H ẠN CẾ CỦA NGI ÊN C ỨU
1.5 Ch ỉ định phẫu thuật cho XHN
1. Bệnh nhân tỉnh với triệu chứng thần kinh kín đáo và ổ xuất huyết nhỏ
(<2 cm): không có chỉ định phẫu thuật
2. Chỉ định phẫu thuật giữa 1 và 3 còn tranh cãi. Những bệnh nhân sau có
thể phẫu thuật gồm: (1) thể tích cục máu đông 20-80 ml, (2) ổ xuất
huyết ở bề mặt/thùy não và (3) tri giác xấu đi/suy giảm thần kinh
3. Ổ xuất huyết lớn kèm suy giảm thần kinh nặng và tình trạng tri giác
Lựa chọn phẫu thuật bao gồm: (1) phẫu thuật mở sọ kinh điển và lấy bỏ
cục máu đông, (2) phẫu thuật định vị (stereotaxy) chọc hút qua lỗ khoan sọ có
thể tăng cường với thuốc tiêu sợi huyết hoặc phân mảnh bằng thiết bị siêu âm [52] và (3) phẫu thuật nội soi [5]. Đến nay vẫn chưa có bằng chứng cho thấy tính ưu việt của bất kì phương pháp nào trên kết quả bệnh nhân [51].
Điều trị phẫu thuật hay nội khoa bảo tồn?
Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy phẫu thuật lấy ổ xuất huyết có kết
quả thất bại và phẫu thuật không đạt kết quả cao hơn điều trị nội khoa. Juvela
[55] nghiên cứu trên 2 nhóm bệnh nhân XHN trên lều tự phát (26 bệnh nhân
mỗi nhóm) được điều trị phẫu thuật mở sọ và nội khoa, nghiên cứu này ghi nhận không có khác biệt trong kết quả điều trị: nhóm điều trị phẫu thuật có
46% tử vong và 50% tàn tật, trong khi nhóm điều trị nội có 38% tử vong và 42% tàn tật. Trong một nghiên cứu khác trên bệnh nhân XHN nhân bèo, Batjer [87] phân ngẫu nhiên vào 3 nhóm: điều trị nội (9 bệnh nhân), theo dõi ALNS (4 bệnh nhân) và phẫu thuật mở sọ (8 bệnh nhân) và cũng không thấy
có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong và biến chứng giữa các nhóm.
Tan [35] thực hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trên bệnh
nhân XHN hạch nền và đánh giá 2 nhóm theo thể tích ổ xuất huyết ban đầu và
điểm GCS, mặc dù đánh giá kết quả với quan sát mù đôi nhưng vẫn không có
khác biệt về kết quả giữa các nhóm ở các thời điểm 3, 6 hoặc 12 tháng dựa
trên chỉ số Barthel sửa đổi. Nghiên cứu của Kanaya và Kuroda [57] không phải ngẫu nhiên nhưng nổi bật nhờ số lượng lớn bệnh nhân XHN nhân bèo. Trong 7.010 bệnh nhân nghiên cứu, có 3.635 điều trị nội đơn thuần và 3.375
điều trị phẫu thuật. Phần lớn bệnh nhân tỉnh hoặc lú lẫn được điều trị nội
chiếm 56% tất cả bệnh nhân. 25% bệnh nhân ở nhóm điều trị phẫu thuật cũng
ở nhóm điều trị nội khoa so với điều trị phẫu thuật. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong ở
bệnh nhân lơ mơ hoặc mê sâu thấp hơn đáng kể ở nhóm điều trị phẫu thuật.
Gần đây nhất, nghiên cứu STICH trên 1.033 bệnh nhân XHN cho thấy
phẫu thuật cấp cứu lấy ổ xuất huyết trong vòng 72 giờ sau khởi phát không
cải thiện kết quả so với điều trị nội khoa [73]. Kết quả này phù hợp với một
siêu phân tích về can thiệp phẫu thuật cho XHN trên lều cũng không thấy có
lợi [90]. Nghiên cứu STICH cũng phát hiện bệnh nhân có ổ xuất huyết mở
rộng khoảng 1cm vào bề mặt vỏ não có xu hướng có kết quả tốt hơn hơn với
phẫu thuật trong vòng 96 giờ, mặc dù kết quả này không có ý nghĩa thống kê [73]. Bệnh nhân bị xuất huyết thùy não và GCS 9-12 cũng có xu hướng có kết
quả tốt hơn.
Ngược lại, bệnh nhân XHN >1 cm bề mặt vỏ não hoặc GCS ≤8 có xu hướng nặng hơn nếu phẫu thuật cắt bỏ so với điều trị nội. Một nghiên cứu lâm
sàng ngẫu nhiên 108 bệnh nhân XHN trên lều dưới vỏ hoặc nhân bèo có thể
tích >30 ml được phẫu thuật mở sọ hoặc điều trị nội trong vòng 8 giờ sau khởi
phát [61]. Kết quả tốt (phục hồi tốt hoặc tàn tật trung bình dựa trên thang
điểm GOS tại thời điểm 1 năm) là cao hơn đáng kể ở bệnh nhân điều trị phẫu
thuật nhưng không khác biệt trong tỉ lệ sống sót. Chỉ định phẫu thuật lấy ổ
xuất huyếtở đồi thị và cầu não là rất hạn chế [50][60][61].
XH tiểu não chiếm 10-15% trường hợp XHN và có bằng chứng ủng hộ
phẫu thuật nếu ổ xuất huyết >3-4 cm đặc biệt khi lâm sàng xấu đi hoặc giãn não thất (Class I, mức bằng chứng B) [36][37][148]. Nếu đường kính khối
xuất huyết <3 cm và không có chèn ép thân não hoặc giãn não thất có thể
không cần phẫu thuật. Chỉ dẫn lưu não thất đơn độc thay vì nhanh chóng phẫu
thuật lấy ổ xuất huyết tiểu não thường được cho là không hiệu quả và không
Bảng 1.6. Chỉ định điều trị phẫu thuật và nội khoa [101]
Yếu tố thiên về phẫu thuật Yếu tố thiên về điều trị nội
Ổ xuất huyết bề mặt
Thể tích cục máu 20-80 ml Tình trạng thần kinh suy giảm
Ổ xuất huyết lớn ở bệnh
nhân sắp chết (GCS <5)
Bệnh nhân trẻ
Xuất huyết gây lệch đường giữa/tăng ALNS Xuất huyết tiểu não >3cm hoặc giãn não thất
Bệnh nhân tỉnh với ổ xuất
huyết nhỏ (<2 cm)
Phẫu thuật mở sọ kinh điển
Phẫu thuật mở sọ là can thiệp được nghiên cứu nhiều nhất trong điều trị
phẫu thuật XHN nhưng kết quả gây thất vọng. Hai thử nghiệm lâm sàng nhỏ trước đây cho thấy bệnh nhân thay đổi tri giác vừa phải thì phẫu thuật làm giảm nguy cơ tử vong mà không cải thiện kết quả chức năng [48] và lấy bỏ ổ
xuất huyết rất sớm có thể cải thiện chỉ số NIHSS tại 3 tháng [122]. Tuy nhiên, trong một siêu phân tích tất cả các thử nghiệm trước đó can thiệp phẫu thuật
cho XHN trên lều đã chứng minh là không có lợi [27]. Mở sọ 1 bên (Hemicraniectomy) với treo màng cứng (duraplasty) được đề xuất là can thiệp
cứu sống nhiều thảm họa thần kinh như nhồi máu ác tính động mạch não giữa
và xuất huyết dưới nhện tiên lượng xấu. Trong một báo cáo gần đây trên 12 bệnh nhân XHN do THA điều trị bằng hemicraniectomy, 11 bệnh nhân (92%)
sống sót tới khi ra viện và 6 bệnh nhân trong số này (54,5%) có kết quả chức năng tốt (thang điểm Rankin sửa đổi 0-3 điểm) [35].
Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu
Khi phẫu thuật mở sọ cấp cứu đã không cải thiện kết quả thần kinh sau
XHN, vai trò của các kỹ thuật khác như phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đã đạt được tầm quan trọng trong thập kỉ qua. Các nghiên cứu gần đây cho thấy
giảm cục máu đông là một yếu tố quan trọng trong việc hạn chế phù não và tổn thương thần kinh khác, và giảm mức độ nặng của suy giảm thần kinh sau
XHN. Nếu phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có hoặc không có điều trị tan huyết
khối có khả năng giảm cục máu đông an toàn và hiệu quả thì nó có thể thay đổi tích cực kết cục bệnh nhân. Những ưu điểm của phẫu thuật xâm lấn tối
thiểu so với phẫu thuật mở sọ thông thường bao gồm giảm thời gian phẫu
thuật, khả năng thực hiện dưới gây tê tại chỗ và giảm chấn thương do phẫu
thuật. Các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu chia làm hai loại: chọc hút ổ xuất huyết
qua nội soi và đặt catheter mềm qua stereotaxy vào tâm ổ xuất huyết rồi bơm
thuốc tiêu sợi huyết.
o Chọc hút qua nội soi
Chỉ có một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên so sánh chọc hút nội soi
với điều trị nội. Auer [4] báo cáo trên 100 bệnh nhân xuất huyết trên lều >10
ml, 50 bệnh nhân phẫu thuật khoan sọ và chọc hút ổ xuất huyết qua nội soi và 50 bệnh nhân điều trị nội. Ở tháng thứ 6, tỉ lệ tử vong trong nhóm điều trị
phẫu thuật (42%) thấp hơn đáng kể so với nhóm điều trị nội (70%). Bệnh
nhân có ổ xuất huyết lớn (>50 ml) có tỉ lệ tử vong thấp hơn nếu phẫu thuật nhưng không thay đổi đáng kể trong chất lượng cuộc sống. Ngược lại, bệnh
nhân có ổ xuất huyết nhỏ (<50 ml) có chất lượng cuộc sống cải thiện nhưng tỉ
lệ tử vong không thay đổi. Đáng chú ý là lợi ích của phẫu thuật liên quan đến
chất lượng cuộc sống chỉ giới hạn ở bệnh nhân có ổ xuất huyết thùy não và <60 tuổi.
Nghiên cứu của Marquardt [78] tập trung vào kỹ thuật mới chọc hút
nhiều mục tiêu trên 64 bệnh nhân. Hơn 80% thể tích ổ xuất huyết được hút
thành công trong 73,4% bệnh nhân, chỉ có 1 bệnh nhân bị chảy máu lại. Thủ
thuật chọc hút qua nội soi đã giảm trong những năm gần đây do có bằng
chứng thuận lợi hơn với phương pháp bơm trực tiếp thuốc tiêu sợi huyết vào lõi ổ xuất huyết.
o Tiêu sợi huyết với phẫu thuật định vị (stereotaxy)
Chọc hút máu đông với stereotaxy tương tự như chọc hút nội soi, nhưng sự ly giải cục máu đông được tăng cường bởi thuốc tan huyết khối như
streptokinase, urokinase, hoặc rt-PA [78].
Hầu hết kinh nghiệm lâm sàng báo cáo trong lĩnh vực phẫu thuật định
vị đến từ Nhật Bản [45][78]. Matsumoto và Hondo [78] sử dụng một ống silicone đường kính 3,5mm đưa vào trung tâm ổ xuất huyết nhờ xác định tọa độ bằng CT ba chiều hoặc CT biplane trên 51bệnh nhân (34 hạch nền, 11 dưới vỏ, 3 đồi thị, 3 tiểu não). Catheter được đặt qua khoan lỗ sọ với tê tại chỗ
và hút ổ xuất huyết bằng ống tiêm. Ngay sau hút cho urokinase (6.000 IU) qua ống silicone này và kẹp lại. Hút ổ xuất huyết và truyền urokinase lặp lại
mỗi 6 hoặc 12 giờ đến khi ổ xuất huyết được lấy hoàn toàn. Rút bỏ ống
silicone khi chụp lại CT không còn thấy ổ xuất huyết. Các tác giả báo cáo hơn
400 thủ thuật chọc hút stereotaxy ở bệnh nhân XHN do THA. Kết quả thuận
lợi tại 6 tháng ở bệnh nhân XHN hạch nền điều trị stereotaxy so với phẫu
thuật thông thường hoặc điều trị nội.
Niizuma báo cáo tái xuất huyết đáng kể chỉ có 4/97 bệnh nhân điều trị
chọc hút stereotaxy với CT-hướng dẫn. Tác giả dùng urokinase để hóa lỏng
cục máu đông và hút qua catheter dẫn lưu. Trong 70% bệnh nhân có ít nhất 80% đã lấy bỏ được cục máu đông [78].
Các nghiên cứu không ngẫu nhiên nhỏ ở Mỹ và Châu Âu cũng có kết
quả khả quan [78]. Montes nghiên cứu trên 12 bệnh nhân và ghi nhận ly giải
cục máu đông kết hợp với chọc hút stereotaxy là an toàn và tăng tốc độ giảm
thể tích cục máu đông. Thể tích ổ xuất huyết giảm trung bình 57%. Kích
thước cục máu đông giảm trung bình 84% trong nghiên cứu loạt ca nhỏ của
Lippitz. Rohde cũng báo cáo giảm thể tích cục máu đông sau đặt catheter với
stereotaxy không khung cố định và ly giải cục máu đông [78].
Nhưng nghiên cứu kết quả điều trị lâu dài của ly giải và lấy bỏ cục máu đông vẫn không thấy lợi ích rõ ràng. Nghiên cứu trên 126 bệnh nhân chọc hút
stereotaxy có hay không có khung cố định và ly giải cục máu đông với rt-PA không cải thiện kết quả lâm sàng, mặc dù có giảm kích thước ổ xuất huyết và kết quả xấu tăng lên ở bệnh nhân >65 tuổi [78]. Nghiên cứu ngẫu nhiên đa
trung tâm SICHPA so sánh ly giải cục máu đông bằng urokinase kết hợp với
chọc hút stereotaxy trên 36/71 bệnh nhân trong vòng 72 giờ sau khởi phát so
sánh với 35/71 bệnh nhân điều trị nội khoa. Tiêu chuẩn nhận vào là tuổi >45,
XHN trên lều tự phát >10 ml, GCS (mắt + vận động) từ 2-10. Kết quả giảm
có ý nghĩa thống kê thể tích ổ xuất huyết trong nhóm phẫu thuật, nhưng
không giảm tỉ lệ tử vong tại 6 tháng (56% phẫu thuật và 59% điều trị nội)
[78]. Phẫu thuật định vị và chọc hút qua nội soi chưa chứng minh được lợi ích
với 22% tỉ lệ tái xuất huyết, có lẽ một phần do sử dụng urokinase [78].
Báo cáo tổng kết của Cochrane gần đây cũng kết luận lấy ổ xuất huyết
qua nội soi không giảm đáng kể tỉ lệ tử vong và tàn tật ở bệnh nhân XHN
[90]. Những báo cáo về lợi ích điều trị chọc hút nội soi cho XHN ở Nhật Bản đã dẫn đến sử dụng thường quy phương pháp này thay thế cho phẫu thuật mở
sọ truyền thống. Nhưng tại Mỹ, phương pháp này chỉ giới hạn trong protocol
nghiên cứu tại các trung tâm đột quỵ và không được ủng hộ rộng rãi để điều
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Cỡ mẫu: Chúng tôi chọn được tất cả 62 bệnh nhân được chẩn đoán
XHN tự phát có thực hiện phương pháp đặt catheter đo ALNS tại khoa Gây Mê Hồi Sức, bệnh viện Nhân Dân 115 trong khoảng thời gian từ tháng 09/2010 đến tháng 03/2013.
2.1.2. Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu theo phương pháp liên tiếp không xác suất trong thời gian
nghiên cứu.
2.1.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các bệnh nhân người lớn ≥ 18 tuổi thỏa mãn các điều kiện:
- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là XHN tự phát dựa trên lâm sàng và hình ảnh học, bao gồm mổ hay không mổ.
- Có chỉ định đo ALNS và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cho phép đặt catheter đo ALNS.
2.1.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Tình trạng lâm sàng quá nặng không thể tiến hành đo ALNS: tụt
HA, sốc…
- Bất thường về mạch máu não (túi phình hay dị dạng mạch máu não) hoặc u não trên hình ảnh chụp mạch máu não.
- Bệnh nhân có chỉ định mổ nhưng gia đình không đồng ý cho mổ
- Bệnh nhân có thai
- Các xét nghiệm về đông máu và/hoặc số lượng tiểu cầu bất thường.