1.5.1. Mục đích điều trị
– Giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết – Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân đối với đái tháo đường type 2 béo phì). – Làm chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính.
– Giúp bệnh nhân có cuộc sống gần như người bình thường.
1.5.2. Điều trị bằng chế độ ăn
Chế độ ăn rất quan trọng, là nền tảng cơ bản của điều trị bệnh ĐTĐ, đồng thời chế độ dinh dưỡng còn ảnh hưởng đến các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng HA, rối loạn lipid máu và béo phì. Khi áp dụng chế độ ăn cần phù hợp với từng bệnh nhân và phải thỏa mãn một số yếu tố cơ bản sau đây [19]:
– Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước với khối lượng hợp lý.
Thành phần carbohydrate (chất bột, đường): Chiếm 45 - 65% tổng số calo/ngày. Gồm các loại gạo, mỳ, ngô, khoai, sắn, bún, phở (nên chọn gạo lứt, bánh mỳ đen, ngũ cốc xay xát rối).
Lipid: Tỷ lệ chất béo trong khẩu phần ăn của bệnh nhân ĐTĐ là 25 – 35%. Nên dùng các loại dầu thực vật có các acid béo không no cần thiết như: dầu hạt cải, dầu mè, dầu oliu, dầu đậu nành. Hạn chế mỡ động vật, các món ăn rán.
Protid: chiếm 15 – 20% tổng số calo hàng ngày, tương ứng 0,8 – 1,2 g/kg cân nặng. Khi suy thận giảm xuống 0,6g/kg/ngày.
Chất xơ: ≥ 5g chất xơ/khẩu phần ăn. Nên ăn đa dạng các loại rau như khoai lang, rau muống, rau cải…Hạn chế sử dụng các loại nước quả ép, xay sinh tố, nên ăn cả múi, miếng để có chất xơ.
– Duy trì cân nặng ở mức lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý. Cân nặng lý tưởng được tính theo công thức:
Cân nặng lý tưởng = (chiều cao)2 x 22.
– Phân bố bữa ăn: 3 bữa chính, hoặc 3 bữa chính và 2 bữa phụ (nếu tiêm nhiều mũi insulin). Ăn một bữa trước khi đi ngủ nếu tiêm mũi insulin trước ngủ nhằm tránh hạ đường huyết ban đêm và tránh tăng đường huyết sau ăn nhiều.
– Đủ duy trì hoạt động thể lực bình thường hàng ngày.
– Không làm thay đổi các yếu tố nguy cơ như rối loạn lipid máu, tăng HA, suy thận…
1.5.3. Hoạt động thể lực và luyện tập
Rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ type 2, có tác dụng điều chỉnh glucose máu thông qua việc làm giảm tình trạng kháng insulin, giảm cân nặng ở những người thừa cân, béo phì. Nếu tập đều đặn 30 – 45 phút mỗi ngày có thể giúp cải thiện việc kiểm soát đường huyết tốt trong thời gian dài. Bệnh nhân nên chọn các môn thể dục, thể thao phù hợp với điều kiện kinh tế và tình trạng bệnh, biến chứng ĐTĐ. Bệnh nhân tập luyện tăng dần cho đến khi đạt thời gian ít nhất 30 phút/ngày và 5 ngày/tuần. (Khi đường huyết đói dưới 5 mmol/l và trên 14 mmol/l không luyện tập).
1.5.4. Các thuốc viên điều trị ĐTĐ type 2
* Thuốc kích thích tiết insulin nhóm sulfonylurea:
– Cơ chế: làm tăng tiết insulin từ các tế bào β tụy. Nghiên cứu đối chứng với placebo cho thấy sulfonylurea làm giảm nồng độ glucose máu lúc đói khoảng 3 – 4,2 mmol/l và giảm HbA1c 1,5 – 2% ở những BN điều trị trong thời gian dài.
– Chỉ định: ĐTĐ type 2
– Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, ĐTĐ nhiễm toan ceton, suy gan, suy thận nặng, có thai hoặc dị ứng với sulfonylurea
– Các chế phẩm: Gồm 3 thế hệ:
+ Thế hệ 1: Tolbutamid, chlorpropamide... Thuốc còn có độc tính cao với thận nên hiện nay không còn sử dụng trên lâm sàng.
+ Thế hệ 2: Gliclazid (Predian, Diamicron, Glucodex…), Glibenclamid (Daonil, Glibenhexal, Euclamin). Tính ưu việt của thuốc là kích thích mạnh nhất tiết insulin, tăng tác dụng hạ đường máu của insulin, tăng khả năng kích thích tiết insulin của glucose.
+ Thế hệ 3: Glimepirid (Amaryl).
– Cách dùng: Bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần liều để kiểm soát glucose máu. Khi dùng liều cao thì chia 2/3 liều uống vào buổi sáng và 1/3 uống vào buổi chiều, uống trước ăn.
– Tác dụng phụ: Hạ đường máu, rối loạn tiêu hóa, tăng cân, tăng men gan, dị ứng.
* Nhóm tăng nhạy cảm insulin ở ngoại vi, giảm đề kháng insulin:
Nhóm biguanid, thuốc hiện nay còn sử dụng là metformin
– Cơ chế: làm giảm tân tạo glucose ở gan, ức chế hấp thu glucose ở đường tiêu hóa và tăng bắt giữ glucose ở cơ vân. Metformin không kích thích
tiết insulin nên không gây hạ đường máu khi chỉ điều trị một mình nó. Đơn trị liệu metformin làm giảm nồng độ glucose máu lúc đói từ 3,3 – 3,9 mmol/l và HbA1c giảm 1 – 2% so với placebo ở những BN trước đó kiểm soát glucose máu bằng chế độ ăn.
– Chỉ định: ĐTĐ type 2, nhất là ở bệnh nhân có thừa cân, béo phì.
– Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, nhiễm toan ceton, thiếu oxy tổ chức ngoại biên (suy tim, suy hô hấp), suy thận, rối loạn chức năng gan, có thai, ngay trước và sau phẫu thuật…
– Liều lượng: Metformin (biệt dược Glucophage, Metforal, Glyfor). Liều lượng thay đổi từ 500 – 2550mg, với liều thấp nhất có tác dụng, uống sau bữa ăn.
– Tác dụng phụ: các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa như chán ăn, buồn nôn, đầy bụng, ỉa chảy…
* Nhóm kích thích tụy bài tiết insulin không phải là sulfonylurea: Nateglinid, repaglinid – Cơ chế tác dụng: kích thích tụy sản xuất insulin. Nghiên cứu lâm sàng cho thấy repaglinid liều 4 mg làm giảm nồng độ glucose lúc đói gần 2,8 mmol/l và HbA1c giảm 1,9% so với placebo.
– Thời gian bán hủy ngắn dưới 1 giờ
– Chỉ định: Tăng glucose máu sau ăn, uống thuốc 1 - 10 phút trước bữa ăn, thường là bữa ăn chính. Có thể dùng cho bệnh nhân suy thận hoặc bệnh nhân có tuổi.
– Tác dụng phụ: Hạ đường máu ít hơn sulfonylurea.
* Nhóm thiazolidinediones: Hiện chỉ còn dùng Pioglitazon
- Cơ chế tác dụng: chưa rõ ràng nhưng tác dụng quan sát được là làm tăng chất vận chuyển glucose (GLUT 1 và GLUT 4). Làm giảm các acid béo tự do (FFA). Làm giảm tân tạo glucose ở gan. Làm tăng biệt hóa các tiền acid béo thành acid béo. Đơn trị liệu bằng glitazon cải thiện tốt glucose huyết lúc đói từ 3,3 – 4,4 mmol/l và HbA1c giảm từ 1,4 – 2,6% so với placebo.
- Chỉ định: ĐTĐ type 2 điều trị đơn trị liệu hoặc phối hợp với sulfonylurea hoặc metformin.
- Chống chỉ định: Mẫn cảm với các thành phần của thuốc, có thai, cho con bú, bệnh gan, suy tim.
- Liều lượng: Pioglitazon (Pioz viên 15mg): Liều 15 – 45mg/ngày. Thuốc uống 1 lần trong ngày, xa bữa ăn, có thể uống trước bữa ăn sáng.
- Tác dụng phụ: Tăng cân, giữ nước, rối loạn chức năng gan. * Nhóm thuốc ức chế enzym alpha glucosidase:
– Cơ chế tác dụng: thuốc ức chế enzyme alpha glucosidase ruột, làm chậm sản xuất các monosaccharide trong ruột, làm giảm glucose máu sau ăn. Tác dụng kiểm soát glucose máu vừa phải, HbA1c giảm 0,5 – 1% so với placebo.
– Chỉ định: tăng đường máu sau ăn với điều trị bằng chế độ ăn hoặc bằng thuốc.
– Liều lượng và cách dùng:
+ Acarbose (Glucobay 50/100mg): 50 – 200mg, 3 lần/ngày + Voglibose (Basen 0,2/0,3mg): 0,2 – 0,3 mg, 3 lần/ngày + Miglitol (Glyset 25/50/100 mg): 75 – 300 mg, 3 lần/ngày
Uống thuốc trong bữa ăn, cụ thể là sau miếng cơm đầu tiên. Bắt đầu bằng liều thấp nhất và tăng dần lên tùy theo đáp ứng với điều trị hoặc mức độ tác dụng phụ.
– Tác dụng phụ: buồn nôn, đầy chướng bụng, cảm giác mót đi ngoài, ỉa chảy.
* Nhóm các thuốc incretin:
– Các thuốc đồng phân GLP -1 (Glucagon –like Peptide 1):
+ Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin khi nồng độ glucose máu cao. GLP– 1 cũng làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày và làm giảm cảm giác ngon miệng giúp làm giảm glucose máu sau ăn.
+ Chỉ định: ĐTĐ type 2
+ Liều lượng và cách dùng: thuốc exenatid (Byeta dạng bút tiêm), tiêm dưới da 5 hoặc 10µg, 2 lần/ngày, trước bữa ăn 60 phút.
+ Tác dụng phụ: buồn nôn (thường tự hết), hạ đường máu có thể xảy ra khi dùng cùng thuốc kích thích tiết insulin.
– Thuốc ức chế DPP - 4:
+ Cơ chế tác dụng: ức chế enzym phân hủy GLP - 1 là DPP - 4 nhờ đó làm tăng nồng độ và tác dụng của các GLP - 1 nội sinh.
+ Chỉ định: ĐTĐ typ 2
+ Liều lượng và cách dùng: liều 1 - 2 viên/ngày Sitagliptin (Januvia viên 50 và 100mg) Vidagliptin (Galvus viên 50mg)
Saxagliptin (Onglyza viên 2,5 mg và 5 mg
+ Tác dụng phụ : Giảm bạch cầu lympho, nổi mẩn, tăng creatinin máu…
1.5.5. Điều trị insulin
– Chỉ định insulin ở BN đái tháo đường type 2:
+ Chỉ định tạm thời ngay khi có đường máu cao > 16,5 mmol/l và/hoặc HbA1c >11%.
+ ĐTĐ type 2 có chống chỉ định với thuốc uống: có thai, phẫu thuật.. + ĐTĐ có hôn mê nhiễm toan ceton hoặc hôn mê tăng áp lực thẩm thấu + ĐTĐ thất bại với thuốc viên hạ đường máu
+ Dị ứng với thuốc viên hạ đường huyết – Các loại insulin: theo thời gian tác dụng + Insulin nhanh
+ Insulin trung gian + Insulin chậm
Bảng 1.1. Bảng phân loại insulin theo thời gian tác dụng [19], [22]
Loại insulin Bắt đầu tác
dụng Đỉnh tác dụng
Tác dụng kéo dài
Nhanh
Apart, lispro 5 – 15 ph 1- 1,5 giờ 3 – 4 giờ
Thường
Actrapid, Umulin 0,5 – 1 giờ 2 – 3 giờ 3 – 6 giờ Trung gian
NPH, Insulatard, Lente, Biosulin N
2 – 4 giờ 4 – 10 giờ 10 – 18 giờ Chậm Ultralente,
Ultratard, BiosulinN 3 – 5 giờ 8 – 14 giờ 18 – 24 giờ Hỗn hợp
Mix 30/70 0,5 -1 giờ 4 – 10 giờ 10 – 18 giờ
Tác dụng nền Glargin (lantus) Determir (levemir)
2 – 3 giờ Không có đỉnh 24 giờ
– Các phác đồ tiêm insulin: + Phác đồ 1 mũi insulin + Phác đồ 2 mũi insulin
+ Phác đồ nhiều mũi insulin: Tiêm 3 lần trong ngày, tiêm 4 lần/ ngày
1.5.6. Điều trị các yếu tố nguy cơ khác kèm theo * Điều trị rối loạn lipid máu [34]* Điều trị rối loạn lipid máu [34] * Điều trị rối loạn lipid máu [34]
- Thay đổi lối sống: Giảm cân, tăng vận động, thay đổi khẩu phần ăn cho BN . Ngoài ra còn tăng cường chất xơ, giảm các acid béo bão hòa.
- Kiểm soát chặt glucose máu có thể làm giảm sản xuất VLDL (very low density lipoprotein) bằng các thuốc điều trị đái tháo đường.
- Điều trị rối loạn lipid máu bằng các thuốc:
+ Nhóm statin (Ức chế Hydroxymethylglutaryl Coenzym A redutase): Lovastatin, Pravastatin, Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin.
Thuốc làm ức chế hoạt hóa men HMG – CoA – reductase trong tế bào gan và làm tăng hoạt hóa thụ thể LDL do đó làm giảm LDL – C trong máu. Simvastatin và Atorvastatin có thể làm giảm LDL – C tới 60%, giảm triglycerid 37%.
+ Nhựa gắn acid mật: Questran và Colestipol (colestid)
Thuốc không hấp thu qua ruột, nó gắn với acid mật làm giảm hấp thu. Do đó sẽ làm tăng chuyển hóa cholesterol sang acid mật trong gan, làm giảm cholesterol dự trữ trong gan. Thuốc làm giảm LDL – C tới 30%, tăng HDL – C 5% nhưng làm tăng nhẹ triglycerid.
+ Acid nicotinic : Niacin, Niaspan
Thuốc ức chế gan sản xuất ra lipoprotein, làm giảm LDL – C tới 25%, tăng LDL – C 15 – 35%.
+ Nhóm fibrate:
Có 2 loại fibrate chính là gemfibrozil (lopid) và fenofibrate (lipanthyl). Thuốc làm giảm VLDL do đó giảm triglyceride 20 – 50%, tăng HDL – C khoảng 10 - 15%.
+ Nhóm thuốc ức chế hấp thu cholesterol: Ezetimibe.
Thuốc ức chế hấp thu cholesterol, chylomicron và chylomicron tàn dư do đó lượng cholesterol cung cấp cho gan sẽ giảm.
* Kiểm soát huyết áp [21], [22]
- Theo IDF 2005, mục tiêu: HA < 130/80 mmHg và 125/75 mmHg khi có biến chứng thận.
- Phương pháp điều trị:
+ Nếu HA =130-139/80-89: Điều trị thay đổi lối sống (chế độ ăn, tập luyện, bỏ thuốc lá, giảm cân nếu thừa cân) trong thời gian 3 tháng nếu không đạt mục tiêu thì dùng thuốc.
+ Nếu HA ≥ 140/90 mmHg thì dùng thuốc hạ HA kết hợp với thay đổi lối sống. Thuốc lựa chọn đầu tay là ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin. Khi thất bại với một trong hai thuốc sẽ thay thế bằng thuốc khác hoặc có thể phối hợp 2 hoặc 3 nhóm thuốc để đạt mục tiêu. Nếu chỉ định các thuốc ức chế men chuyển hoặc đối kháng thụ thể angiotensin II, hoặc thuốc lợi tiểu phải thường xuyên kiểm tra chức năng thận, nồng độ kali máu.
* Thừa cân, béo phì [30], [35]
- Thừa cân và béo phì liên quan chặt chẽ với sự phát triển của bệnh ĐTĐ type 2.
- Béo phì cũng là một yếu tố độc lập với tăng HA và rối loạn lipid máu cũng như bệnh lý tim mạch và là nguyên nhân chính gây tử vong ở BN đái tháo đường.
- Giảm cân giúp cải thiện sự kiểm soát đường máu, giảm nguy cơ tim mạch, ngăn ngừa sự phát triển của ĐTĐ type 2 ở những BN tiền đái tháo
đường. Do đó giảm cân là một chiến lược quan trọng ở BN thừa cân, béo phì. - Việc giảm cân chủ yếu dựa vào thay đổi lối sống như giảm năng lượng
ăn vào và tăng hoạt động thể chất.
Năng lượng có thể cung cấp cho BN như sau: 1.000 - 1.200 kcal/ngày: đối với phụ nữ 1.200 – 1.600 kcal/ngày: đối với nam giới
- Có thể lựa chọn thuốc điều trị giúp giảm cân, tuy nhiên điều quan trọng là sẽ lấy lại cân nặng nếu dừng thuốc. Việc phẫu thuật chỉ áp dụng khi thay đổi lối sống và dùng thuốc đúng mức bị thất bại.
1.6. CHƯƠNG TRÌNH ĐÁNH GIÁ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LIÊN CHÂU Á (Joint Asia Diabetes Evaluation Program) [36], [37] (Joint Asia Diabetes Evaluation Program) [36], [37] (Joint Asia Diabetes Evaluation Program) [36], [37]
- Từ giữa thập kỷ 90, nhóm nghiên cứu và chăm sóc bệnh ĐTĐ của Đại học Trung Hoa của Hồng Kông (CUHK) đã phát triển một loạt phương trình có nguy cơ dự đoán tử vong do biến chứng tim mạch, thận ở BN đái tháo đường type 2 [38], [39] và thống nhất việc ứng dụng đa chuyên ngành bao gồm bác sỹ có kinh nghiệm, điều dưỡng và các trợ lý về chăm sóc y tế để cung cấp một dịch vụ có sự phối hợp giữa các bên theo một lộ trình nâng cấp.
Các điểm cơ bản của chương trình chăm sóc hợp tác này bao gồm phân tầng nguy cơ, đánh giá định kỳ, tăng cường tuân thủ và kiểm soát các yếu tố nguy cơ.
Những ứng dụng này đã cải thiện đáng kể tỷ lệ tuân thủ điều trị và tỷ lệ đạt được mục tiêu điều trị trên nhiều bình diện khác nhau. Kết quả là làm giảm nguy cơ tử vong và nguy cơ biến chứng tim mạch, thận cho bệnh nhân.
- Năm 2007 được hỗ trợ bằng tài trợ giáo dục, một tổ chức phi lợi nhuận có tên là quỹ ĐTĐ châu Á (Asia Diabetes Foundation – ADF) đã được thành lập bởi Đại học Trung Hoa của Quỹ Hồng Kông. Nhiệm vụ của ADF là phát triển và ứng dụng chương trình đánh giá bệnh ĐTĐ châu Á (JADE), bao gồm một chương trình quản lý BN dựa trên trang web cho phép bác sỹ, điều dưỡng và các nhân viên y tế khác có thể quản lý BN một cách thích hợp và hiệu quả. Chương trình JADE là một thử nghiệm lâm sàng bằng cách sử dụng công nghệ thông tin để tạo thuận lợi cho việc thực hiện một mô hình chăm sóc sức khỏe toàn diện. Các chuyên gia y tế tạo ra một bản đăng ký bệnh ĐTĐ và cung cấp dịch vụ dựa trên bằng chứng và quản lý phù hợp với phân tầng nguy cơ của bệnh nhân.
Cổng thông tin điện tử hiển thị xu hướng kiểm soát các yếu tố nguy cơ mỗi khi truy cập. Các số liệu này được thông báo tới bệnh nhân và các trung tâm
chăm sóc sức khỏe dưới dạng biểu đồ, xu hướng tiến triển theo thời gian của bệnh. Trên cơ sở đó thúc đẩy bác sỹ và bệnh nhân đối thoại và trao quyền cho cả hai bên đưa ra quyết định, thúc đẩy việc hợp tác trong điều trị để đạt mục tiêu đã đặt ra. Hơn nữa cổng thông tin giúp các bác sỹ theo dõi mức độ tuân thủ của bệnh nhân cho các quy trình chăm sóc (tham gia các buổi giáo dục, kiểm tra, tự quản lý, mục tiêu điều trị…).
1.7. CHƯƠNG TRÌNH JADE TẠI VIỆT NAM
- ADF lựa chọn Việt Nam là một trong 12 quốc gia tham gia chương