H ẠN CẾ CỦA NGI ÊN C ỨU
1.9 Xu ất huyết th ùy não
của động mạch não giữa (B). XHN đồi thị từ các nhánh gối đồi thị của động
mạch não sau (C). Xuất huyết cầu não từ các nhánh cạnh đường giữa của động mạch thân nền (D) và xuất huyết tiểu não từ các nhánh xuyên của động
mạch tiểu não trên, dưới trước, dưới sau (E).
“Nguồn: Michael Brainin (2009), Textbook of Stroke Medicine”
Vùng tổn thương có thể hồi phục xung quanh XHN:
Mô não bên cạnh bị chiếm chổ và bị chèn ép do máu thoát mạch. Mô
hình động vật cho thấy máu này gây kích thích nhu mô não và có một vùng phù nề, thiếu máu và hoại tử xuất huyết ở rìa của cục máu đông (vùng tranh tối tranh sáng thiếu máu cục bộ) [15]. Thể tích của vùng não thiếu máu cục bộ
này có thể lớn hơn ổ xuất huyết nhiều lần. Nghiên cứu lưu lượng máu não với
chụp cắt lớp SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography-chụp
cắt lớp bằng bức xạ đơn photon) ở bệnh nhân XHN đã xác nhận có một vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng quanh ổ xuất huyết [121].
Kano và Nonomura đã điều trị phục hồi một số khiếm khuyết thần kinh ở bệnh nhân XHN bằng oxy cao áp [59]. Đây là bằng chứng mạnh mẽ về sự
hiện diện của một vùng tổn thương thần kinh có thể hồi phục. Nghiên cứu
thực nghiệm trên động vật cho thấy việc loại bỏ sớm các tổn thương choán
chỗ có thể giảm tổn thương thiếu máu cục bộ [79]. Nghiên cứu SPECT trên 14 bệnh nhân cho thấy phục hồi tốt hơn ở vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng ở bệnh nhân phẫu thuật lấy máu tụ so với bệnh nhân điều trị bảo tồn [95]. Trên động vật thí nghiệm, dùng thuốc ức chế canxi nimodipine làm giảm đáng kể thể tích vùng thiếu máu cục bộ xác định trên mô học [79].
Có thể một phần sự mất tế bào thần kinh ở vùng thiếu máu tranh tối
tranh sáng quanh ổ xuất huyết là do quá trình apoptosis. Apoptosis được kích
hoạt từ các neuron trong não sau dập não [103]. Phát hiện này cũng được
Pittsburgh báo cáo [26]. Hiện nay, người ta tin rằng nó chịu trách nhiệm gây
chết tế bào trong đột quỵ [7]. Kích thước của ổ xuất huyết quyết định mức độ tăng ALNS và các hậu quả lâm sàng từ đau đầu đến hôn mê, từ thoát vị đến
chết. Vị trí chảy máu quyết định kiểu suy giảm thần kinh.
1.2.4. Các đặc điểm lâm sàng
Suy giảm ý thức thường gặp ở bệnh nhân có ổ xuất huyết lớn và là hậu
quả tăng ALNS và chèn ép trực tiếp hoặc biến dạng đồi thị và hệ thống lưới
hoạt hóa thân não [56][87]. Trong trường hợp XHN trên lều ở nhân bèo, nhân
đuôi và đồi thị có biểu hiện suy giảm chức năng cảm giác và vận động đối
bên ở các mức độ khác nhau. Rối loạn chức năng vỏ não cao cấp gồm chứng
mất ngôn ngữ, sững sờ, khó liếc liên hợp (dyscongugate gaze) và bán manh có thể xảy ra do hậu quả phá vỡ các kết nối trong chất trắng dưới vỏ và ức chế
chức năng vỏ não được biết với tên gọi là chứng mất liên hệ chức năng thần kinh (diaschisis) [87]. Trong trường hợp XHN dưới lều các dấu hiệu rối loạn
chức năng thân não gồm: bất thường về liếc ngang (horizontal gaze), bất thường thần kinh sọ và suy giảm chức năng vận động đối bên. Thất điều, rung
giật nhãn cầu và loạn tầm nổi bật khi XHN ở tiểu não. Các triệu chứng không đặc hiệu thường gồm đau đầu và nôn ói do tăng ALNS và hội chứng màng não do chảy máu vào não thất. Suy giảm thần kinh muộn là do tiến triển của
phù não ở tuần thứ 2 và 3 [56][87].
1.2.5. Chẩn đoán
Hình ảnh ban đầu rất quan trọng để xác định nguyên nhân XHN. Bệnh
nhân nghi ngờ đột quỵ đến khoa cấp cứu cần nhanh chóng chụp CT scan hoặc
MRI não sau khi ổn định tình trạng ban đầu để phân biệt đột quỵ thiếu máu
não hay XHN. MRI có thể phát hiện XHN chính xác hơn đặc biệt là các ổ
XHN li ti, nhưng tốn nhiều thời gian hơn và đòi hỏi sự hợp tác của bệnh nhân, do đó hầu hết các bệnh viện sử dụng CT scan là chẩn đoán hình ảnh ban đầu
[36][57]. CT đánh giá kích thước và vị trí của ổ xuất huyết, lan rộng vào não thất, mức độ phù nề xung quanh và sự gián đoạn cấu trúc giải phẫu. Thể tích ổ
xuất huyết có thể tính toán từ hình ảnh CT bằng công thức (a×b×c)/2 [42].
CT động mạch (CTA) thường không thực hiện ở hầu hết các trung tâm nhưng nó hữu ích trong dự đoán sự mở rộng và dự hậu của ổ xuất
huyết [35]. Dấu hiệu điểm (spot sign) trên CTA đặc trưng bởi một hoặc
nhiều ổ tăng độ tương phản trong ổ xuất huyết ban đầu, xảy ra ở khoảng
1/3 bệnh nhân chụp CT trong vòng 3 giờ với độ nhạy tốt (91%) và giá trị
dự đoán âm tính tốt (96%) [35]. Dấu hiệu điểm trên CTA đi kèm tiên lượng
xấu, tỉ lệ lâm sàng xấu đi sớm và tử vong cao, thường xảy ra trong vòng vài ngày sau khởi phát [42].
Chụp động mạch não quy ước (chụp mạch máu não xóa nền) nên dành cho bệnh nhân XHN thứ phát để tìm nguyên nhân nghi ngờ như túi phình
động mạch, dị dạng động tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch vỏ não hay huyết
khối xoang màng cứng hoặc viêm mạch máu.
1.2.6. Điều trị
XHN là một cấp cứu nội khoa. Chẩn đoán nhanh và kiểm soát hiệu quả
là rất quan trọng vì lâm sàng xấu đi sớm trong vài giờ đầu sau XHN. Hơn
20% bệnh nhân sẽ bị giảm điểm Glasgow (GCS) ≥2 từ cấp cứu trước bệnh
viện đến khoa cấp cứu [68]. Trong số bệnh nhân suy giảm thần kinh trước
bệnh viện, GCS giảm trung bình 6 điểm và tỉ lệ tử vong là >75%. Hơn nữa,
trong 1 giờ đầu tiên tại bệnh viện có 15% bệnh nhân giảm GCS ≥2 điểm [21]. Hướng dẫn điều trị XHN mới công bố gần đây của Hội Tim Mạch Mỹ [68] cung cấp bằng chứng để điều trị thể đột quỵ này. Định nghĩa phân loại mức
bằng chứng trong bảng 1 (phụ lục).
1.2.6.1. Điều trị nội khoa
Điều trị ban đầu
Các biện pháp hồi sức ban đầu gồm bảo vệ đường thở, hỗ trợ thông khí,
kiểm soát HA, điều trị ALNS và điều chỉnh thuốc chống đông. Khoảng 30%
bệnh nhân xuất huyết trên lều và gần như tất cả bệnh nhân xuất huyết thân
não hoặc tiểu não có suy giảm tri giác hoặc rối loạn chức năng cơ hoành cần đặt NKQ. Đặt NKQ được chỉ định trong suy yếu đường thở, hội chứng thoát vị, co giật không kiểm soát và suy hô hấp [35] (Class I, mức bằng chứng B).
Những thuốc dẫn mê nhanh được ưa chuộng để đặt NKQ nhanh gồm propofol [32] và etomidate [42], đây là những thuốc tác dụng ngắn không cản trở thăm
khám thần kinh (Class II, mức bằng chứng B). Midazolam có tác động bất lợi
lên ALNS [25][35]. Trong một số trường hợp, thuốc giãn cơ có thể cần để đặt NKQ nhanh. Succinylcholin thường được dùng nhất do tác dụng nhanh (30- 60s) và thời gian tác dụng ngắn (5-15 phút) [35]. Tuy nhiên, tác dụng phụ của
succinylcholin gồm tăng kali máu, rối loạn nhịp tim, làm nặng thêm bệnh thần
kinh hoặc bệnh cơ, sốt ác tính và tăng ALNS ở bệnh nhân có chèn ép nội sọ
[35]. Vì vậy, các thuốc giãn cơ không khử cực như cisatracurium, rocuronium
hoặc vecuronium được ưa thích hơn [42] (Class IIa, mức bằng chứng B).
Điều trị tại khoa hồi sức
Bệnh nhân XHN thường không ổn định về tình trạng nội khoa và thần kinh đặc biệt trong vài ngày đầu tiên (Class I, mức bằng chứng B) [68]. Điều
trị bệnh nhân XHN trong đơn vị hồi sức thần kinh giúp giảm tỉ lệ tử vong [25]. Điều trị chuyên biệt gồm (1) theo dõi ALNS, ALTMN và huyết động,
(2) kiểm soát ALNS, HA, thông khí, sốt, đường máu và (3) phòng ngừa các
biến chứng do bất động với kê tư thế, bảo vệ đường thở và vật lí trị liệu. Kết
quả tốt hơn khi điều trị bệnh nhân tại khoa hồi sức chuyên sâu. Phân tích gộp
Cochrane gồm 31 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát cho thấy điều
trị bệnh nhân đột quỵ (nhồi máu não hoặc XHN) trong đơn vị chuyên sâu làm giảm tỉ lệ tử vong hoặc tàn tật 18% [107]. Diringer [25] cũng báo cáo tỉ lệ tử vong sau XHN có liên quan đến GCS thấp, tuổi cao và nhập vào khoa nội- ngoại thay vì khoa thần kinh chuyên sâu hay hồi sức tích cực.
Tương tự, trong nghiên cứu của Mirski [68] tỉ lệ tử vong và ra viện ở
bệnh nhân XHN điều trị trong hồi sức ngoại thần kinh tốt hơn so với hồi sức
chung. Lý do chính xác cải thiện kết quả khi điều trị tại hồi sức ngoại thần
kinh vẫn chưa rõ nhưng tiên lượng bệnh nhân sai có thể ảnh hưởng đến kết
quả điều trị [68].
Kiểm soát sự mở rộngổ xuất huyết sớm
Brott [21] và Davis [85] đã xác định kích thước ổ xuất huyết là yếu tố
quan trọng quyết định tỉ lệ tử vong trong bệnh cảnh XHN cấp. Những nghiên cứu khác cho thấy phù não cấp tính cũng là yếu tố dự đoán cho kết quả xấu
[85]. Các nghiên cứu quan sát cho thấy giảm tiến triển mở rộng ổ xuất huyết
là chìa khóa cải thiện sự sống còn ở bệnh nhân XHN tại khoa hồi sức. Biến
chứng tăng kích thước ổ xuất huyết sau XHN thấy trong 70% trường hợp và
được định nghĩa là sự tăng bất kỳ thể tích ổ xuất huyết hoặc xâm lấn vào não thất. Brott phát hiện phần lớn sự gia tăng (định nghĩa là tăng 33% thể tích ổ
xuất huyết từ CT thời điểm nhập viện) xảy ra ở 26% trường hợp trong vòng 4 giờ sau khởi phát và thêm 12% nữa trong 21 giờ tiếp theo [21]. Điều này cho thấy tăng thể tích ổ xuất huyết xảy ra sớm trong diễn tiến của XHN và cần
chụp CT sớm và lặp lại để phát hiện.
Một số nghiên cứu đã xác định các yếu tố nguy cơ mở rộng ổ xuất
huyết gồm các thông số (thể tích ổ xuất huyết, tràn máu não thất, suy giảm
thần kinh sớm, điều trị yếu tố đông máu tái tổ hợp VIIa, điều trị HA không
tích cực), hình ảnh học (thời gian ngắn từ khi khởi phát đến khi có CT đầu
tiên, xuất huyết có mật độ không đồng nhất trên CT nhập viện, dấu hiệu điểm
trên CTA) và xét nghiệm (giảm chức năng tiểu cầu, tăng interleukin-6, tăng
fibronectin tế bào) [106]. Lựa chọn điều trị giới hạn sự mở rộng ổ xuất huyết
có thể dùng phương pháp không phẫu thuật hoặc phẫu thuật và chúng có thể
bổ sung cho nhau.
Kiểm soát HA
HA cao thường gặp và rõ rệt ở bệnh nhân XHN cấp tính và THA này
cao hơn so với đột quỵ thiếu máu não [68]. Mặc dù, HA tự hạ xuống trong
vòng vài ngày sau XHN nhưng THA vẫn kéo dài ở một số lớn bệnh nhân [68]. Cơ chế sinh bệnh gồm kích hoạt hệ thần kinh nội tiết (hệ thống thần
kinh giao cảm, trục renin-angiotensin hoặc glucocorticoid hệ thống) và tăng
ALNS. THA về mặt lý thuyết có thể góp phần làm mở rộngổ xuất huyết, phù quanh ổ xuất huyết và tái xuất huyết, tất cả đều có thể dẫn đến một kết quả
xấu mặc dù mối liên hệ giữa THA trong vài giờ đầu và nguy cơ mở rộng ổ
xuất huyết chưa được chứng minh rõ ràng [68]. Vì THA là nguyên nhân chính của XHN, nên điều trị THA vẫn là trọng tâm và điều trị sớm là rất quan trọng nhưng các mục tiêu điều trị còn tranh cãi. Các tranh luận về kiểm soát HA
liên quan đến hai điểm chính sau:
(1). Khả năng có một vùng tranh tối tranh sáng quanh ổ xuất huyết dễ
bị thiếu máu cục bộ nếu HA giảm quá nhanh sẽ làm tăng tổn thương trong
vùng xung quanh ổ xuất huyết. Một số nghiên cứu báo cáo bằng chứng mở
rộng ổ xuất huyết do chảy máu trong vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng
quanh ổ xuất huyết [35][78] nhưng các bằng chứng quan sát mạnh không ủng
hộ giả thuyết này và những nghiên cứu gần đây sử dụng PET và MRI cũng không xác định được vùng thiếu máu cục bộ [78]. Do đó kiểm soát HA thận
trọng có thể an toàn.
(2). Mở rộng ổ xuất huyết có thể tăng lên do THA trong bối cảnh XHN
cấp và nó có thể là hậu quả của chảy máu kéo dài và/hoặc chảy máu tái phát
từ một động mạch nhỏ bị vỡ. Jauch [85] và Brott [21] chứng minh không có mối tương quan giữa các thông số huyết động như mức HA và mở rộng ổ
xuất huyết. Tuy nhiên, hạ HA tích cực sau XHN có thể giảm đột ngột
ALTMN và gây thiếu máu cục bộ, ngược lại có thể làm tăng ALNS và tổn thương thần kinh nhiều hơn. Một nghiên cứu gần đây trên 14 bệnh nhân XHN
trên lều được điều trị ngẫu nhiên labetalol hoặc nicardipin trong vòng 22 giờ
sau khởi phát nhằm giảm HATB 15%. Lưu lượng máu não (LLMN) được
theo dõi trước và sau khi điều trị bằng PET và ghi nhận không thay đổi
LLMN toàn bộ hoặc quanh ổ xuất huyết [35]. Hai nghiên cứu khác cũng
chứng minh hạ HA có kiểm soát bằng thuốc không ảnh hưởng LLMN ở người và động vật [35]. Mức HA tương quan với tăng ALNS và thể tích ổ xuất
chỉ là một đáp ứng do tăng ALNS trong bối cảnh XHN lượng lớn để duy trì ALTMN.
Hầu hết các chuyên gia đồng ý giảm HA bệnh nhân XHN làm giảm nguy cơ chảy máu tiếp tục mở rộngổ xuất huyết. Thuốc hạ áp tác dụng ngắn, đường tĩnh mạch thường sử dụng ban đầu tại khoa hồi sức sau đó chuyển sang
dạng uống tác dụng kéo dài trước khi xuất viện [68][85][87]. Thuốc uống và