8 Hút 10µl sản phẩm PCR chạy điện di gel bằng agarose 1,5% sau đó phân tích và giải thích kết quả
4.1.2.2.Mức độ kháng kháng sinh của chủng K.pneumoniae phân lập được từ năm 2007 đến
được từ năm 2007 đến 2011
Hiện nay mức độ kháng thuốc trở thành phổ biến và luôn thay đổi cả về phương diện chủng loại vi sinh vật và phương diện địa lý, sinh thái. Tổ chức Y tế Thế giới đã nhận thấy ngày nay tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh
trầm trọng diễn ra ở tất cả các quốc gia nên đã đặt ra nhu cầu cần phải phối hợp toàn cầu để tạo ra một mặt trận có khả năng chống lại sự xuất hiện và lan tràn các chủng vi khuẩn mang gen kháng thuốc và đa kháng thuốc.
Kháng sinh trong điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm khuẩn do K. pneumoniae luôn là sự lựa chọn hàng đầu. Tuy nhiên, việc lựa chọn kháng sinh như thế nào cho hợp lý và khoa học thì cho đến nay vẫn còn là một vấn đề nan giải, kể cả trong trường hợp đã có kết quả kháng sinh đồ định tính. Alexandre R. M. nghiên cứu tại Mỹ (1996-2001) và đã đưa ra nhận xét: không chỉ lựa chọn kháng sinh hợp lý mà còn phải dùng đủ liều để giảm tỷ lệ kháng thuốc và giảm thiểu tử vong [30].
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, mức độ kháng kháng sinh của chủng K. pneumoniae phân lập được từ năm 2007 đến 2011 tăng dần theo từng năm, nhưng đến năm 2011 mức độ kháng thuốc kháng sinh có chiều giảm so với các năm trước, có thể như đã lý giải ở trên, tại bệnh viện của chúng tôi đã có sự phối hợp chặt chẽ giữa các thầy thuốc lâm sàng và cận lâm sàng trong việc sử dụng hướng dẫn sử dụng kháng sinh một cách hợp lý của CLSI. Sự gia tăng mức độ kháng thuốc của K. pneumonia cao nhất đối với ticarcillin-clavulanic acid từ 37,7% tăng lên 78,7%, với tetracycline tăng từ 23,1% (năm 2007) lên 63,2% vào (năm 2009), trimethoprim- sulfamethoxazole từ 23,4% (năm 2007) đến 55,9% (năm 2009). Năm 2011 tỷ lệ đề kháng kháng sinh lại có xu hướng giảm đối với một số loại kháng sinh như: amikacin, gentamicin, tobramycin, ciprofloxacin và các kháng sinh thuộc phân nhóm cephalosporin. Ceftazidime và ceftriaxone từ 31,4% và 32,4% tăng lên 46,9% và 50,0% vào năm 2009, sau đó lại giảm dần vào năm 2010 và đến năm 2011, tỷ này lần lượt giảm xuống còn 22,4% và 24,6%. Kháng sinh có mức độ kháng thuốc thay đổi ít là: tobramycin từ 22,6% đến
34,7%, amikacin từ 13,7% đến 29,4%. Các kháng sinh carbapenems mới được đưa vào sử dụng trong những năm gần đây thì imipenem đã bị kháng, năm 2009 đã có 10,8% số chủng K. pneumoniae kháng imipenem. Tuy nhiên tỷ lệ này lại giảm dần vào các năm 2010 và 2011 (tỷ lệ tương ứng là 3,9% và 2,6%) (bảng 3.11, trang 75; biểu đồ 3.4, trang 76). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với số liệu thống kê của chương trình ASTS cho thấy tỷ lệ
Klebsiella đề kháng các kháng sinh phân nhóm cephalosporin là trên 30% (năm 1999) và tăng lên trên 50% (năm 2004). Trên 99% các chủng vi khuẩn này còn nhạy cảm với imipenem [9], [10] và nghiên cứu ở Bệnh viện Bạch Mai năm 2004-2005 cho thấy: các chủng K. pneumoniae có tính đa kháng cao với kháng sinh như ampicillin (90,4%), tetracyclin (39,1%), chloramphenicol (36,1%), trimethoprim-sulfamethoxazole (33,8%), ceftazidime (21,6%) và gentamicin (27,0%) [23]. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2007, K. pneumoniae đã đề kháng với trimethoprim/sulfamethoxazol là 74%, cefuroxime (71,2%), cefotaxime (65,3%), gentamycine (63,6%), ceftazidime (53,1%) và amikacin (42,9%) [1]. Đối với nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu tại Pakistan cho biết các chủng
K. pneumoniae đề kháng cao với cephalexin (75%), ceftriaxone (85%), cefotaxime (82,5%), tiếp theo là ciprofloxacin (55%) và carbapenams (imipenem, meropenem) bị kháng ít nhất (7,5%) [28]. Nhưng kết quả nghiên cứu của chúng tôi đối với những kháng sinh thông thường cao hơn so với kết quả nghiên cứu tại khoa Điều trị tích cực ở Canada (CAN-ICU) từ 2005 - 2006 cho thấy, K. pneumonie kháng với các kháng sinh thông thường là trên 20 % [113].
Nghiên cứu của Nikolay P. tại Mỹ cho thấy từ năm 2002 đến 2010 tỷ lệ các chủng K. pneumoniae kháng carbapenems từ 0,1% đến 4,5%. Năm 1999 đến 2010, K. pneumoniae kháng carbapenems và cephalosporin thế hệ thứ ba đã tăng từ 5,3% đến 11,5%, trong đó ceftriaxone bị kháng là 88,5%, ceftazidime (73,9%), cefotaxime (29,9%) [79]. Nghiên cứu ở Thổ Nhĩ Kỳ năm 2006-2007: tỷ lệ các chủng K. pneumoniae kháng ampicillin là 95%, ceftriaxone, tetracycline (59%), gentamicin (46%) và meropenem (9%) [96].
Nghiên cứu của tác giả Li B. ở Trung Quốc từ năm 2010-2011, tỷ lệ các chủng K. pneumoniae kháng cao nhất với ampicillin (99,6%), tiếp theo là trimethoprim- sulfamethoxazole (52,9%), ceftriaxone (49,3%), ceftazidime (49,3%) và tobramycin (48,9%). Nhóm carbapenems thì tỷ lệ kháng ertapenem (7,2%), imipenem (5,8%) [70].
Nghiên cứu của tác giả Zohreh A. tại Iran năm 2008, tỷ lệ các chủng
Klebsiella spp kháng cao nhất với ceftazidime (87%), tiếp đến trimethoprim- sulfamethoxazole (64%), gentamicin (63,5%), ceftriaxone (62,5%), ciprofloxacin và norfloxacin đều kháng (42%) [114]. Nghiên cứu tại Iran năm 2012 của tác giả Hadis A. và CS. cho thấy, tỷ lệ K. pneumoniae kháng với kháng sinh phân nhóm cephalosporin (dao động từ 41,61% đến 51,64%), trimethoprim- sulfamethoxazole (54,33%), gentamicin ( 32,64%) và đặc biệt imipenem bị đề kháng tới 20,80% [58].
Tác giả Manikandan C. nghiên cứu tại Ấn Độ năm 2012 thấy các chủng
K. pneumoniae phân lập từ các mẫu bệnh phẩm đề kháng cao với kháng sinh thuộc phân nhóm cephalosporin (dao động từ 60% đến 90%), gentamicin (61,2%) và ciprofloxacin (44%) [73].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về mức độ kháng kháng sinh của K. pneumoniae cũng cao hơn so với báo cáo của CDC, một nghiên cứu tại Mỹ
trong những năm 1998-2010, tỷ lệ các chủng K. pneumoniae kháng ceftazidime từ 5,5% đến 17,2%, ciprofloxacin (5,5% đến 16,8%), imipenem (0 đến 4,3%), tetracyclin (14,2% đến 16,7%), gentamicin (4,9% đến 9,2%), ceftriaxone (1,8% đến 12,1%) và amikacin (0,7% đến 4,5%) [56].
Tóm lại mức độ kháng kháng sinh của các chủng K. pneumoniae phân lập được trong nghiên cứu này cũng tương đối phù hợp với các tác giả trong nước. Tuy nhiên kết quả của nghiên cứu cho thấy, về mức độ kháng kháng sinh của các chủng K. pneumoniae phân lập được thấp hơn so với nghiên cứu tại Ấn Độ, Iran nhưng cao hơn so với báo cáo của CDC, và nghiên cứu ở Trung Quốc. Qua kết quả của các nghiên cứu trong và ngoài nước về mức độ kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn, chúng tôi nhận thấy rằng có mối liên quan rõ ràng giữa mức độ đề kháng và việc tăng cường sử dụng kháng sinh thuộc phân nhóm cephalosporin hoạt phổ rộng, đặc biệt là ceftazidime. Đồng thời các kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước cũng cho thấy có sự gia tăng mức độ kháng thuốc của các chủng K. pneumoniae với các kháng sinh thường hay sử dụng trên lâm sàng [22], [26], [56], [104].
4.1.2.3. Tỷ lệ sinh ESBL của các chủng K. pneumoniae phân lập được
Năm 1983, các nhà khoa học báo cáo về plasmid-trung gian beta- lactamase có khả năng thủy phân cephalosporin phổ rộng được gọi beta- lactamase hoạt phổ rộng (ESBLs - Extended Spectrum Beta - Lactamases). ESBLs là các β - lactamases có khả năng đề kháng các penicillin, các cephalosporin thế hệ I, thế hệ II, thế hệ III và aztreonam do chúng có khả năng ly giải các kháng sinh này [45], [57], [92]. Khả năng sinh β-lactamase là cơ chế chính của các vi khuẩn Gram âm đề kháng các kháng sinh nhóm β- lactam. Trong khi đó K. pneumoniae là trực khuẩn Gram âm có khả năng sinh
enzym Extended Spectrum Beta - Lactamase (ESBLs) đề kháng các kháng sinh β-lactam hoạt phổ rộng [45], [92].
Tỷ lệ xuất hiện các chủng K. pneumoniae sinh ESBLs có sự khác nhau giữa các cơ sở điều trị và đã được ghi nhận trên toàn thế giới [84]. Theo chương trình giám sát đề kháng kháng sinh (SMART-Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trend) năm 2003, Paterson D. L. và CS. cho biết: tỷ lệ K. pneumoniae sinh ESBLs cao nhất ở Trung Đông (20%), sau đó là châu Á - Thái Bình Dương (18%), Mỹ Latinh (14%), châu Âu (11%) và thấp nhất là Mỹ (7%) [82].
Kết quả ở (bảng 3.12; trang 77) cho thấy trong giai đoạn nghiên cứu (từ năm 2007 đến năm 2011) thì năm 2009 có số chủng K. pneumoniae phân lập được có khả năng sinh ESBLs chiếm tỷ lệ cao nhất là 47,4%; tiếp đến là năm 2010 tỷ lệ này là 46,3%. Năm 2007, 2008, 2010 và 2011 tỷ lệ K. pneumoniae sinh ESBLs lần lượt là 33,3%, 36,3%, 46,3% và 20,3%. Tỷ lệ K. pneumoniae sinh ESBLs tính chung trong 5 năm là 37,3%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài: Theo nghiên cứu của Alexandre R. M. thì tỷ lệ sinh ESBLs của các chủng K. pneumoniae là 51,8% [30], nghiên cứu ở Pakistan cho thấy tỷ lệ này là 47,5%, ở Thổ Nhĩ Kỳ (59%) và nghiên cứu của tác giả Li B. ở Trung Quốc tỷ lệ K. pneumoniae sinh ESBLs là 45,3% [28], [30], [70], [96]. Tuy nhiên, tỷ lệ K. pneumoniae sinh ESBLs trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Ravichitra K. N. (15,8%) và nghiên cứu của Savita J. tỷ lệ này là 16,90% [83], [85]. Tại miền Bắc nước Pháp tỷ lệ các chủng K. pneumoniae sinh ESBL giảm từ 19,7% năm 1996 xuống còn 7,9%
năm 2000 [29]. Nghiên cứu của tác giả Chen-Hsiang L. tại Đài Loan năm 2008 cho thấy, tỷ lệ chủng K. pneumoniae sinh ESBL là 26,4% [39].