- Trường hợp khám, chữa bệnh không ựúng cơ sở ựăng ký KCB ban ựầu, không theo tuyến chuyên môn, kỷ thuật, khám, chữa bệnh tạ
2.3.1. Phương thức thanh toán theo ựịnh suất
Phương thức thanh toán này ựang ựược thực hiện thắ ựiểm trong vòng 3 năm qua tại hơn 100 cơ sở KCB tuyến trung tâm y tế huyện, bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương trong tổng số nghìn cơ sở KCB trong cả nước.
đây là phương thức mới nhất hiện nay ở Việt Nam. Phương thức này mới ựược thắ ựiểm cách ựây vài năm và từng bước ựược triển khai theo diện rộng.
"Thanh toán theo ựịnh suất là hình thức cơ quan BHXH thanh toán với các cơ sở khám chữa bệnh dựa trên mức khoán (hay ựịnh suất khoán) ựược tắnh cho mỗi người có thẻ Bảo hiểm y tế (hay ựầu thẻ Bảo hiểm y tế ) ựăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh trong một khoảng thời gian nhất ựịnh (một năm)[6]
Phương thức thanh toán BHYT theo ựịnh suất có những ưu, nhược ựiểm sau :
Ưu ựiểm
Tạo nguồn tự chủ về kinh phắ KCB BHYT cho cơ sở KCB, từ ựó cơ sở có kinh phắ chuẩn bị thuốc, hóa chất và vật tư y tế theo quy ựịnh phục vụ việc khám chữa bệnh cho người bệnh BHYT.
Nhược ựiểm
đến giữa hoặc ựến cuối thời gian khoán ựịnh suất mà cơ sở KCB chi hết kinh phắ theo ựịnh suất, lấy ựâu kinh phắ phục vụ KCB cho người bệnh có thẻ BHYT và ai là người chịu trách nhiệm. Trách nhiệm của cơ quan BHXH với cộng ựộng người tham gia BHYT là chưa caọ
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 15
2.3.1.1 Quy trình thực hiện thanh toán BHYT theo ựịnh suất
Thanh toán ựịnh suất là thanh toán theo ựịnh mức chi phắ KCB bình quân tắnh trên mỗi thẻ BHYT theo các nhóm ựối tượng trong thời gian ựăng ký KCB ban ựầu tại cơ sở y tế.
Nguyên tắc chung
- Thanh toán theo ựịnh suất là thanh toán theo ựịnh mức chi phắ khám bệnh, chữa bệnh bình quân tắnh trên mỗi thẻ BHYT theo các nhóm ựối tượng (sau ựây gọi là suất phắ) trong thời gian ựăng ký tại cơ sở y tế.
- Tổng quỹ ựịnh suất ựược thanh toán là số tiền tắnh theo số thẻ BHYT ựăng ký và suất phắ ựã ựược xác ựịnh.
- Khi thực hiện thanh toán theo ựịnh suất, cơ sở y tế ựược chủ ựộng sử dụng nguồn kinh phắ ựã ựược xác ựịnh hàng năm. Cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT và không ựược thu thêm bất kỳ một khoản chi phắ nào trong phạm vi quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT. Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giám sát, ựảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT.
Xác ựịnh quỹ ựịnh suất:
Quỹ ựịnh suất giao cho cơ sở y tế là tổng quỹ ựịnh suất của 6 nhóm ựối tượng quy ựịnh như sau:
Nhóm 1
- Người lao ựộng, người quản lý doanh nghiệp, cán bộ, công chức, viên chức bao gồm:
+ Người lao ựộng, kể cả lao ựộng là người nước ngoài, làm việc tại các cơ quan, ựơn vị, tổ chức, doanh nghiệp sau:
Doanh nghiệp thành lập, hoạt ựộng theo Luật doanh nghiệp, Luật ựầu tư; . Hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã thành lập và hoạt ựộng theo Luật hợp tác xã;
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 16
. Cơ quan nhà nước, ựơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức chắnh trị, tổ chức chắnh trị-xã hội, tổ chức chắnh trị-xã hội-nghề nghiệp, tổ chức xã hội- nghề nghiệp và tổ chức xã hội khác;
. Cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp điều ước quốc tế mà nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên tham gia có quy ựịnh khác;
. Các tổ chức khác có sử dụng lao ựộng ựược thành lập và hoạt ựộng theo quy ựịnh của pháp luật.
+ Cán bộ, công chức theo quy ựịnh của pháp luật về cán bộ, công chức bao gồm:
. Cán bộ ựược bầu cử, phê chuẩn, bổ nhiệm giữ chức vụ, chức danh theo nhiệm kỳ trong cơ quan của đảng, Nhà nước, tổ chức chắnh trị - xã hội ở trung ương và ựịa phương, trong biên chế và hưởng lương từ ngân sách nhà nước;
. Công chức ựược tuyển dụng, bổ nhiệm vào ngạch, chức vụ, chức danh trong cơ quan của đảng, Nhà nước, tổ chức chắnh trị - xã hội ở trung ương, cấp tỉnh, cấp huyện; công chức không phải là sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp; công nhân quốc phòng làm việc trong cơ quan, ựơn vị thuộc Bộ Quốc phòng; cán bộ, công chức không phải là sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên nghiệp làm việc trong các cơ quan, ựơn vị thuộc lực lượng Công an nhân dân và trong bộ máy lãnh ựạo, quản lý của ựơn vị sự nghiệp công lập của đảng, Nhà nước, tổ chức chắnh trị - xã hội trong biên chế và hưởng lương từ ngân sách nhà nước;
. Cán bộ xã, phường, thị trấn, ựược bầu cử giữ chức vụ theo nhiệm kỳ trong Thường trực Hội ựồng nhân dân, Ủy ban nhân dân, Bắ thư, Phó Bắ thư đảng ủy, người ựứng ựầu tổ chức chắnh trị-xã hội; công chức cấp xã ựược tuyển dụng giữ một chức danh chuyên môn, nghiệp vụ thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã.
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 17
+ Người hoạt ựộng không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy ựịnh của pháp luật về cán bộ, công chức.
- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật, hạ sỹ quan, chiến sỹ ựang phục vụ có thời hạn trong lực lượng Công an nhân dân.
- Người ựang hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy ựịnh của pháp luật về bảo hiểm thất nghiệp.
- đại biểu Quốc hội, ựại biểu Hội ựồng nhân dân các cấp ựương nhiệm.
Nhóm 2
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao ựộng hằng tháng.
- Người ựang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao ựộng, bệnh nghề nghiệp.
- Người ựã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao ựộng ựang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; công nhân cao su nghỉ việc ựang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết ựịnh số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội ựồng Chắnh phủ (nay là Chắnh phủ).
- Cán bộ xã, phường, thị trấn ựã nghỉ việc ựang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng.
- Cán bộ xã, phường, thị trấn ựã nghỉ việc ựang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng bao gồm các ựối tượng theo quy ựịnh tại Quyết ựịnh số 130/CP ngày 20/6/1975 của Hội ựồng Chắnh phủ (nay là Chắnh phủ) và Quyết ựịnh số 111/HđBT ngày 13/10/1981 của Hội ựồng Bộ trưởng (nay là Chắnh phủ).
- Người có công với cách mạng theo quy ựịnh của pháp luật về ưu ựãi người có công với cách mạng.
- Cựu chiến binh ựã tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước theo quy ựịnh tại khoản 6 điều 5 Nghị ựịnh số 150/2006/Nđ-CP ngày
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 18
12/12/2006 của Chắnh phủ quy ựịnh chi tiết và hướng dẫn thi hành một số ựiều của Pháp lệnh Cựu chiến binh; thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết ựịnh số 170/2008/Qđ-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chắnh phủ về chế ựộ bảo hiểm y tế và trợ cấp mai táng phắ ựối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp.
- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước là các ựối tượng quy ựịnh tại Quyết ựịnh số 290/2005/Qđ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chắnh phủ về chế ựộ, chắnh sách ựối với một số ựối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa ựược hưởng chắnh sách của đảng và Nhà nước và Quyết ựịnh số 188/2007/Qđ-TTg ngày 06/12/2007 của Thủ tướng Chắnh phủ về việc bổ sung, sửa ựổi Quyết ựịnh số 290/2005/Qđ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chắnh phủ về chế ựộ, chắnh sách ựối với một số ựối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa ựược hưởng chắnh sách của đảng và Nhà nước.
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng là các ựối tượng quy ựịnh tại Nghị ựịnh số 67/2007/Nđ-CP ngày 13/4/2007 của Chắnh phủ hướng dẫn về chắnh sách trợ giúp các ựối tượng bảo trợ xã hộị
- Thân nhân của người có công với cách mạng thực hiện theo quy ựịnh của pháp luật về ưu ựãi người có công với cách mạng.
- Thân nhân của các ựối tượng theo quy ựịnh của pháp luật về sĩ quan Quân ựội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếụ
- Người ựã hiến bộ phận cơ thể người theo quy ựịnh của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
- Người lao ựộng nghỉ việc ựang hưởng chế ựộ ốm ựau theo quy ựịnh của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy ựịnh của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 19
Nhóm 3
- Người thuộc hộ gia ựình nghèo; người dân tộc thiểu số ựang sinh sống tại vùng có ựiều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, ựặc biệt khó khăn theo quy ựịnh của Thủ tướng Chắnh phủ.
- Người thuộc hộ gia ựình cận nghèo theo quy ựịnh của Thủ tướng Chắnh phủ.
Nhóm 4
Trẻ em dưới 6 tuổi
Nhóm 5
- Người nước ngoài ựang học tập tại Việt Nam ựược cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
- Học sinh, sinh viên ựang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân.
Nhóm 6
- Người thuộc hộ gia ựình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp.
- Thân nhân của người lao ựộng bao gồm: bố, mẹ ựẻ; bố, mẹ vợ hoặc chồng; bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp; vợ hoặc chồng; con ựẻ, con nuôi hợp pháp mà người lao ựộng có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia ựình.
- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể
Ớ Bảo xã hội quy ựịnh mã ựối tượng tham gia bảo hiểm y tế từng nhóm như sau :
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 20
Bảng 2.1 Bảng mã ựối tượng tham gia Bảo hiểm y tế
Nhóm Mã ựối tượng
Nhóm 1 DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, CA, TN, HD
Nhóm 2 HT, BT, MS, XB, XN, CC, CK, CB, KC, TC, HG, TQ,
TA, TY, NO, TB
Nhóm 3 HN, CN
Nhóm 4 TE
Nhóm 5 LS, HS
Nhóm 6 GD, TL, XV
Nguồn : Luật bảo hiểm y tế năm 2008
Tắnh toán quỹ ựịnh suất
Kinh phắ ựịnh suất ựược tắnh theo tổng số thẻ BHYT ựăng ký KCB ban ựầu tại cơ sở KCB (trừ các trường hợp thẻ BHYT do tỉnh khác phát hành ựăng ký KCB ban ựầu tại cơ sở KCB ựó.
Quỹ ựịnh suất của từng nhóm ựối tượng ựược xác ựịnh như sau:
(CT 2.1)Quỹ ựịnh Quỹ ựịnh suất của nhóm ựối tượng = Tổng chi phắ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của nhóm ựối tượng năm trước trên ựịa bàn tỉnh
Tổng số thẻ BHYT của nhóm ựối tượng trong toàn tỉnh năm trước
x Tổng số thẻ BHYT của nhóm ựối tượng ựăng ký năm nay x K
- K: hệ số ựiều chỉnh do biến ựộng về chi phắ khám bệnh, chữa bệnh và các yếu tố liên quan khác của năm sau so với năm trước.
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 21
trước trên ựịa bàn tỉnh bao gồm: chi phắ khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở ựăng ký khám chữa bệnh ban ựầu, chi phắ khám bệnh, chữa bệnh tuyến khác và chi phắ thanh toán trực tiếp của nhóm ựối tượng ựó. (trừ các khoản chi phắ quy ựịnh tại ựiểm dưới ựây).
Chi phắ không tắnh vào tổng quỹ ựịnh suất
Chi phắ vận chuyển, chi phắ chạy thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thể người, phẫu thuật tim, ựiều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia và phần chi phắ cùng chi trả của người bệnh.
Quỹ ựịnh suất giao cho cơ sở y tế
Tổng quỹ ựịnh suất giao cho các cơ sở y tế thực hiện ựịnh suất trong tỉnh không vượt quá tổng quỹ khám, chữa bệnh của các cơ sở nàỵ Trường hợp ựặc biệt thì Bảo hiểm xã hội tỉnh báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam ựể xem xét, ựiều chỉnh nhưng suất phắ ựiều chỉnh không vượt quá mức chi bình quân chung theo nhóm ựối tượng trên phạm vi cả nước do Bảo hiểm xã hội Việt Nam xác ựịnh và thông báo hàng năm.
Hệ số ựiều chỉnh Hệ số K
Hệ số k tạm thời áp dụng là 1,10. Liên Bộ Y tế, Bộ Tài chắnh xem xét, ựiều chỉnh hệ số k cho phù hợp trong trường hợp có biến ựộng liên quan ựến chi phắ khám bệnh, chữa bệnh và phạm vi quyền lợi BHYT. Trong trường hợp ựặc biệt, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ ựể xem xét, giải quyết.
Theo dõi, ựiều chỉnh quỹ ựịnh suất
Theo ựiều 15 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của liên bộ Bộ Y tế - Tài chắnh hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế quy ựịnh: định kỳ hàng quý, Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo cho cơ sở y tế số thẻ BHYT và tổng quỹ ựịnh suất ựược sử dụng khi có sự thay ựổị
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 22
Tạm ứng kinh phắ ựịnh suất cho cơ sở KCB:
- Hàng năm, khi ký hợp ựồng KCB BHYT, căn cứ vào suất phắ ựã tắnh toán, cơ quan BHXH thông báo cho cơ sở KCB BHYT số liệu tạm tắnh về kinh phắ ựịnh suất theo số thẻ ựăng ký KCB ban ựầu tại cơ sở và tạm ứng kinh phắ theo quy ựịnh. Hàng quý và cuối năm trên cơ sở thực tế biến ựộng số thẻ ựăng ký KCB ban ựầu, cơ quan BHXH tắnh tóan, ựiều chỉnh ựể bổ sung ựủ kinh phắ ựịnh suất làm căn cứ thanh quyết toán chi phắ KCB BHYT trong kỳ cho cơ sở KCB.
- Mức tạm ứng kinh phắ hàng quý cho cơ sở KCB tối thiểu bằng 80% chi phắ KCB BHYT ựã ựược thẩm ựịnh ựể quyết toán nhưng không vượt quá nguồn kinh phắ ựược sử dụng tại cơ sở KCB tương ứng theo thông báo nêu trên.
Thanh, quyết toán chi phắ KCB BHYT
- Kết thúc năm tài chắnh, cơ quan BHXH thực hiện quyết toán chi phắ KCB với cơ sở KCB BHYT có ký hợp ựồng KCB.
- Quỹ ựịnh suất ựược sử dụng ựể thanh toán chi phắ khám bệnh, chữa bệnh theo chế ựộ BHYT cho người có thẻ BHYT ựăng ký khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở ựó, kể cả chi phắ khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã, tại các cơ sở y tế khác và thanh toán trực tiếp theo quy ựịnh. Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo kịp thời cho cơ sở y tế những khoản chi phắ phát sinh tại các cơ sở y tế khác.
- Trường hợp quỹ ựịnh suất có kết dư :
+ Cơ sở y tế ựược sử dụng như nguồn thu của ựơn vị sự nghiệp nhưng tối ựa không quá 20% quỹ ựịnh suất; phần còn lại tắnh vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh năm sau của ựơn vị. Nếu quỹ ựịnh suất bao gồm cả chi phắ khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã thì ựơn vị ựược giao ký hợp ựồng khám bệnh, chữa bệnh tại các Trạm y tế xã có trách nhiệm trắch một phần kết dư cho các Trạm y tế xã theo số thẻ ựăng ký tại Trạm y tế xã.
Trường đại học Nông nghiệp Hà Nội Ờ Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ẦẦẦẦẦẦẦẦẦẦ.. 23
- Trường hợp quỹ ựịnh suất thiếu hụt: