4.2.1. Tập luyện
Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu có 74% BN tập luyện ≥ 5 lần/ tuần. Tỷ lệ BN không tập luyện là 25%. Sau 6 tháng tư vấn, giáo dục tỷ lệ tập luyện thường xuyên đã lên 99,4%, tỷ lệ không tập chỉ có 0,3%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn rất nhiều so với một số nghiên cứu khác. Theo Bế Thu Hà [45]: Tỷ lệ BN không tập luyện là 67,9%, tập dưới 3 lần/tuần là 24,5%, thường xuyên chỉ có 7,6%. Một nghiên cứu tại Malaysia [53], tỷ lệ BN tập thường xuyên chỉ có 26,3%, thỉnh thoảng là 38,6%.
4.2.2. Chế độ ăn
Chế độ ăn đóng một vai trò rất quan trọng trong điều trị bệnh ĐTĐ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm bắt đầu có 75,3% BN có tuân thủ chế độ ăn, 12,7% BN thỉnh thoảng và 12% tỷ lệ BN không bao giờ tuân thủ chế độ ăn. Sau 6 tháng điều trị, tỷ lệ BN tuân thủ chế độ ăn tăng lên 96,9%, 1,7% BN thỉnh thoảng tuân thủ và 1,4% BN ko tuân thủ chế độ ăn.
Theo M Mafanzy [53] có 34% BN thường xuyên tuân thủ chế độ ăn, 12% BN thỉnh thoảng tuân thủ.
Bệnh ĐTĐ đang ngày càng gia tăng, là một gánh nặng cho ngành y tế. ĐTĐ không quá khó để chẩn đoán. Tuy nhiên để đạt hiệu quả cao trong quá trình về điều trị phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa nhân viên y tế và BN. Giáo dục BN là một vấn đề then chốt, đảm bảo sự thành công trong quản lý BN đái tháo đường. Giáo dục BN về chế độ ăn, chế độ luyện tập là yếu tố cốt lõi của liệu pháp điều trị tích cực.
Theo Nguyễn Minh Sang [54] có 48,1% BN không tuân thủ chế độ ăn và luyện tập. Nghiên cứu tại viện Lão khoa Trung ương [51] cho thấy tỷ lệ BN tuân thủ chế độ ăn là 81,6%, tuân thủ chế độ tập luyện là 62,8%.
Kiến thức về ĐTĐ của bệnh nhân còn rất nhiều hạn chế. Một nghiên cứu tại tỉnh Bạc Liêu [55] cho thấy sự hiểu biết tốt về dinh dưỡng chỉ có 16,15%, chưa đủ là 83,85%, hiểu biết về tập luyện là 88,46%, hiểu chưa đủ là 2,31%, hiểu không đúng là 9,23%. Về dùng thuốc kiến thức tốt đạt tới 95,38%, chưa đủ là 4,62%. Tuy nhiên khi thực hành tỷ lệ tốt thấp hơn rất nhiều. Thực hành tốt dinh dưỡng chỉ có 11,54%, chưa đủ là 88,46%. Thực hành tốt về tập luyện là 59,23%, chưa đủ là 23,85%, không đúng là 16,92%. Dùng thuốc tốt là 44,62%, chưa đúng là 55,38%. Điều này cho thấy kiến thức và thực hành về bệnh ĐTĐ của BN chưa tốt, dẫn đến việc quản lý BN gặp rất nhiều khó khăn, hiệu quả kiểm soát chưa cao.
4.2.3. Tình trạng hạ đường huyết
Khi kiểm soát đường máu chặt chẽ thì biến chứng hạ đường máu sẽ hay xảy ra hơn. Theo nghiên cứu của chúng tôi, 3 thời điểm BN đến khám không có BN nào bị hạ đường máu. Qua phỏng vấn BN về tình trạng hạ đường máu trong 3 tháng trước 3 thời điểm T0, T1 và T2 được kết quả như sau: Đánh giá tại thời điểm T0 có 16% BN bị hạ đường máu (15,7% mức độ nhẹ, 0,3% mức độ trung bình). Trong số BN bị hạ đường máu có 89,6% có số cơn < 1 lần/tháng, 8,33% có ít nhất 1 lần/tháng, 2,1% có số cơn ít nhất 1 lần/tuần. Tại thời điểm T1 và T2 chỉ có 1 BN bị hạ đường máu và có < 1 cơn/ tháng.
Thuốc điều trị chủ yếu là thuốc viên: 79,2% đánh giá tại T0, 100% tại thời điểm T1 và T2. Không có BN nào bị hạ đường máu khi chỉ điều trị bằng insulin. Theo nghiên cứu tại viện lão khoa Trung ương [51], tỷ lệ chỉ dùng insulin trong số BN bị hạ đường huyết là 65,6%, thuốc viên kết hợp với insulin là 17,2%, thuốc viên đơn thuần là 17,2%. Điều này hoàn toàn phù hợp vì trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian mắc bệnh của bệnh nhân dưới 5
năm chiếm tỷ lệ khá cao, chức năng bài tiết insulin tế bào β của tụy còn tốt, đáp ứng với điều trị bằng thuốc viên.
Phòng chống hạ đường huyết là một thành phần quan trọng trong quản lý BN đái tháo đường. Hướng dẫn BN sử dụng thuốc hạ đường máu, lượng carbohydrate và tập thể dục là một chiến lược cần thiết.
4.3. KẾT QUẢ KIỂM SOÁT CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 4.3.1. Kết quả kiểm soát glucose máu lúc đói 4.3.1. Kết quả kiểm soát glucose máu lúc đói 4.3.1. Kết quả kiểm soát glucose máu lúc đói
Đường huyết lúc đói và các biến chứng của ĐTĐ có liên quan chặt chẽ với nhau. Khi kiểm soát tốt đường máu khi đói sẽ giảm được các biến chứng. Theo mục tiêu kiểm soát đường máu lúc đói của ADA 2010, nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào đường máu dưới 3,9 mmol/l. Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu chỉ có 19,3% BN kiểm soát đường máu dưới 7,2 mmol/l. Tỷ lệ kiểm soát đạt yêu cầu này tăng dần lên tại các thời điểm sau 3 tháng và 6 tháng là 60,6% và 68,2%. Tỷ lệ BN không kiểm soát được đường máu giảm từ 80,7% xuống còn 31,8%.
Theo nhiên cứu của Phạm Thị Hồng Hoa [47], thời điểm bắt đầu nghiên cứu tỷ lệ BN kiểm soát đường máu kém > 7 mmol/l là 77,6%, sau 6 tháng tỷ lệ này giảm xuống còn 65,8%. Nghiên cứu tại viện Lão khoa Trung ương [51] tỷ lệ kiểm soát đường máu kém là 22,6%.
Ở Bahia, Brazil, sau 18 tháng thực hiện quản lý ĐTĐ theo giai đoạn, tỷ lệ số BN không kiểm soát được glucose máu giảm từ 56,2% xuống 43,7% [47], [56], [57], [58].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả kiểm soát đường máu lúc đói trung bình tại thời điểm bắt đầu là 9,99 ± 3,4 mmol/l, sau 6 tháng là 7 ± 1,28 mmol/l.
Theo Tạ Văn Bình, đường máu của nhóm BN đã được quản lý từ tuyến trước là 11,3 ± 4,3. Điều này phản ánh chất lượng của tuyến cơ sở còn nhiều bất cập [10].
Kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Hoa cho thấy giá trị đường máu trung bình tại thời điểm bắt đầu là 11,2 ± 9,5 mmol/l, sau 6 tháng giảm xuống còn 9 ± 3,4 mmol/l. Trong nghiên cứu của chúng tôi giá trị trung bình của đường máu lúc đói tại 2 thời điểm đều thấp hơn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn nghiên cứu của Chan J là 8,7 ± 3,3 mmol/l [36].
Kết quả kiểm soát đường máu đói trung bình của một số nghiên cứu khác [9], [36], [47].
Bảng 4.1. Kết quả kiểm soát glucose máu trung bình của một số tác giả
Tác giả Năm GM trung bình (mmol/l)
Chúng tôi 2013 7 ± 1,28
Phạm Thị Hồng Hoa 2009 9 ± 3,4
Chan J 2009 8,7± 3,3
Diabcare 1998 8,9 ± 3,5
Sự kiểm soát chặt chẽ đường máu làm giảm đáng kể các biến chứng. Theo UKPDS 33 cho thấy nhóm điều trị tích cực với mục tiêu đường máu lúc đói dưới 6 mmol/l so với nhóm chỉ điều trị bằng chế độ ăn, nếu đường máu > 15 mmol/l hoặc có triệu chứng tăng đường huyết thì chỉ định thuốc điều trị, kết quả cho thấy nhóm điều trị tích cực giảm được 12% biến chứng liên quan đến ĐTĐ type 2, giảm được 25% biến chứng vi mạch, nhồi máu cơ tim giảm 16%, đục thủy tinh thể giảm 24%, diễn biến đến microalbumin niệu giảm 33% [4].
Theo kết quả nghiên cứu của DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) [3] ở nhóm điều trị chuyên sâu mục tiêu kiểm soát đường huyết đói từ 3,9 – 6,7 mmol/l, sau ăn 2 giờ dưới 10 mmol/l đã giảm đáng kể nguy cơ bệnh lý võng mạc từ 27 – 76%, bệnh lý thận từ 34 – 57%. Tuy nhiêu điều trị chuyên sâu tỷ lệ hạ đường máu cao gấp 3 lần ở nhóm điều trị thông thường.
Các nhà nội tiết Mỹ cho rằng khi đường máu đói cao hơn 6,4 mmol/l đã có thể gây tăng nguy cơ biến chứng tim mạch gấp 2 lần [59]. Theo khuyến cáo của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế năm 2005, đưa ra khuyến cáo đường máu lúc đói dưới 6,1 mmol/l [44]. Tuy nhiên khi đường máu kiểm soát quá chặt tỷ lệ hạ đường máu hay hặp hơn. Ở Việt Nam, dịch vụ y tế còn nhiều bất cập, đời sống người dân chưa cao, chưa chú ý nhiều tới chăm sóc sức khỏe, theo chúng tôi trong nghiên cứu này chọn mức đường máu lúc đói ≤ 7,2 mmol/l là phù hợp. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.3.2. Chỉ số HbA1c
Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu chỉ có 20,7% BN đạt HbA1c < 7%, sau 6 tháng điều trị tỷ lệ này đã tăng lên 65,7%. Tỷ lệ HbA1c chưa đạt giảm từ 79,3% xuống 34,3%.
Tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn Nguyễn Thị Lạc, tỷ lệ HbA1c < 7% chỉ chiếm 9,8% [48].
Nghiên cứu của Diabcare năm 1998 tiến hành trên 12 quốc gia tại Đông Nam Á cho thấy kiểm soát HbA1c còn kém, có 27% BN đạt được HbA1c < 7% [9]. Một nghiên cứu tại Bồ Đào Nha thì tỷ lệ này là 51,7% [60]. Trong một nghiên cứu của chương trình JADE tại 7 nước châu Á, tỷ lệ HbA1c < 7% là 35,3% [46].
Kết quả kiểm soát HbA1c tại một số nghiên cứu [9], [46], [48], [60], [61]:
Bảng 4.2. Tỷ lệ BN với các mức độ kiểm soát HbA1c của một số tác giả
Tác giả Năm Tỷ lệ BN với các mức kiểm soát HbA1c
< 7% ≥ 7%
Chúng tôi 2013 65,7% 34,3%
Nguyễn Thị Lạc 2011 9,8% 90,2%
Nuno C.D 2010 51,7% 48,3%
Wing – Yee So 2009 35,3% 67,4%
Michael Lynge Pedersen 2009 46% 54%
Sau 6 tháng thực hiện chương trình JADE, tình trạng kiểm soát HbA1c cải thiện đáng kể, từ thời điểm ban đầu chỉ có 20,7% đạt đã tăng lên 65,7%. Qua so sánh với một số nghiên cứu cho thấy tình trạng kiểm soát HbA1c trong nghiên cứu của chúng tôi rất có hiệu quả.
Kết quả HbA1c trung bình tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu là 8,43 ± 1,84, sau 6 tháng là 7,1 ± 3,68.
Theo nghiên cứu của UKPDS 35 (2000) [5] cho thấy khi HbA1c trung bình giảm được 1% thì sẽ giảm được 37% biến chứng vi mạch, giảm 14% với nhồi máu cơ tim, giảm 21% trường hợp tử vong do ĐTĐ.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn một số nghiên cứu trong và ngoài nước [8], [47], [62], [63].
Bảng 4.3. Kết quả nghiên cứu HbA1c trung bình của một số tác giả
Tên tác giả Năm HbA1c trung bình
Chúng tôi 2013 7,1 ± 3,68
Phạm Thị Hồng Hoa 2009 7,5± 1,7
Nguyễn Hải Thủy 2000 9,12 ± 2,14
Chan JC 2009 7,8 ± 1,8
Diabcare Việt Nam 2003 8,9 ± 2,2
Việc quản lý HbA1c chưa tốt sẽ làm tăng biến chứng và tỷ lệ tử vong do ĐTĐ. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng nếu kiểm soát HbA1c ở mức 7% thì đã giảm được đáng kể các biến chứng so với trường hợp kiểm soát HbA1c ở mức 7,9%: giảm 10% tử vong liên quan đến bệnh ĐTĐ, 12% biến chứng liên quan đến bệnh ĐTĐ. Nếu HbA1c ở mức 10 - 11% sẽ tăng nguy cơ bệnh lý thận và bệnh lý võng mạc từ 6 -20 lần [64], [65], [66].
Sau 6 tháng quản lý HbA1c trung bình đã giảm xuống còn 7,1 ± 3,68 cho thấy hiệu quả quản lý BN của chương trình đạt kết quả khá tốt. Khi tham gia chương trình tình trạng sức khỏe của BN được đánh giá định kỳ, thuốc điều trị, chế độ dinh dưỡng và tập luyện được tư vấn kịp thời phù hợp với từng BN. BN được nhắc nhở thường xuyên do đó tăng cường tuân thủ điều trị, do đó hiệu quả quản lý được nâng cao.
4.3.3. Kết quả kiểm soát HA
Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu có 49% BN có HA < 130/80 mmHg, sau 6 tháng tỷ lệ này đã tăng lên 66,8%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Hoa [47]: thời điểm bắt đầu nghiên cứu, tỷ lệ BN đạt HA < 130/80mmHg là 48,6%, sau 6 tháng là 62,4%. Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cao hơn một số nghiên cứu khác: Kong AP [67] là 36,7% và Wing Yee So là 32,3% [46].
Giá trị trung bình của HA tâm thu và HA tâm trương cả 2 thời điểm bắt đầu nghiên cứu và sau 6 tháng đều thấp hơn các nghiên cứu khác. Tại thời điểm bắt HA tâm thu trung bình là 119 ± 12,704, HA tâm trương là 75,4 ± 6,505. Sau 6 tháng HA tâm thu là 114,48 ± 7,126, HA tâm trương là 72,96 ± 6,339.
Một số kết quả của các nghiên cứu khác [36], [47], [51]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 4.4. Bảng giá trị trung bình của HA tâm thu và HA tâm trương của một số tác giả
Tác giả (Năm) HATT trung bình (mmHg) HATTr trung bình (mmHg) Chúng tôi (2013) 114,48 ± 7,126 72,96 ± 6,34 Trần Thị Thanh Huyền (2011) 127,84 ± 11,42 78,79 ± 6,52 Phạm Thị Hồng Hoa (2009) 129,6 ± 17,3 79,3 ± 9,1 Chan J (2009) 136 ± 21 76 ± 11
Trong nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu đa số BN có điều kiện tài chính, có điều kiện đi khám sức khỏe định kỳ nên bệnh thường được phát hiện sớm và ít biến chứng. Đồng thời khi tham gia chương trình BN được tư vấn về chế độ ăn, luyện tập, uống thuốc huyết áp đều đặn đúng giờ, không bỏ thuốc trước mỗi lần đi khám để đảm bảo huyết áp ổn định. Việc điều trị HA phải đồng thời với kiểm soát đường máu, kiểm soát chế độ ăn, thuốc và tập luyện. Trong nghiên cứu tỷ lệ BN tuân thủ thường xuyên chế độ ăn tại thời điểm T0 là 75,3% sau 6 tháng tăng lên 96,9%, tập luyện trên 5 lần/tuần tăng từ 73% lên 98,3%. Điều này cho thấy vai trò quan trọng của giáo dục trong kiểm soát HA.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, điều trị làm giảm HA ở BN đái tháo đường sẽ làm giảm nguy cơ biến chứng tim mạch. Nghiên cứu ADVANDE năm 2007 đưa ra kết luận: Điều trị tăng HA cho BN đái tháo đường bằng perindopril + indapamide trong 5 năm làm giảm 14% tử vong chung, giảm 18% tử vong do tim mạch, giảm 14% biến chứng tim mạch, giảm 21% biến chứng thận [68]. Nghiên cứu lớn nhất về kiểm soát HA đó là nghiên cứu UKPDS [69]. BN được chia thành 2 nhóm nghiên cứu: nhóm kiểm soát chặt HA mục tiêu là < 150/85 mmHg, nhóm không kiểm soát chặt HA mục tiêu là < 180/105 mmHg. Kết quả nghiên cứu cho thấy là khi HA tâm thu giảm được 10 mmHg sẽ làm giảm 12% biến chứng liên quan đến bệnh ĐTĐ, giảm 15% các trường hợp tử vong liên quan đến bệnh ĐTĐ, 11% trường hợp nhồi máu cơ tim, 13% biến chứng vi mạch.
4.4. KẾT QUẢ KIỂM SOÁT BMI, VÒNG BỤNG, TỶ SỐ VB/VM 4.4.1. Kiểm soát BMI 4.4.1. Kiểm soát BMI 4.4.1. Kiểm soát BMI
Theo đánh giá của Hiệp hội ĐTĐ châu Á – Thái Bình Dương, BMI ≥ 23,0 là thừa cân, ≥ 25 là béo phì, từ 23 – 24,9 là có nguy cơ. Theo kết quả nghiên cứu, BMI trung bình tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu là 23,25 ± 2,88, sau 6
tháng giảm xuống 23,1 ± 2,8. Kết quả này tương tự với một số nghiên cứu trong nước, thấp hơn một số nghiên cứu nước ngoài [36], [47], [53], [70], [71].
Bảng 4.5. BMI trung bình của một số tác giả
Tác giả Năm BMI trung bình (kg/m2)
Chúng tôi 2013 23,1 ± 2,8
M Mafanzy 2011 27,8 ± 4,5
Chan J 2009 25,1 ± 4,0
Phạm Thị Hồng Hoa 2009 23,28 ± 2,46
Shiou Liang Wee 2008 26,1 ± 4,7
Nguyễn Khoa Diệu Vân 2006 22,7 ± 5,4
Tại thời điểm ban đầu, có 45,3% BN đạt BMI bình thường, 32,3% BN thừa cân và 22,3% BN béo phì. Sau 6 tháng, tỷ lệ này có thay đổi này có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ BN có BMI ≤ 23 tăng lên 48,6%, tỷ lệ BN thừa cân là 31,5%, béo phì giảm xuống còn 19,9%. Tỷ lệ thừa cân, béo phì trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn một số nghiên cứu trước đây. Theo Tạ Văn Bình [10], BMI từ 18,5 – 22,9 là 49,9%, BMI từ 23 – 24,9 là 33,1%, ≥ 25 là 35%. Nghiên cứu của Phan Huy Anh Vũ tại Đồng Nai năm 2001 có 93% BN có BMI < 25 kg/m2, chỉ có 7% BMI trên 25 [72]. Nghiên cứu của Hoàng Trung