- Báo cáo thuốc hết hạn dùng
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1.VỀ HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BV NHI THANH HOÁ Hoạt động lựa chọn thuốc
Hoạt động lựa chọn thuốc
Hoạt động lựa chọn thuốc tại BV Nhi Thanh Hoá đã được xây dựng thành quy trình làm việc do Hội đồng thuốc và điều trị trực tiếp chỉ đạo, việc lựa chọn thuốc chính là xây dựng DMTBV và số lượng dự kiến gửi lên Sở y tế Thanh Hoá làm đấu thầu. Quá trình xây dựng DMTBV của Bệnh viện Nhi chủ yếu dùng phương pháp phân tích thuốc sử dụng trong năm trước, nhu cầu đề nghị từ các khoa phòng và DMT chủ yếu của Bộ Y tế được quỹ BHYT chi trả.
Việc phân tích DMT sử dụng của năm trước được giao cho Trưởng khoa Dược chuẩn bị. Thực hiện và giúp việc cho trưởng khoa là cán bộ tổ Thông tin thuốc - Nghiệp vụ dược -DLS của khoa Dược, phân tích DMT tại bệnh viện chưa áp dụng phương pháp phân tích ABC/VEN mà chủ yếu là làm phương pháp so sánh và tính tỉ lệ, qua các biên bản họp HĐT và ĐT thể hiện việc xây dựng DMTBV chưa có sự quan tâm đến việc đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc để bổ sung, hoặc loại bỏ khỏi DMT những thuốc không thực sự cần thiết, thuốc hỗ trợ chiếm kinh phí cao trong bệnh viện, điều này cũng là tình trạng chung của các bệnh viện hiện nay, theo nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương năm 2012 với số liệu nghiên cứu 7 bệnh viện tuyến trung ương, 14 bệnh viện tuyến tỉnh và 17 bệnh viện tuyến huyện thì mới có 01 bệnh viện tuyến tỉnh sử dụng phương pháp ABC/VEN để phân tích DMTBV, đó là Bệnh viện Nhân Dân 115 đã sử dụng phương pháp này để phân tích trước khi xây dựng DMT cho năm sau, khi sử dụng phương pháp phân tích ABC/VEN đã loại được nhiều loại thuốc không cần thiết ra khỏi DMT, hạn chế kê đơn thuốc ngoài DM và được các thành viên trong Hội đồng thuốc bệnh viện rất hưởng ứng, đồng thuận, đây cũng là việc cần thiết mà các bệnh viện cần quan tâm trong công tác xây dựng và loại bỏ thuốc khỏi danh mục[33].[39].
88
Danh mục thuốc bệnh viện xây dựng dùng làm căn cứ để đề nghị SYT tổ chức đấu thầu, sau khi có danh mục thuốc trúng thầu Hội đồng thuốc và điều trị in, phát cho các thành viên Hội đồng lựa chọn thuốc và làm thành DMT chi tiết khi phát cho các khoa sử dụng được cụ thể tên hoạt chất, tên thương mại, biệt dược trúng thầu, giá, nhà sản xuất, theo như DMT trúng thầu của Sở Y tế ban hành. Những thuốc không trúng thầu sẽ được đánh dấu sao (**) để các khoa lưu ý chỉ lựa chọn sử dụng khi không có thuốc trúng thầu thay thế, do đó trong quá trình sử dụng các khoa có sẵn DMT để kê đơn thuốc, tuy nhiên bệnh viện cần xây dựng cẩm nang hướng dẫn sử dụng DMTBV để các BS có sẵn tài liệu ngắn gọn trong quá trình sử dụng thuốc cho BN, một số bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương đã làm được việc này[33].
Nhìn vào bảng 3.2 kết quả cho thấy DMT sử dụng tại bệnh viện được phân chia theo nhóm tác dụng dược lý, căn cứ theo phân chia trong DMT chủ yếu của Bộ Y tế, trong đó nhóm điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn chiếm tỉ lệ cao nhất 16,6%, phù hợp với mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Nhi có 20 nhóm bệnh được phân loại theo mã ICD, bệnh nhiễm trùng và hô hấp, tiêu hoá chiếm tỉ lệ cao, Hội đồng thuốc và điều trị đã xây dựng DMTBV có căn cứ vào đề nghị từ các khoa phòng, do các loại bệnh được phân chia theo từng khoa điều trị khác nhau, do đó DMTBV phù hợp với mô hình bệnh tật tại bệnh viện. Nhóm chống nhiễm khuẩn chiếm tỉ lệ cao cũng trùng với nghiên cứu của Hoàng Thị Minh Hiền tại Bệnh viện Hữu Nghị và Tống thị Quỳnh Giao ở Bệnh viện Nhi Thái Bình, trong DMT nhóm điều trị ký sinh trùng chống nhiễm khuẩn chiếm tỉ lệ cao nhất đây cũng là vấn đề mà các nhà khoa học cần phải quan tâm trong công tác phòng, chống nhiễm khuẩn tại VN[25],[27].
Nhóm thuốc điều trị ung thư chiếm tỉ lệ cao thứ 3 trong danh mục thuốc, nhóm thuốc này cũng được bệnh viện quan tâm chú trọng, theo phân tích của phòng KHTH bệnh ung thư của trẻ em gia tăng trong những năm gần đây, tại bệnh viện đã phải chuyển rất nhiều bệnh nhân lên tuyến trên điều trị. Nhóm
89
thuốc điều trị ung thư đầy đủ sẽ giúp cho tình trạng quá tải của bệnh viện tuyến trên giảm đi và bệnh nhân giảm bớt chi phí trong điều trị.
Việc xây dựng DMT còn ưu tiên cho chiến lược phát triển của bệnh viện, năm 2012 bệnh viện định hướng phát triển thêm điều trị nội khoa tim mạch và các bệnh ung thư trẻ em, cho nên danh mục thuốc bệnh viện nhiều hơn so với DMT sử dụng thực tế, nhiều hoạt chất xây dựng nhưng chưa sử dụng. Có 23,9% hoạt chất trong DMTBV chưa đưa vào sử dụng năm 2012. Ban Giám đốc bệnh viện và Hội đồng thuốc thống nhất xây dựng DMT rộng hơn so với nhu cầu và báo cáo sử dụng của các năm trước để đáp ứng điều trị các mặt bệnh đang bắt đầu triển khai và các thuốc phục vụ cho sắp tới điều trị.
Tất cả những thuốc sử dụng tại BV Nhi đều nằm trong DMT chủ yếu của BYT[14],[17]. Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện thống nhất không xây dựng những hoạt chất không có trong DMT chủ yếu vào DMTBV, điều này cũng góp phần tốt hơn trong công tác quản lý DMT và thanh quyết toán với quỹ Bảo hiểm Y tế, tránh được tình trạng lạm dụng thuốc và tổn thất kinh tế.
Kết quả ở bảng 3.4 cho thấy DMTBV có 6,9% hoạt chất không trúng thầu đã được đánh dấu lưu ý trong DMTBV, trong quá trình lựa chọn sử dụng và mua sắm, các thành phần tham gia đều được biết để thực hiện đúng quy định của Bộ Y tế về mua và sử dụng thuốc không trúng thầu. Những hoạt chất trúng thầu được BV lựa chọn nhiều dạng bào chế, hàm lượng, tên thương mại khác nhau đảm bảo được sử dụng cho các đối tượng và đáp ứng quá trình cung ứng, ít phải lo thiếu thuốc sử dụng đặc biệt là thuốc kháng sinh (phụ lục 4).
Bệnh viện Nhi Thanh Hoá là bệnh viện tuyến tỉnh, do đó ngoài việc điều trị cho bệnh nhân khu vực lân cận, mà điều trị rất nhiều bệnh nhân chuyển từ các tuyến dưới lên điều trị, cho nên việc lựa chọn thuốc tại bệnh viện đã ưu tiên lựa chọn những loại thuốc của những nhà sản xuất có thương hiệu để điều trị cho bệnh nhân nặng và giữ uy tín cho bệnh viện. Tuy nhiên việc lựa chọn này cần phải có nhiều thông tin và các dữ liệu đáng tin cậy để không bị lợi dụng trong
90
mua sắm, yêu cầu đặt ra cho đơn vị Thông tin thuốc của bệnh viện cần phải phát triển và phải có đội ngũ nhân lực có kinh nghiệm, trình độ để cập nhật những thông tin chính xác về thuốc, giúp cho công tác điều trị và công tác lựa chọn DMTBV được tốt hơn.
Hoạt động mua thuốc tại Bệnh viện Nhi Thanh Hoá
Công tác mua sắm thuốc tại bệnh viện thực hiện đúng quy trình mua sắm mà Hội đồng Khoa học và Hội đồng thuốc và điều trị xây dựng. Tại bệnh viện không thực hiện đấu thầu trực tiếp mà sử dụng danh mục thuốc trúng thầu do Sở y tế làm đấu thầu tập trung, việc này giúp ích được cho các bệnh viện tiết kiệm được nhân lực, thời gian, chi phí cho công tác đấu thầu. Việc mua thuốc áp dụng đấu thầu tập trung tại các tỉnh lẻ cũng gặp phải bất cập, do đặc thù của từng bệnh viện có thêm những yêu cầu về chủng loại thuốc riêng biệt, đặc biệt là Bệnh viện Nhi Thanh Hoá là bệnh viện mới thành lập, có thực hiện kỹ thuật cao, mổ tim kín, mổ tim hở, do đó có những chủng loại cần sử dụng với số lượng rất ít và chỉ mình bệnh viện có nhu cầu đề nghị sử dụng, sẽ rất khó khăn trong công tác đấu thầu, vì số lượng ít tại các tỉnh lẻ các công ty không muốn cung ứng. Có 6,9% hoạt chất trong DMT bệnh viện không trúng thầu, đòi hỏi việc mua sắm thuốc trong bệnh viện có 2 hình thức mua trong thầu và mua ngoài thầu. Tỉ lệ thuốc mua trong thầu chiếm tỉ lệ cao, 93,1% thuốc được mua trong DMT trúng thầu, các thuốc không trúng thầu cần sử dụng trong bệnh viện trong các trường hợp không thể tìm được thuốc trong danh mục trúng thầu thay thế, những thuốc này được mua theo hình thức chào hàng cạnh tranh 3 báo giá. Cán bộ cung ứng khoa Dược sẽ đi tìm nguồn hàng, đem báo giá về báo cáo. Hội đồng kiểm nhập sẽ kiểm tra và lựa chọn giá thấp nhất, sau đó làm văn bản trình Giám đốc phê duyệt, những loại thuốc này được kiểm soát chặt chẽ trong mua sắm bao gồm Hội đồng kiểm nhập, khoa Dược, phòng TCKT, Giám đốc bệnh viện. Tuy nhiên bệnh viện thường gặp phải những khó khăn khi mua thuốc không trúng thầu, một số loại do số lượng quá ít các công ty không cung ứng, một số loại gặp phải khó khăn trong
91
phương thức thanh toán yêu cầu thanh toán ngay bằng tiền mặt, một số thuốc công ty cung ứng không đáp ứng thủ tục hành chính. Để đảm bảo không thiếu thuốc dùng cho bệnh nhân đòi hỏi Trưởng khoa Dược đã phải quan tâm rất sâu sát và nắm bắt rất rõ về tình hình thị trường, nguồn cung ứng để chỉ đạo cho cán bộ làm công tác cung ứng phối hợp tốt với các bộ phận, đến tận nơi lấy hàng và chuẩn bị trước đầy đủ thủ tục hành chính.
Bệnh viện ký kết hợp đồng với các công ty cung ứng trúng thầu hàng hoá là theo đơn giá và thời gian, chưa có sự ràng buộc về số lượng cung ứng, dẫn đến tình huống các công ty cung ứng sẽ không dám dự trữ nhiều hàng, chính vì vậy sẽ có những giai đoạn kéo dài thời gian giao hàng từ công ty cung ứng đến khi nhập kho tại bệnh viện, và sẽ có khả năng không có thuốc nếu gặp phải vấn đề bất trắc, bất khả kháng như giá thuốc biến động lớn, thiên tai, dịch hoạ (năm 2011 bệnh viện đã gặp phải vấn đề này). Tuy nhiên cũng có lợi thế cho bệnh viện trong việc không phải tính toán cân nhắc về số lượng thuốc dùng trong năm và tránh được bị sai số nhiều do đặc thù bệnh viện mới thành lập, chưa ổn định được tỉ lệ mặt bệnh trong mô hình bệnh tật, chưa có nhiều số liệu sử dụng trước để căn cứ tính toán. Việc dự trù thuốc hàng tháng sẽ tránh được tình trạng tồn kho bất hợp lý và dễ dàng xử lý khi một chủng loại thuốc nào đó mua quá nhiều trong tháng thì sẽ điều chỉnh ngay trong quá trình mua thuốc của tháng tiếp theo, chính vì lý do này mà tỉ lệ tồn kho và hư hao của bệnh viện tương đối thấp.
Quy trình nhập thuốc tại bệnh viện rất chặt chẽ có phân công trách nhiệm cho từng thành phần, đảm bảo tính minh bạch trong mua sắm và trách nhiệm của cá nhân, tập thể trong công tác quản lý. Kinh phí mua thuốc tại Bệnh viện Nhi thấp, theo kết quả tại bảng 3.8 kinh phí mua thuốc chiếm 21,2 % so với tổng kinh phí toàn viện, thấp hơn so với Bệnh viện Nhi Thái Bình, tại Bệnh viện Nhi Thái Bình kinh phí mua thuốc năm 2010 chiếm 35,11% so với tổng kinh phí, mặc dù đặc thù bệnh viện như nhau đều là Bệnh viện Nhi tuyến tỉnh[25], và so với mặt bằng chung các bệnh viện của năm 2010 thì tỉ lệ này thấp hơn nhiều, theo báo
92
cáo ngành Dược năm 2010 tổng giá trị tiền thuốc sử dụng trong bệnh viện chiếm tỷ trọng 58,7% trong tổng kinh phí của bệnh viện[47], chứng tỏ việc quản lý cấp phát và sử dụng tại bệnh viện Nhi đạt hiệu quả tiết kiệm, ít có sự lãng phí thất thoát. Tuy nhiên tỉ lệ tiền thuốc sử dụng trong bệnh viện không nói lên được rằng bệnh viện đó dùng thuốc nhiều hay ít, sử dụng thuốc có hợp lý hay không hợp lý được, nếu như tổng thu của bệnh viện đó lớn, nguồn thu từ các loại dịch vụ, xét nghiệm cao thì tỉ lệ tiền thuốc sẽ thấp đi.
Từ kinh phí mua thuốc dễ ràng thấy được việc Bệnh viện Nhi đã lựa chọn những hãng thuốc có thương hiệu trong điều trị nhưng vẫn đảm bảo được tỉ lệ sử dụng kinh phí thuốc hợp lý và ít chi phí điều trị, cũng như thanh toán của các quỹ Bảo hiểm không vượt chi.
Kinh phí mua nhóm thuốc kháng sinh chiếm tỉ lệ cao nhất trong tổng kinh phí mua thuốc 50,4% thấp hơn so với Bệnh viện Nhi Thái Bình (tỉ lệ kháng sinh tại BV Nhi Thái Bình là 71,5%) và cao hơn Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội (44,5%)[25].[32]. Do mô hình bệnh tật tại bệnh viện, bệnh nhiễm khuẩn và hô hấp chiếm tỉ lệ cao, đặc biệt là những bệnh nhiễm khuẩn nặng điều trị mãi tại các bệnh viện tuyến huyện không khỏi và đã kháng thuốc, do đó phải sử dụng những loại kháng sinh thế hệ mới, biệt dược đắt tiền, tuy nhiên trong các cuộc họp Hội đồng thuốc vẫn đưa ra đề nghị giám sát chặt chẽ hơn việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện và giảm tỉ lệ dùng kháng sinh xuống dưới 50%.
Chủng loại thuốc nội và thuốc ngoại được mua tại bệnh viện là gần như nhau, nhưng giá trị tiền thuốc nội và thuốc ngoại chênh lệch nhau rất nhiều, tại bảng 3.11 thì thuốc nội chiếm 24,0% thuốc ngoại 76,0% trong tổng kinh phí mua thuốc, chứng tỏ thuốc sản xuất trong nước giá thành vẫn thấp hơn nhiều so với thuốc nhập khẩu, tuy vậy trong quá trình lựa chọn thuốc để điều trị thì thuốc ngoại và những thuốc có thương hiệu vẫn được các BS lựa chọn nhiều hơn, cũng do nhiều nguyên nhân, việc thói quen của một số BS thích dùng hàng ngoại và cả việc nhiều loại thuốc nội chưa chứng minh được tương đương sinh học,
93
hoặc một số loại đã chứng minh được tương đương sinh học nhưng chưa chứng minh được tương đương điều trị, điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Vũ Bích Hạnh tại Bệnh viện Xanh pôn giá trị tiền thuốc ngoại cũng chiếm 76,6% tổng tiền mua thuốc[32]. Đây cũng là khó khăn cho các bệnh viện trong việc lựa chọn danh mục và mua thuốc.
Việc thanh toán tiền giữa bệnh viện và công ty cung ứng được cam kết trong hợp đồng là 60 ngày, điều này chênh lệch với việc thanh toán giữa bệnh viện với quỹ BHYT, BV thanh toán tiền với quỹ BHYT là một quý, chính vì vậy sẽ ảnh hưởng đến quá trình thanh toán tiền mua thuốc cho các công ty cung ứng, đòi hỏi bệnh viện phải luôn có một cơ số tiền quỹ dự phòng dành riêng cho việc thanh toán tiền thuốc, để việc mua thuốc không bị ách tắc do chậm thanh toán.
Hoạt động tồn trữ và cấp phát thuốc
Hệ thống kho thuốc tại bệnh viện được bố trí thuận tiện cho công tác cấp phát thuốc, kho thuốc ngoại trú được bố trí ngay tại khoa Khám bệnh rất thuận tiện cho việc lĩnh thuốc của bệnh nhân, kho oxy dễ cháy nổ được bố trí riêng biệt. Công tác bảo quản thuốc được bệnh viện quan tâm chú trọng, có đầy đủ trang thiết bị cho việc bảo quản thuốc, hàng ngày thủ kho ghi chép nhiệt độ độ ẩm để theo dõi và xử trí bảo quản thuốc. Tỉ lệ hàng hư hao tại bệnh viện rất thấp 0,025% cho thấy rằng bệnh viện luôn chú ý đến luân chuyển sử dụng thuốc và việc bảo quản thuốc được đảm bảo. Khoa Dược đã thực hiện kiểm kê định kỳ hàng tháng theo đúng quy định và thực hiện kiểm kê năm do Giám đốc bệnh viện chủ trì. Tuy vậy trong nghiên cứu không thấy đề cập đến vấn đề bảo quản thuốc tại các tủ trực ở các khoa lâm sàng, việc bảo quản thuốc trong tủ trực của