- Trường hợp khám, chữa bệnh không ựúng cơ sở ựăng ký KCB ban ựầu, không theo tuyến chuyên môn, kỷ thuật, khám, chữa bệnh tạ
2.5.2. Bài học kinh nghiệm về thanh toán BHYT ở Việt Nam
2.5.2.1. Một số văn bản chủ yếu liên quan ựến thanh toán BHYT
1. Thông tư liên bộ 14/TTLB năm 1995 hướng dẫn thu một phần viện phắ do Bộ Tài Chắnh Ờ Bộ Y tế - Bộ Lao ựộng, thương binh và xã hội Ờ Ban vật giá chắnh phủ ban hành.
2. Nghị ựịnh số 63/2005/Nđ-CP ngày 16/5/2005 của Chắnh phủ ban hành điều lệ BHYT.
3. Quyết ựịnh số 139/2002/Qđ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chắnh phủ về khám, chữa bệnh cho người nghèo và Quyết ựịnh số 289/Qđ- TTg ngày 18/03/2008 của Thủ tướng Chắnh phủ về ban hành một số chắnh sách hỗ trợ ựồng bào dân tộc thiểu số, hộ thuộc diện chắnh sách, hộ nghèo, hộ cận nghèo và ngư dân.
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 32
4. Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT/BYT-BTC ngày 27/7/2005 và Thông tư liên tịch số 16/2006/TTLT/BYT-BTC ngày 6/12/2006 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chắnh hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc.
5. Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT/BYT-BTC ngày 30/03/2007 và Thông tư liên tịch số 14/2007/TTLT/BYT-BTC ngày 10/12/2007 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chắnh hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện.
6. Nghị ựịnh số 43/ 2006 Nđ-CP ngày 25/04/2006 của Chắnh phủ Quy ựịnh quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chắnh ựối với ựơn vị sự nghiệp công lập.
7. Thông tư liên tịch số 02/2008/TTLT/BYT-BNV ngày 24/01/2008 của liên Bộ Y tế - Bộ Nội vụ hướng dẫn thực hiện một số ựiều của Nghị ựịnh số 43/ 2006 Nđ-CP ngày 25/04/2006 của Chắnh phủ Quy ựịnh quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chắnh ựối với ựơn vị sự nghiệp công lập trong lĩnh vực y tế.
8. Phương án Ộtự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy và biên chế theo Nghị ựịnh số 43/2006/Nđ-CPỢ số 224/TC/HN ban hành kèm theo Quyết ựịnh số 4677/Qđ-BYT ngày 26 tháng 11 năm 2008 của Bộ Trưởng Bộ Y tế
9. Công văn số 5052/BHXH- GđYT, ngày 28 tháng 12 năm 2005 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc tổ chức thực hiện phương thức thanh toán chi phắ khám chữa bệnh theo ựịnh suất.
10. Công văn liên ngành số 129/LN-SYT-BHXH ngày 01 tháng 03 năm 2006 và Công văn liên ngành số 01/LN-SYT-BHXH, ngày 15 tháng 02 năm 2008 của Bảo hiểm xã hội và Sở Y tế về việc: Tổ chức khám chữa bệnh BHYT;
11. Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 của Quốc hội khoá 12 nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam.
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 33
12. Nghị ựịnh số 62/2009/Nđ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chắnh phủ quy ựinh chi tiết và hướng dẫn thi hành một số ựiều của Luật bảo hiểm y tế.
13. Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của liên Bộ Y tế - Tài chắnh hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế.
14. Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14 tháng 8 năm 2009 của Bộ Y tế hướng dẫn ựăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban ựầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế.
15. Công văn số 777/BHXH-GđYT, ngày 09 tháng 3 năm 2007 của Tổng Giám ựốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam V/v Thắ ựiểm thanh toán chi phắ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo ựịnh suất.
2.5.2.2. Kinh nghiệm thanh toán BHYT tại BHXH ở một số ựịa phương
Phương thức thanh toán theo ựịnh suất ựã ựược thắ ựiểm thực hiện tại Việt Nam từ những năm ựầu của thập kỷ trước
Từ năm 2010, phương thức thanh toán theo ựịnh suất ựã ựược Luật BHYT quy ựịnh là một trong 03 phương thức thanh toán chi phắ khám, chữa bệnh giữa cơ quan BHXH với cơ sở BHYT. Theo ựó, lộ trình thực hiện áp dụng phương thức thanh toán ựịnh suất là năm 2015 ựạt 100% cơ sở khám, chữa bệnh ựăng ký ban ựầu phải áp dụng phương thức thanh toán theo ựịnh suất. Sau 02 năm triển khai thực hiện theo quy ựịnh của Luật BHYT, việc thanh toán chi phắ khám, chữa bệnh BHYT theo ựịnh suất ựã thu ựược kết quả bước ựầu khá quan trọng; cơ bản ựảm bảo lộ trình ựề ra, góp phần nâng cao trách nhiệm quản lý, sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT của các cơ sở khám chữa bệnh. Năm 2010, cả nước có 48 ựịa phương ựã triển khai thực hiện phương thức thanh toán theo ựịnh suất; trong ựó có một số nơi triển khai tại 100% cơ sở khám chữa bệnh ban ựầu, như: Hải Phòng, Hải Dương và Hà Nam. Năm 2011, cả nước có 59/63 tỉnh, thành phố ựã triển khai thực hiện thanh toán theo phương thức nàỵ Tổng số cơ sở khám chữa bệnh theo ựịnh
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 34
suất là 786/1951 (ựạt 40,2%), trong ựó có 175 cơ sở nhận ựịnh suất ngoại trú và 611 cơ sở nhận ựịnh suất nội, ngoại trú. Theo ựó, cả nước có 17 tỉnh, thành phố có tất cả cơ sở khám, chữa bệnh ban ựầu cân ựối ựược quỹ ; 40 tỉnh vừa có cơ sở khám, chữa bệnh cân ựối và có bội chi quỹẦ
Có rất nhiều quan ựiểm khác nhau về việc thực hiện phương thức khoán ựịnh suất. Tại Hải Phòng, Phó Thọ và thành phố Hồ Chắ Minh sau khi triển khai thắ ựiểm phương thức khoán ựịnh suất, ông Hoàng Kiến Thiết trưởng ban Giám ựịnh Y tế cho biết: Mức khoán dựa trên chi phắ khám chữa bệnh trung bình cho một bệnh nhân BHYT trong năm trước nhân với số thẻ ựăng ký khám chữa bệnh ban ựầu tại cơ sở ựiều trị trong năm hiện tạị Số tiền này là cố ựịnh, nếu chi hết, bệnh viện sẽ không ựược cấp thêm. Theo ông Thiết, ưu ựiểm của phương thức này là bệnh viện ựược chủ ựộng sử dụng phần kinh phắ bảo hiểm y tế. Còn nhược ựiểm là nguồn kinh phắ ựược cấp là một con số "cứng", buộc bệnh viện phải tắnh toán chi tiêu sao cho gói gọn trong chừng ấy tiền. Nếu có quá nhiều bệnh nhân ựến khám thì bác sĩ buộc phải hạn chế quyền lợi của người bệnh.
Theo quan ựiểm của các cơ sở KCB thành phố Hồ Chắ Minh: Phương thức này sẽ làm người dân mất thiện cảm với việc khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế. Vì bội chi không ựược bù lỗ như trước nên ựể an toàn với số tiền ựược khoán, các bệnh viện buộc phải "cắt, xén, hạn chế" chỉ ựịnh ựiều trị, không nên khoán mà nên có một cơ quan ựiều tiết quỹ ựể kịp thời quyết toán ựiều chỉnh kinh phắ các ựơn vị. Nếu thực hiện khoán, các khoản bội chi hợp lý phải ựược thanh toán lạị Có như thế, ựơn vị y tế mới yên tâm thực hiện công tác chuyên môn của mình.
đối với BHXH tỉnh Bình định thì lại trái ngược với các ý kiến trên Khám ựịnh suất BHYT - Không còn âm quỹ! Sau gần 1 năm triển khai thắ ựiểm khoán ựịnh suất BHYT cho 9 bệnh viện, thống kê sơ bộ của cơ quan
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 35
BHXH tỉnh Bình định cho thấy, tình trạng âm quỹ ựã giảm ựến mức tối thiểu, thậm chắ nhiều ựơn vị ựã có kết dư; Theo báo cáo sơ bộ của cơ quan BHXH, chi phắ KCB BHYT trong 9 tháng thực hiện khoán ựịnh suất cho thấy: trong 9 bệnh viện, chỉ có 3 bệnh viện vượt quỹ, nhiều nhất là Bệnh viện ựa khoa tỉnh: hơn 3,5 tỉ ựồng, Bệnh viện ựa khoa TP Quy Nhơn: 1,5 tỉ ựồng và Bệnh viện ựa khoa khu vực Phú Phong: 3,5 triệu ựồng. Các bệnh viện còn lại ựã kết dư quỹ từ vài trăm triệu ựến 5 tỉ ựồng. Tắnh tổng số dư của 9 cơ sở khoán ựịnh suất là 8,4 tỉ ựồng (trong ựó chi phắ ngoài ựịnh suất là 1,4 tỉ ựồng), ựạt tỉ lệ 93%. Như vậy, sau nhiều năm Bình định ựược liệt vào danh sách tỉnh, thành bội chi quỹ lớn nhất của cả nước, thì ngay lần thắ ựiểm khoán ựịnh suất BHYT ựầu tiên, Bình định ựã có kết dư. Cơ quan BHXH tỉnh ựánh giá, chất lượng KCB BHYT ựã ựược nâng cao rõ rệt thông qua việc tần suất KCB tăng cao nhưng chưa xảy ra sai sót, tai biến trong ựiều trị BHYT. Số ngày ựiều trị bình quân giảm, cơ cấu tỉ lệ chi phắ KCB nội trú và ngoại trú hợp lý hơn. Những cơ sở KCB tuyến tỉnh và thành phố có triển khai các dịch vụ kỹ thuật mới, chi phắ cao thì chi phắ KCB cao hơn các cơ sở khác là hợp lý, như Bệnh viện ựa khoa tỉnh, Bệnh viện ựa khoa TP Quy Nhơn. Chi phắ bình quân KCB ngoại, nội trú phù hợp với chi phắ bình quân của các tỉnh khác trong khu vực.
Như vậy qua kinh nghiệm của một số ựịa phương ựã thực hiện thắ ựiểm phương thức thanh toán khoán ựịnh suất, bên cạnh những kết quả ựạt ựược cũng có rất nhiều các ý kiến nghịch cho thấy việc thực hiện phương thức này còn rất nhiều khó khăn. Cơ bản các ựịa phương ựều là thắ ựiểm, ựịa phương sớm thực hiện cũng mới chỉ ựược 1 năm (Hải Phòng) ắt hơn thì ựược 3 tháng (Phú Thọ) nên việc áp dụng mang tắnh chất dò dẫm, vừa làm vừa học. Chắnh vì vậy việc ứng dụng chưa mang tắnh ựặc thù của ựịa phương và cho các kết quả ban ựầu trái ngược nhaụ
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 36