn thiếu, Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm xem xét, ựánh giá ựể thanh toán bổ sung trong phạm vi quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại ựịa phương. Nếu quỹ của ựịa phương không ựủ ựể ựiều tiết thì báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, giải quyết.
Từ năm 2010, tổng mức thanh toán cho cơ sở y tế (từ tuyến tỉnh trở lên) ựối với trường hợp chuyển tuyến ựiều trị không vượt quá chi phắ bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi ựược hưởng cho một ựợt ựiều trị nội trú và một lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp ựược chuyển ựến năm trước nhân với số lượt khám bệnh, chữa bệnh trong năm và ựược ựiều chỉnh theo hệ số biến ựộng chi phắ khám bệnh, chữa bệnh hàng năm là 1,10. Trường hợp chi phắ khám bệnh, chữa bệnh có biến ựộng lớn do thay ựổi chắnh sách viện phắ, cơ cấu bệnh tật, áp dụng các dịch vụ kỹ thuật mới hoặc thay ựổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm báo cáo liên Bộ ựể xem xét, ựiều chỉnh hệ số cho phù hợp.