4.4.1. Kiểm soát BMI
Theo đánh giá của Hiệp hội ĐTĐ châu Á – Thái Bình Dương, BMI ≥ 23,0 là thừa cân, ≥ 25 là béo phì, từ 23 – 24,9 là có nguy cơ. Theo kết quả nghiên cứu, BMI trung bình tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu là 23,25 ± 2,88, sau 6
tháng giảm xuống 23,1 ± 2,8. Kết quả này tương tự với một số nghiên cứu trong nước, thấp hơn một số nghiên cứu nước ngoài [36], [47], [53], [70], [71].
Bảng 4.5. BMI trung bình của một số tác giả
Tác giả Năm BMI trung bình (kg/m2)
Chúng tôi 2013 23,1 ± 2,8
M Mafanzy 2011 27,8 ± 4,5
Chan J 2009 25,1 ± 4,0
Phạm Thị Hồng Hoa 2009 23,28 ± 2,46
Shiou Liang Wee 2008 26,1 ± 4,7
Nguyễn Khoa Diệu Vân 2006 22,7 ± 5,4
Tại thời điểm ban đầu, có 45,3% BN đạt BMI bình thường, 32,3% BN thừa cân và 22,3% BN béo phì. Sau 6 tháng, tỷ lệ này có thay đổi này có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ BN có BMI ≤ 23 tăng lên 48,6%, tỷ lệ BN thừa cân là 31,5%, béo phì giảm xuống còn 19,9%. Tỷ lệ thừa cân, béo phì trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn một số nghiên cứu trước đây. Theo Tạ Văn Bình [10], BMI từ 18,5 – 22,9 là 49,9%, BMI từ 23 – 24,9 là 33,1%, ≥ 25 là 35%. Nghiên cứu của Phan Huy Anh Vũ tại Đồng Nai năm 2001 có 93% BN có BMI < 25 kg/m2, chỉ có 7% BMI trên 25 [72]. Nghiên cứu của Hoàng Trung Vinh [52] có tới 63,9% trường hợp có BMI < 23 kg/m2, 18,3% BMI > 25. Thừa cân và béo phì hiện nay là một vấn đề mang tính chất toàn cầu, đặc biệt là các nước đang phát triển [73]. Béo phì là yếu tố nguy cơ rõ rệt tới bệnh tim mạch và TBMMN. Qua nghiên cứu của Traming ham: người có BMI > 30 có nguy cơ bệnh lý tim mạch 26 – 46% so với người có cân nặng lý tưởng. Theo Nurses healthy study: nguy cơ tim mạch ở người có BMI từ 25 – 28,9 cao gấp 2 lần so với nhóm BMI < 21, nhóm BMI > 29 nguy cơ tim mạch cao gấp 3 lần nhóm có BMI <21 [30].
Theo nghiên cứu của Inter Salt: Khi tăng 10 kg trọng lượng cơ thể, HATT tăng > 3 mmHg, HATTr tăng 2,3 mmHg, tăng 12% nguy cơ mạch vành và 24% nguy cơ đột quỵ.
4.4.2. Vòng bụng, chỉ số VB/VM
Vòng bụng trung bình của nam tại các thời điểm đều dưới 90 cm và giảm đáng kể tại tháng thư 6 (từ 86,13 ± 6,483 xuống còn 83,35 ± 6,368). Vòng bụng trung bình của nữ giới tại các thời điểm đều trên 80 cm. Tại thời điểm T0 vòng bụng trung bình của nữ giới là 84,01 ± 8,322, sau 6 tháng điều trị là 83,06 ± 8,0.
Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với một số nghiên cứu nước ngoài [36], [51], [63].
Bảng 4.6. Vòng bụng trung bình của một số nghiên cứu
Tác giả Năm VB trung bình của nam ( cm) VB trung bình của nữ (cm) Chúng tôi 2013 83,35 ± 6,368 83,06 ± 8,0. Trần Thị Thanh Huyền 2011 86,85 ± 7,06 85,2 ± 9,17 Chan JC 2009 95,9 ± 12,7 93,2 ± 14,1 Chan J 2009 88,4 ± 9,7 83,8 ± 10,1
So với bệnh nhân nữ, tỷ lệ BN nam tăng chu vi vòng bụng thấp hơn nhiều so với BN nữ. Tại thời điểm T0 nam tăng chu vi vòng bụng là 35%, nữ là 77,1%. Sau 6 tháng điều trị, số BN nam tăng vòng bụng là 32,1%, BN nữ tăng vòng bụng là 74,3%. Nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Hoa [47] vòng bụng nam tăng là 74,4%, nữ là 82,4%. Như vậy là trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam có vòng bụng tăng thấp hơn. Theo nghiên cứu của Diabcre [6], [9], [49] tỷ lệ BN có vòng bụng tăng thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi (nữ là 59,4%, nam là 25,1%).
Chỉ số VB/VM trung bình của 2 giới đều > 0,9 (nữ là 0,9078 ± 0,59, nam là 0,9127 ±0,52). Kết quả ngày tương tự với Trần Thị Thanh Huyền [51]: nam là 0,93 ± 0,08, nữ là 0,93 ± 0,1. Tỷ lệ nữ béo trung tâm gặp nhiều hơn so với nam giới. Điều này là một trong những yếu tố nguy cơ đánh gía tình trạng kháng insulin và biến chứng tim mạch ở BN đái tháo đường.
Theo thời gian thể trạng BN đái tháo đường Việt Nam dần dần thay đổi gần giống như BN các nước phương Tây. Tỷ lệ thừa cân, béo phì gia tăng, vòng bụng có xu hướng tăng cao, đặc biệt là nữ. Đây chính là lý do làm gia tăng bệnh ĐTĐ type 2 và biến chứng tim mạch ở BN đái tháo đường. Do vậy chúng ta cần phải có biện pháp điều trị hợp lý như thay đổi lối sống, thói quen ăn uống của bệnh nhân, ưu tiên hoặc phối hợp thuốc có tác dụng với tình trạng đề kháng insulin.
4.4.3. Tình trạng kiểm soát lipid máu
Cholesterol toàn phần trung bình tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu là 5,53 ± 1,9. Sau 6 tháng điều trị đã giảm xuống còn 4,71 ± 1,076. So với thời điểm ban đầu, tỷ lệ kiểm soát cholesterol đạt cũng tăng dần lên từ 23% lên 45,5%. Tỷ lệ BN kiểm soát CT - TP chưa đạt giảm từ 77,0 xuống còn 54,5%.
Thành phần HDL – C trung bình tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu là 1,47 ± 4,71, tại thời điểm T2 tăng lên là 2,65 ± 1,97. Tỷ lệ kiểm soát được HDL –C tăng từ 55,3% lên 72,7%.
Thành phần LDL – C trung bình tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu là 2,81 ± 1,6, sau 6 tháng đã giảm xuống còn 2,41 ± 0,99. Tỷ lệ kiểm soát được tăng từ 50% lên 66,1%.
Ở BN đái tháo đường type 2, LDL – C cao và HDL – C thấp dự đoán biến cố tim mạch, tăng 1 mmol/l HDL – C đã làm giảm 41% nguy cơ bệnh tim mạch [31]. Giảm 1 mmol/l LDL – C giảm 20% nguy cơ tim mạch [74].
Triglycerid trung bình tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu là 3,26 ± 2,8, sau 6 tháng còn 2,65 ± 1,97. Tỷ lệ kiểm soát chưa đạt giảm từ 49,3% xuống còn 37,4%.
Kết quả kiểm soát lipid máu trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn một số nghiên cứu khác [45], [47], [52], [71].
Bảng 4.7. Tình hình kiểm soát lipid máu ở một số tác giả
Tác giả (năm) CT - TP (mmol/l) HDL – C (mmol/l) LDL – C (mmol/l) Triglycerid (mmol/l) Chúng tôi (2013) 4,71 ± 1,076 2,65 ± 1,97 2,41 ± 0,99 2,65 ± 1,97 Bế Thu Hà (2009) 5,3 ± 1,6 1,8 ± 1,2 2,9 ± 1,6 2,5 ± 1,8 Phạm Thị Hồng Hoa (2009) 5,5 ± 3,13 1,27 ± 0,55 3,03 ± 0,92 2,88 ± 2,4
Hoàng Trung Vinh (2007) 5,22 ± 1,37 1,18 ± 0,34 3,05 ± 1,06 2,25 ± 1,53
Shiou Liang Wee (2008) 5,04 ± 1,23 1,3 ± 0,59 2,89 ± 1,05 3,23 ± 1,6
Đái tháo đường là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây tăng lipid máu thứ 2 (nguyên nhân phổ biến nhất là chế độ ăn). Ảnh hưởng của ĐTĐ type 2 trên chuyển hóa lipid phức tạp vì nó chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, bao gồm kháng insulin, béo phì, phương pháp điều trị, mức độ kiểm soát đường máu, sử dụng thuốc điều trị và biến chứng của bệnh ĐTĐ. Do đó muốn kiểm soát tốt các thành phần của lipid máu cần phải kết hợp giữa thuốc điều trị, chế độ ăn và luyện tập của BN.
4.4.4. Tỷ lệ BN kiểm soát đạt cả 3 mục tiêu: HbA1c, HA, LDL-C
Theo nghiên cứu Steno 2 cho thấy can thiệp đa yếu tố giảm tỷ lệ các biến chứng so với chỉ quản lý glucose máu [75]. Sau 7 năm 8 tháng tỷ lệ bệnh mạch vành là 44% ở nhóm không can thiệp, 24% ở nhóm can thiệp. Biến chứng thận, mắt, thần kinh giảm 50% ở nhóm điều trị tích cực.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm ban đầu chỉ có 7,7% tổng số BN kiểm soát được cả 3 mục tiêu HbA1c < 7%, HA < 130/80 mmHg, LDL- C < 2,6 mmol/l. Sau 6 tháng tỷ lệ này đã tăng lên 30,77%.
Kết quả này của chúng tôi cao hơn Chan JC [63]. Theo nghiên cứu này tại thời điểm ban đầu chỉ có 3,6% BN đạt cả 3 mục tiêu. Theo Wing- Yee So
[46] là 5,4%. Nghiên cứu của Kong AP [67] trên 6386 BN đái tháo đường type 2 tại Trung Quốc không có tiền sử bệnh mạch vành hay đột quỵ cho thấy tại thời điểm ban đầu có 6,3% BN đạt cả 3 mục tiêu và 28,2% BN không đạt mục tiêu nào. Sau 5,7 năm tỷ lệ bệnh mạch vành và đột quỵ tỷ lệ nghịch với mục tiêu đạt được ban đầu. Đạt được 2 hay nhiều mục tiêu có liên quan với giảm nguy cơ bệnh mạch vành so với người không đạt được mục tiêu.
4.5. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ ĐƯỜNG MÁU 4.5.1. Tuổi và giới 4.5.1. Tuổi và giới 4.5.1. Tuổi và giới
Qua phân tích mối liên quan giữa kiểm soát đường máu đói và HbA1c với giới tính và tuổi chúng tôi không thấy có sự khác biệt. Theo chúng tôi hiện nay các phương tiện truyền thông rất đa dạng, BN có nhiều cơ hội hơn để tìm hiểu về bệnh tật. Đồng thời BN tham gia chương trình, được bác sỹ chuyên khoa điều trị, được tư vấn và giáo dục thường xuyên. Nhận thức của BN sẽ được nâng cao và tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị.
4.5.2. Thời gian bị bệnh
Thời gian mắc bệnh càng dài kiểm soát glucose máu càng kém. BN bị mắc ĐTĐ type 2 > 10 năm tế bào β không còn khả năng bài tiết insulin hoặc khả năng bài tiết không đáng kể. Thời gian mắc bệnh càng lâu kiểm soát glucose máu phải phối hợp thuốc điều trị theo bậc thang. Đồng thời mắc bệnh lâu thường có nhiều biến chứng, BN chán nản không tuân thủ điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian bị bệnh dưới 1 năm kiểm soát glucose máu và HbA1c tốt nhất.
4.5.3. Chế độ ăn và luyện tập
Điều trị bằng chế độ ăn, luyện tập là hai biện pháp điều trị phối hợp cơ bản trong suốt liệu trình điều trị với các biện pháp điều trị bằng thuốc. Chế độ này phải thực hiện thường xuyên mới mang lại hiệu quả cao trong điều trị. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự khác biệt giữa các mức độ tuân thủ
chế độ ăn và chế độ tập luyện. Nhóm tuân thủ chế độ ăn và tập luyện tỷ lệ kiểm soát được đường máu và HbA1c cao hơn các nhóm còn lại.
Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tình trạng kiểm soát đường huyết liên quan chặt chẽ đến sự tuân thủ điều trị. Hiệu quả kiểm soát ĐTĐ cao hơn ở nhóm chấp hành tốt chế độ điều trị [47], [51], [54].
Hoạt động thể lực đóng vai trò quan trọng trong điều trị ĐTĐ type 2. Hoạt động thể lực làm tăng nhạy cảm của insulin, nhờ đó cải thiện được kiểm soát đường máu [76]. Nghiên cứu của UKPDS cho thấy áp dụng chế độ dinh dưỡng chặt chẽ cho nhóm điều trị tích cực, sau 10 năm điều trị, HbA1c trung bình là 7% ở nhóm điều trị tích cực so với 7,9% ở nhóm điều trị thông thường, giảm đáng kể các biến chứng liên quan đến ĐTĐ [4].
4.5.4. Trình độ học vấn cao nhất và nghề nghiệp
Theo kết quả nghiên cứu không có sự khác biệt về mức độ kiểm soát glucose máu và HbA1c giữa các nghề nghiệp và trình độ học vấn khác nhau. Nghiên cứu tại Hà Nội năm 2002 [10] cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ thuộc nhóm lao động nhẹ và không lao động khá cao 12%, lao động vừa 3,89%. Điều này nói lên vai trò của hoạt động thể lực trong phòng và điều trị ĐTĐ. Tuy nhiên ở nhóm lao động trí óc mặc dù đặc điểm lao động của họ là tĩnh tại chỉ chiếm tỷ lệ 3,9%. Như vậy trình độ văn hóa, kiến thức khoa học trong lựa chọn chế độ ăn, ý thức phòng bệnh là rất quan trọng trong kiểm soát glucose máu.
Khi tham gia chương trình, BN được quản lý theo nhóm nhỏ. Dựa trên kết quả xét nghiệm, bác sỹ và điều dưỡng sẽ tư vấn kịp thời cho BN về chế độ ăn, tập luyện, thuốc điều trị, cách phát hiện các biến chứng. Do đó sự hiểu biết về bệnh sẽ được nâng cao, sự tuân thủ điều trị sẽ thường xuyên hơn, kết quả kiểm soát glucose huyết sẽ tốt hơn.
KẾT LUẬN 1. Hiệu quả quản lý của chương trình
Đây là một chương trình quản lý ĐTĐ bằng công nghệ thông tin rất có hiệu quả, đáp ứng được nhu cầu của người bệnh. Chương trình tăng cường kết nối giao lưu giữa BN với thầy thuốc và nhóm tư vấn chuyên khoa nhờ đó đạt kết quả cao về quản lý. Mặc dù mới tổng kết 6 tháng cho thấy kết quả quản lý rất khả quan
- Chương trình có hiệu quả trong quản lý: Glucose máu, HbA1c, HA, lipid máu đều giảm có ý nghĩa so với trước quản lý
+ Nồng độ glucose máu trung bình trước quản lý giảm có ý nghĩa từ 9,99 ± 3,4 xuống còn 7,0 ± 1,28 mmol/l sau 6 tháng.
+ HbA1c trung bình trước quản lý giảm có ý nghĩa từ 8,4 ± 1,84 xuống còn 7,1 ± 3,68.
+ Tỷ lệ kiểm soát được HA < 130/80 mmHg tăng từ 49% 66,8%. + Lipid máu: Giá trị trung bình của LDL – C giảm từ 2,8 ± 1,6 2,41 ± 0,99 mmol/l
- Tăng cường sự hiểu biết của BN về điều trị ĐTĐ: tăng cường hoạt động thể lực và tuân thủ chế độ ăn thường xuyên, giảm tỷ lệ hạ glucose máu.
2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả quản lý
Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị:
- Thời gian bị bệnh: Nhóm bị bệnh dưới 1 năm kiểm soát tốt hơn
- Nhóm tuân thủ chế độ ăn thường xuyên kiểm soát glucose máu và HbA1c tốt hơn nhóm thỉnh thoảng mới tuân thủ và nhóm không tuân thủ.
- Nhóm luyện tập thường xuyên ≥ 5 lần/ tuần kiểm soát glucose máu và HbA1c tốt hơn các nhóm khác.
KIẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi có một số đề xuất như sau:
- Đây là một chương trình quản lý ĐTĐ hiệu quả, dễ áp dụng trong thời đại công nghệ thông tin phát triển như hiện nay ở Việt Nam
- Có thể mở rộng chương trình ra nhiều Bệnh viện và các cơ sở y tế khác. - Qua nghiên cứu cho thấy hiệu quả mang lại của việc giáo dục, nâng cao hiểu biết của BN về ĐTĐ. Do đó cần tăng cường vai trò của của Hội chuyên ngành trong đào tạo nhân lực và đào tạo làm việc nhóm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. IDF Diabetes Atlas (2011): “Global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 – 2030”. Elsevier Ireland Ltd.
2. International Diabetes Federation (2003). Diabetes Atlas second edition.
3. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group
(1993). “The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long – term complication in insulin dependent diabetes mellitus”. N Engl J Med, 329(14):977-86.
4. UK Prospective Study (UKPDS) Group (1998). “Intensive blood – gluocse control with sulphonylureas or insulin compered with conventional treatment and rish of complications in patient with type 2 diabetes” (UKPDS 33). Lancet; 352(9131): 837 – 53.
5. UKPDS Group (2000). “Association of glycemia with macrovascular and microvascular complication of type 2 diabetes (UKPDS 35) prospective observationnal study”. BMJ vol:21;pp405-412.
6. Benjamin E.M.,Bradley R. (2002). “Systematic Implememtation of Customized Guidelines: The Staged Diabetes Management Approach”.
Journal of Clinical Outcomes Management, Vol.9, No.2,pp.81-86.
7. Bergenstal R.M., Kendal D.M., Franz M.J., Rubenstein A.H(2001). “Management of typ 2 Diabetes: A systematic Approach to meeting the standards of care”. Endocrinology, fourth edition, Vol.1,pp.821-835. 8. Diabcare – Asia (2003). “A Survey – Study on Diabetes Management and
Diabetes Complication Status in Asian Countries”. VietNam. pp.43-45. 9. Diabcare – Asia (1998). “A Survey – Study on Diabetes Management
10. Tạ Văn Bình (2007). “ Những nguyên lý nền tảng Bệnh đái tháo đường, tăng glucose máu”.Nhà xuất bản Y học
11. Đỗ Trung Quân (2001). “Các biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường type 2”. Bệnh đái tháo đường – Nhà xuất bản Y học, tr 255 – 295. 12. Phan Sỹ Quốc, Lê Huy Liệu (1991). “Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở Hà Nội”.
Nội khoa, chuyên đề Nội tiết, Tổng hội Y Dược học Việt Nam:2-4. 13. Mai Thế Trạch, Đặng Thị Bảo Toàn, Diệp Thị Thanh Bình (1994).
“Dịch tễ học và điều tra cơ bản về bệnh tiểu đường ở nội thành Thành