6. Kết cấu nội dung luận văn
4.2.2. Các giải pháp cụ thể
4.2.2.1. Hoàn thiện công tác lập dự toán vốn NSNN cho sự nghiệp y tế, cho các đơn vị y tế, đảm bảo nguồn vốn NSNN cho các đơn vị y tế theo dự toán ngân sách
Một trong những yêu cầu cơ bản nhất đối với việc quản lý sử dụng nguồn vốn NSNN của các đơn vị y tế là công tác lập dự toán . Việc quản lý tài chính theo dự toán nhằm để đảm bảo và xác định nhu cầu vốn NSNN để thực hiện nhiệm vụ được giao theo đúng chủ trương, đường lối chính sách của nhà nước. Để thực hiện yêu cầu này các đơn vị xác lập được ưu tiên các khoản chi bố trí cho phù hợp. Lập dự toán là khâu mở đầu của một chu trình NSNN, những khoản chi khi đã được ghi vào dự toán chi sẽ được cấp có thẩm quyền xét duyệt. Có thể nói đây là kế hoạch định hướng về mặt tài chính cho hoạt động của Nhà nước diễn ra theo đúng mục tiêu , nhiệm vụ đã hoạch định. Các đơn vị y tế lập dự toán dựa trên căn cứ các nhiệm vụ cụ thể của từng đơn vị, chính sách, chế độ thu viện phí, định mức phân bổ NSNN, chế độ tiêu chuẩn do cơ quan có thẩm quyền quyết định.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn Định kỳ theo chế độ quyết toán kinh phí đã quy định của Luật NSNN, các đơn vị khi phân tích đánh giá kết quả thực hiện của kỳ báo cáo phải lấy dự toán làm căn cứ đối chiếu so sánh. Do vậy, dự toán chi đã được xác lập theo chỉ tiêu nào, theo khoản mục nào thì quyết toán chi cũng phải được lập như vậy.
Vì vậy quá trình lập dự toán cần đưa ra các mục tiêu, các kết quả mong muốn và các hoạt động để xác định các nguồn lực cần thiết trong bảng kế hoạch NSNN. Trong khi lập dự toán ngân sách cần đưa ra nhiều phương án để lựa chọn các nguồn lực phục vụ cho công việc. Đồng thời cần xem xét tới những nguồn lực có sẵn, và tham khảo các kế hoạch ngân sách, chỉ tiêu của các năm trước đó. Do đó việc xây dựng dự toán một cách khoa học để bảo vệ trước các cơ quan chức năng của tỉnh là hết sức cần thiết.
Để việc xây dựng dự toán có đáp ứng được các hoạt động của các đơn vị y tế đồng thời phù hợp với quy định của Luật NSNN và định hướng công bằng và hiệu quả thì cần thiết phải có hệ thống định mức mới, hệ thống này phải phản ánh được cả quy mô dân số, nhu cầu vốn của từng đơn vị và khả năng huy động các nguồn lực khác nhau. Trên cơ sở đó xác định các khoản chi do NSNN đảm bảo cho từng thời kỳ.
4.2.2.2. Hoàn thiện công tác phân bổ nguồn vốn, công tác kế hoạch hóa trong việc sử dụng nguồn vốn NSNN cho các đơn vị y tế
Trong những năm qua, mặc dù NSNN chi cho y tế đã tăng nhưng cũng không đáp ứng đủ nhu cầu vốn cho hoạt động y tế. Mặt khác, cách thức phân bổ vốn NSNN cho các đơn vị còn nhiều bất cập, dẫn đến hiệu quả sử dụng nguồn vốn này chưa cao, khiến cho các đơn vị y tế gặp nhiều khó khăn trong quá trình hoạt động của mình. Cụ thể:
- Phân bổ Dự toán NSNN cho khối bệnh viện: Hiện nay, dự toán NSNN phân bổ cho các bệnh viện chủ yếu dựa trên xếp hạng bệnh viện và quy mô giường bệnh. . Hình thức phân bổ mang tính chất bình quân dẫn đến sự bất hợp lý rất lớn ở chỗ việc phân bổ kinh phí đơn thuần dựa vào các chỉ số mang tính
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn hành chính ( số giường bệnh, số cán bộ) mà không dựa vào chỉ số hoạt động của bệnh viện. Như vậy, sẽ có hiện tượng những bệnh viện hoạt động tốt, thu hút nhiều bệnh nhân cũng chỉ được phân bổ kinh phí tương đương với các hoạt động yếu, ít bệnh nhân nếu cùng số giường và đồng hạng. Chính sự phân bổ NSNN bất hợp lý như vậy dẫn đến có những bệnh viện chỉ chú trọng vào phát triển giường bệnh hơn là chú trọng vào phát triển chuyên môn.
Hình thức phân bổ cho các bệnh viện có bất hợp lý khác là hiện tượng " bao cấp ngược". Hiện nay, bệnh viện tuyến cao (Bệnh viện đa khoa tỉnh) được nhận kinh phí cao nhất tính theo giường bệnh. Việc phân bổ như vậy cơ bản là hợp lý do tuyến trên điều trị các ca bệnh phức tạp hơn, đòi hỏi trang thiết bị, chuyên môn... cao hơn tuyến dưới. Tuy nhiên, nếu xét về khả năng tiếp cận thì tỉ lệ người nghèo được sử dụng các dịch vụ y tế tuyến trên thấp hơn rất nhiều so với người giàu. Do vậy dẫn tới hiện tượng bao cấp ngược": NSNN phân bổ nhiều hơn, hỗ trợ nhiều hơn cho các đối tượng thu nhập cao. Việc NSNN cấp cho các bệnh viện tuyến huyện hạn chế cũng là một trong những nguyên nhân khuyến khích người dân ít sử dụng dịch vụ y tế tuyến dưới.
- Phân bổ NSNN khối YTDP: Việc phân bổ nguồn NSNN cho YTDP hiện nay đang còn nhiều vướng mắc. Việc tính toán tách bạch các khoản chi cho YTDP gặp rất nhiều khó khăn do YTDP bao gồm nhiều hoạt động, nguồn chi và mục tiêu chi khác nhau. Hiện nay, khi phí chi cho YTDP thông qua nhiều dòng kinh phí như hỗ trợ trực tiếp hoặc thông qua chương trình mục tiêu, dự án... Chính vì vậy để xác định được kinh phí NSNN cấp cho YTDP đã đủ hay chưa còn khá phức tạp.
Việc giao quyền tự chủ theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP cho các đơn vị dự phòng còn nhiều vấn đề bất hợp lý và chưa mang lại hiệu quả cao. Các đơn vị thuộc khối YTDP có những nét đặc thù riêng, như các hoạt động mang tính chất phục vụ cộng đồng và phòng chống bệnh dịch là chủ yếu; nguồn thu từ người dân do dịch vụ YTDP mang lại tương đối hạn chế. Chính vì vậy, khi áp
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn dụng Nghị định 43 vào các đơn vị này dẫn đến nghịch lý là" đơn vị nào hoạt động càng tích cực thì khoản tiết kiệm được sẽ càng ít". Hầu như đơn vị nào cũng có ý thức trong việc tiết kiệm các khoản chi thường xuyên như điện, nước, xăng xe... . Từ đó dẫn đến các hoạt động chuyên môn không được thực hiện đầy đủ, làm giảm hiệu quả hoạt động.
Như vậy, cơ chế phân bổ NSNN còn nhiều bất cập, rất khó có thể đánh giá được hiệu quả nguồn vốn NSNN đối với từng đơn vị. Để thực hiện tang cường tính hiệu quả trong sử dụng NSNN cho y tế, ngành y tế Bắc Ninh cần phối hợp với các cơ quan chức năng cải tiến cách thức phân bổ NSNN cho các đơn vị y tế theo hướng dựa vào kết quả hoạt động của các đơn vị trong năm trước để phân bổ NSNN cho năm sau và phải điều chỉnh theo khả năng huy động nguồn lực khác. Tiến hành xây dựng cơ chế phân bổ riêng cho từng đơn vị y tế dựa trên hoạt động đặc thù như:
- Đối với các bệnh viện: Nhà nước tiến hành đặt hàng các đơn vị bằng cách xây dựng các đơn giá trên cơ sở tính đúng, đủ các chi phí đầu vào cấu thành đơn giá đó. Từ đó giúp cho các đơn vị chủ động hơn trong quá trình hoạt động, hạn chế việc tăng giường bệnh để được tăng nguồn vốn cấp từ NSNN mà không tăng chất lượng khám chữa bệnh, gây lãnh phí nguồn NSNN. Hiện nay tại tỉnh Bắc Ninh đang áp dụng thí điểm hình thức này tại Bệnh viện đa khoa huyện Gia Bình.
- Đối với YTDP: Ngân sách nhà nước đảm bảo chi thường xuyên của đơn vị để thực hiện các nhiệm vụ nhà nước giao, bao gồm: Tiền lương cơ bản, Chi phí để vận hành và bảo đảm hoạt động thường xuyên của đơn vị như: chi thanh toán dịch vụ công cộng, vật tư văn phòng, thông tin, tuyên truyền, liên lạc, chi hội nghị phí, công tác phí, thuê mướn, sửa chữa tài sản phục vụ công tác chuyên môn, duy tu bảo dưỡng cơ sở hạ tầng, mua sắm... được xác định trên cơ sở số biên chế được cấp có thẩm quyền giao.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn Khoản kinh phí này được phân bổ theo tiêu chí biên chế, theo tiêu chí dân số trên địa bàn do đơn vị phụ trách, có tính đến điều kiện tự nhiên, tình hình dịch bệnh. Định mức phân bổ do Hội đồng nhân dân tỉnh ban hành.
4.2.2.3. Nâng cao hoàn thiện chính sách quản lý sử dụng ngân sách nhà nước để thực hiện từng chương trình mục tiêu và các chương trình khác
Chương trình mục tiêu: Bao gồm các chương trình sốt rét, bướu cổ, dân số KHHGĐ, tiêm chủng mở rộng, lao, tâm thần, phong da liễu, HIV-AIDS, suy dinh dưỡng trẻ em, sốt xuất huyết, sức khỏe tâm thần, vệ sinh an toàn thực thẩm... qua nghiên cứu luận văn đưa ra kinh phí đầu tư cho các chương trình mục tiêu này có xu hướng ngày càng tăng và tương đối ổn định. Bởi vậy cần nâng cao hiệu quả thực hiện từng chương trình này, cụ thể:
Ngoài ngân sách cấp cho sự nghiệp y tế, NSNN cũng được cấp theo các chương trình mục tiêu để thực hiện các mục tiêu nhất định, hiệu quả sử dụng và quản lí kinh phí NSNN cấp cho chương trình mục tiêu này còn tồn tại một số vấn đề. Nguồn kinh phí cấp cho các chương trình này từ NSNN thường thấp hơn so với nhu cầu thực tế.
Việc theo dõi, đánh giá hiệu quả triển khai các chương trình mục tiêu chưa được tiến hành một cách hệ thống và thường xuyên. Bên cạnh đó, kết quả đánh giá của một số chương trình thường chỉ được công bố ở phạm vi hẹp, mang tính nội bộ của chương trình. Các kết quả đánh giá dựa trên cơ sở khoa học góp phần rất quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả triển khai các chương trình đồng thời cung cấp thông tin cho việc điều chỉnh, xây dựng chính sách nói chung và đặc biệt là chính sách liên quan đến phân bổ và sử dụng ngân sách nhà nước theo hướng hiệu quả và hợp lí hơn.
4.2.2.4. Tăng cường công tác giám sát, kiểm tra việc sử dụng nguồn vốn NSNN ở các đơn vị y tế
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn Công tác kiểm tra giám sát việc thực hiện chi tại các đơn vị y tế hiện nay chưa thật phù hợp, chủ yếu việc kiểm tra vẫn do cơ quan tài chính kiểm tra, chưa có cơ quan nào chịu trách nhiệm kiểm tra lại quá trình quản lý sử dụng nguồn NSNN tại các đơn vị. Công tác kiểm tra giám sát việc quản lý sử dụng các nguồn tài chính cần phải đề cập đến công tác kiểm tra, giám sát thủ trưởng các đơn vị, cũng như cán bộ tài chính để nâng cao trách nhiệm cũng như hiệu quả các khoản chi. Việc kiểm soát quá trình cấp phát, thanh toán các khoản chi của Kho bạc nhà nước chủ yếu đối nguồn NSNN đã góp phần ngăn ngừa lãng phí, nâng cao hiệu quả sử dụng vốn NSNN. Còn hoạt động kiểm toán sau khi nghiệp vụ chi đã phát sinh và hoàn thành do cơ quan kiểm toán của Chính phủ thực hiện là chủ yếu nhằm hạn chế phần nào tính khách quan, và kiểm soát chi sau khi nghiệp vụ chi đã được thực hiện.
Do vậy cần thiết phải có hệ thống kiểm soát nội bộ ngay tại đơn vị sử dụng. Hệ thống kiểm soát nội bộ hoạt động độc lập với phòng Kế toán- tài chính của đơn vị, sẽ giúp các nhà quản lý đạt được các mục tiêu một cách chắc chắn theo đúng trình tự, giúp đơn vị duy trì được việc tôn trọng các quy chế quản lý, bảo quản tốt tài sản, ngăn chặn và phát hiện kịp thời các gian lận và sai sót, ghi chép kế toán đầy đủ, chính xác, lập báo cáo kịp thời và tin cậy đóng vai trò quan trọng đối với đối với mỗi một tổ chức. Góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng tài sản, nhân lực, tiền vốn, hạn chế lãng phí, tham nhũng, góp phần hoàn thiện công tác quản lý tài chính tại đơn vị. Đối với công tác quản lý tài chính ngành y tế nói chung và các đơn vị y tế nói riêng của tỉnh Bắc Ninh hình thành từ nhiều nguồn vốn khác nhau nên công tác kiểm soát nội bộ lại càng có ý nghĩa quan trọng ở các nội dung sau:
- Giúp cho việc tổ chức và phân công nhiệm vụ một cách rõ ràng giữa các phòng, khoa ở đơn vị cũng như chức năng nhiệm vụ của mỗi cá nhân trong đơn vị.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn - Thực hiện quy trình giám sát được thực hiện từ khâu lập dự toán, chấp hành dự toán và quyết toán kinh phí được phối hợp dưới một cơ chế giám sát tương đối chặt chẽ với các đợt kiểm tra liên ngành định kỳ của Sở Y tế và Sở Tài chính cũng như các cơ quan chức năng khác.
Từ đó đánh giá thực trạng hoạt động cung cấp dịch vụ, chất lượng dịch vụ và tìm hiểu những khó khăn trong việc thực hiện các quy định tài chính và kỹ thuật y tế của các đơn vị y tế để đề xuất điều chỉnh các quy định nếu có thể.
4.2.2.5. Nâng cao phẩm chất, trình độ năng lực của đội ngũ cán bộ nhân viên có liên quan đến việc quản lý và sử dụng nguồn vốn NSNN tại các đơn vị y tế
Hiện đang tồn tại bất cập chung của đội ngũ cán bộ lãnh đạo trong ngành y tế, nhất là cán bộ quản lý tài chính các đơn vị sự nghiệp y tế. Bởi lẽ, hầu hết họ là những người giỏi về chuyên môn nhưng chưa được trang bị kiến thức đầy đủ về quản lý kinh tế. Với tinh thần được giao quyền tự chủ ngày càng lớn. Cần có kiến thức về huy động nguồn vốn và sử dụng nguồn vốn có hiệu quả hay nói cách khác là phải có kiến thức về kinh tế trong y tế. Nếu có kiến thức quản lý trong y tế họ sẽ khai thác có hiệu quả các nguồn vốn, cần đầu tư cái gì, đầu tư trong những lĩnh vực nào, quản lý nguồn vốn ra sao, tiết kiệm khâu gì? tăng thu nhập cho cán bộ công nhân viên chức ra sao?... Một người chủ tài khoản trong thời điểm Nhà nước giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập không những cần có trình độ về chuyên môn nghiệp vụ mà còn cần có kiến thức về kinh tế - tài chính. Để đáp ứng được yêu cầu đó thì một số bệnh viện lớn của tỉnh như các bệnh viên đa khoa tỉnh, bệnh viện chuyên khoa và trung tâm y tế dự phòng cần mạnh dạn bố trí một phó giám đốc phụ trách mảng quản lý tài chính của đơn vị.
Hơn nữa, khi chuẩn hóa cán bộ y tế chung của ngành, cho từng tuyến làm thế nào cho hợp lý thì cần phải đào tạo cán bộ có trình độ chuyên môn
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn cao, cán bộ chuyên khoa đầu ngành như sản nhi, cấp cứu, kỹ năng vô trùng,... là hết sức cần thiết. Bởi, chính đội ngũ này sẽ tạo niềm tin cho người đến khám chữa bệnh, giữ được uy tín cho bệnh viện. Đồng thời phải đào tạo theo kíp để tiếp nhận những kỹ thuật đòi hỏi chuyên môn cao của tuyến đầu ngành về chuyển giao kỹ thuật để giảm tải bệnh nhân, như vậy mới thu hút được nguồn lực y tế tại tỉnh. Hàng năm BHXH Bắc Ninh phải thanh toán một khoản lớn về kinh phí khám chữa bệnh cho tuyến Trung ương do phải chuyển viện. Ngành y tế được bố trí ngân sách cho đào tạo ở lĩnh vực này nhưng chưa tổ chức thực hiện hiệu quả nên dẫn đến tình trạng gây lãng phí nguồn lực. Chính vì thế, ngành y tế Bắc Ninh trong những