H ẠN CẾ CỦA NGI ÊN C ỨU
3.23 Bi ến chứng nằm viện
Nhận xét: 41/62 bệnh nhân (66,1%) không có biến chứng, còn lại
33,9% có biến chứng nằm viện, trong đó viêm phổi chiếm tỉ lệ cao nhất 27,4%, có 2 trường hợp tụt HA (3,2%), 1 trường hợp chảy máu lại sau phẫu
thuật (1,6%) và 1 trường hợp nhiễm trùng huyết (1,6%).
3.7. KẾT QUẢ GOS XUẤT VIỆN, 3 THÁNG, 6 THÁNG
Biểu đồ 3.24. Kết quả GOS xuất viện, 3 tháng, 6 tháng
Nhận xét: Kết quả GOS ở thời điểm xuất viện thì nhóm tàn tật vừa chiếm tỉ lệ cao nhất là 48,4%. Kết quả GOS tiến triển tốt theo thời gian (3 tháng, 6 tháng).
- Hồi phục tốt tăng lên theo thời gian từ 16,1% lên 25,8%. - Tàn tật vừa tăng lên từ 17,7% đến 29,0% và 40,3%. - Tàn tật nặng giảm dần từ 48,4% xuống 38,7% và 25,8%. - Tình trạng thực vật giảm từ 14,5% xuống 12,9% và 4,8%.
3.8. KẾT QUẢ ÁP LỰC NỘI SỌ TRONG NGHIÊN CỨU
Theo mục đích phân tích thống kê dữ liệu bệnh nhân trên cơ sở có hay
không có phẫu thuật cũng như làm nổi bật vai trò của phương pháp theo dõi
ALNS để quyết định phương pháp điều trị. Chúng tôi chia lại bệnh nhân vào 2 nhóm sau khi đã có kết quả, nhóm điều trị nội gồm 39 bệnh nhân được điều
trị nội khoa đơn thuần và nhóm phẫu thuật gồm 23 bệnh nhân được phẫu
thuật mở sọ lấy máu tụ hoặc dẫn lưu não thất khi có chỉ định hoặc do không kiểm soát được ALNS bằng phương pháp điều trị nội khoa, những bệnh nhân
này cũng được điều trị nội kiểm soát ALNS từ lúc vào và tiếp tục sau phẫu
thuật.
3.8.1. Nhóm điều trị nội
3.8.1.1. Tương quan với GOS xuất viện
Bảng 3.11. Tương quan với GOS xuất viện nhóm điều trị nội
GOS xv GCS nv VOXH ALNS 1st ALNS TB ALTMN TB
Hồi phục tốt 9,8±3,8 14,3±4,5 29±7,9 17,3±2,3 74,7±5,4 Tàn tật vừa 9,2±3,6 16,7±5,9 25,5±8,1 16,1±2,1 83,6±6,9 Tàn tật nặng 7,9±2,5 20,9±3,8 24,2±5,6 19,7±3 76,4±7,2 Thực vật 7,3±2,5 24±8 24,7±2,8 19,6±1,4 74,8±7 Tử vong 8,3±3 24,8±17,5 35±4,2 28,4 61,6 p 0,15 0,136 0,07 0,0001 0,049
Nhận xét:
- Khi tìm mối tương quan giữa các biến: GCS nhập viện, thể tích ổ xuất
huyết, ALNS ban đầu, ALNS và ALTMN trung bình với kết quả GOS
xuất viện. Chỉ có các trung bình của giá trị ALNS trung bình là khác nhau có ý nghĩa thống kê với F = 8,018 ; p = 0,0001 <0,05 (phép kiểm
Turkey, one way ANOVA),
- Kết quả GOS xuất viện và ALNS trung bình có mối tương quan thuận
mức độ trung bình với hệ số tương quan R = 0,473: khi giá trị ALNS trung bình càng tăng thì tiên lượng kết quả GOS xuất viện càng xấu và sự tương quan này có ý nghĩa về mặt thống kê với p = 0,0001 <0,05. - Kết quả GOS xuất viện và ALTMN trung bình có mối tương quan
nghịch mức độ rất yếu với hệ số tương quan R = -0,015: khi giá trị
ALTMN trung bình càng giảm thì tiên lượng kết quả GOS xuất viện
càng xấu và sự tương quan này không có ý nghĩa về mặt thống kê với p
= 0,945 >0,05.
(Ghi chú: GCS nv là GCS nhập viện, VOXH là thể tích ổ xuất huyết, ALNS 1st là ALNS ban đầu, ALNSTB là ALNS trung bình, ALTMNTB là ALTMN trung bình)
3.8.1.2. Tương quan giữa ALNS, ALTMN và kết quả GOS xuất viện ở nhóm điều trị nội khoa
Biểu đồ 3.25. Mối tương quan giữa kết quả GOS xuất viện và giá trị ALNS trung bình ở nhóm điều trị nội khoa
Nhận xét: GOS xuất viện trong nhóm điều trị nội có mối tương quan
thuận mức độ trung bình với hệ số tương quan R = 0,473 và có ý nghĩa thống
kê (p <0,05) với giá trị ALNS trung bình (ALNS trung bình càng cao tiên
lượng GOS càng xấu).
(Ghi chú: ICPTB là ALNS trung bình, GOSRV là kết quả GOS lúc
Biểu đồ 3.26. Mối tương quan giữa kết quả GOS xuất viện và giá trị ALTMN
trung bình ở nhóm điều trị nội khoa
Nhận xét: GOS xuất viện trong nhóm điều trị nội có mối tương quan nghịch mức độ rất yếu với hệ số tương quan R = -0,015 và không có ý nghĩa
thống kê với giá trị ALTMN trung bình.
(Ghi chú: CPPTB là ALTMN trung bình, GOSRV là kết quả GOS lúc
3.8.2. Nhóm phẫu thuật
3.8.2.1. Giá trị ALNS tại thời điểm phẫu thuật
Biểu đồ 3.27. Giá trị ALNS tại thời điểm phẫu thuật
Nhận xét: Giá trị ALNS của các bệnh nhân tại thời điểm chỉ định phẫu
thuật nhỏ nhất là 32, lớn nhất là 38, trung bình là 36 ±1,78 mmHg. Trong đó đa số có ALNS >35 mmHg (56,5%).
3.8.2.2. So sánh ALNS trung bình trước và sau phẫu thuật
Biểu đồ 3.28. So sánh ALNS trung bình trước và sau phẫu thuật
Nhận xét: Nhóm giá trị ALNS trung bình trước phẫu thuật cao hơn so
với nhóm ALNS trung bình sau phẫu thuật (33,31 ± 3,31 mmHg so với 19,2 ± 3,07 mmHg), với Z = -5,75; p = 0,001 <0,05 (phép kiểm Mann-Whitney test), sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa về mặt thống kê.
3.8.2.3. So sánh ALTMN trung bình trước và sau phẫu thuật
Biểu đồ 3.29. So sánh ALTMN trung bình trước và sau phẫu thuật
Nhận xét: Nhóm giá trị ALTMN trung bình trước phẫu thuật thấp hơn
so với nhóm ALTMN trung bình sau phẫu thuật (56,99 ± 3,22 mmHg so với
74,53 ± 5,72 mmHg), với F = 7,008; p = 0,001 <0,05 (phép kiểm Student-T test), sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa về mặt thống kê.
3.8.2.4. Tương quan với GOS xuất viện
Bảng 3.12. Tương quan với GOS xuất viện nhóm can thiệp phẫu thuật
GOS x/viện GCS nv VOXH ALNS 1st ALNSTB ALTMNTB
Hồi phục tốt 12,4±3,1 37±14,8 36,2±1,8 17,4±1,6 80,9±4,3 Tàn tật vừa 11,2±3,7 48,3±23,4 30,3±7,7 18,2±1,8 72,7±2,1 Tàn tật nặng 8,2±3,3 46±25,5 29,6±5,2 19,3±2,1 74±5,4 Thực vật 5 85 28 22,5 68 Tử vong 5 55 38 29,6 64,9 P 0,072 0,451 0,19 0,0001 0,01 Nhận xét:
- Kết quả GOS xuất viện và ALNS trung bình sau phẫu thuật có mối tương quan thuận mức độ khá chặt chẽ với hệ số tương quan R = 0,680: khi giá trị ALNS trung bình càng tăng thì tiên lượng kết quả GOS xuất viện càng xấu và sự tương quan này có ý nghĩa về mặt thống kê với p = 0,0001 <0,05.
- Kết quả GOS xuất viện và ALTMN trung bình sau phẫu thuật có mối tương quan nghịch khá chặt chẽ với hệ số tương quan R = -0,605: khi giá trị
ALTMN trung bình càng giảm thì tiên lượng kết quả GOS xuất viện càng xấu
và sự tương quan này có ý nghĩa về mặt thống kê với p = 0,002 <0,05.
(Ghi chú: GCS nv là GCS nhập viện, VOXH là thể tích ổ xuất huyết,
ALNS 1st là ALNS ban đầu, ALNSTB là ALNS trung bình, ALTMNTB là ALTMN trung bình)
3.8.2.5. Tương quan giữa ALNS, ALTMN và kết quả GOS xuất viện ở nhóm điều trị phẫu thuật
Biểu đồ 3.30. Mối tương quan giữa GOS xuất viện và giá trị ALNS trung bình sau phẫu thuật ở nhóm điều trị phẫu thuật.
Nhận xét: GOS xuất viện trong nhóm can thiệp phẫu thuật có mối tương quan thuận khá chặt chẽ (R = 0,680) có ý nghĩa thống kê (p = 0,001 <0,05) với giá trị ALNS trung bình sau phẫu thuật (ALNS trung bình sau phẫu thuật càng cao tiên lượng GOS càng xấu).
(Ghi chú: ICPSAUPTTB là ALNS trung bình sau phẫu thuật, GOSRV
Biểu đồ 3.31. Mối tương quan giữa GOS xuất viện và giá trị ALTMN trung
bình sau phẫu thuật ở nhóm điều trị phẫu thuật
Nhận xét: GOS xuất viện trong nhóm can thiệp phẫu thuật có mối tương quan nghịch mức độ khá chặt (R = -0,605) có ý nghĩa thống kê (p = 0,002 <0,05) với giá trị ALTMN trung bình sau phẫu thuật (ALTMN
trung bình sau phẫu thuật càng thấp tiên lượng GOS càng xấu).
(Ghi chú: CPPSAUPTTB là ALTMN trung bình sau phẫu thuật,
3.8.3. So sánh giữa 2 nhóm
3.8.3.1. So sánh ALNS và ALTMN trung bình 2 nhóm
Bảng 3.13. So sánh ALNS và ALTMN trung bình 2 nhóm
Nhóm ALNS (mmHg) ALTMN (mmHg) n
Nội khoa 19,16 ± 3,17 76,40 ± 7,54 39 Phẫu thuật 21,71 ± 2,50 71,26 ± 4,37 23
P 0,001 0,002
Nhận xét:
- Giá trị ALNS trung bình chung cho cả hai nhóm trong thời gian lưu
catheter là 20,11 ± 3,17 mmHg. Nhóm can thiệp phẫu thuật có giá trị ALNS trung bình cao hơn so với nhóm chỉ điều trị nội khoa đơn thuần (21,71 ± 2,50 mmHg so với 19,16 ± 3,17 mmHg), với Z = 3,973; p = 0,001 <0,05 (phép
kiểm Mann-Whitney test) cho thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa về
mặt thống kê.
- Giá trị ALTMN trung bình chung cho cả hai nhóm trong thời gian lưu
là 74,49 ± 6,97 mmHg. Nhóm can thiệp phẫu thuật có giá trị ALTMN trung
bình thấp hơn so với nhóm chỉ điều trị nội khoa đơn thuần (71,26 ± 4,37 mmHg so với 76,40 ± 7,54 mmHg), với Z = -3,112; p = 0,002 >0,05 (phép kiểm Mann-Whitney test) cho thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa về
Biểu đồ 3.32. Diễn biến ALNS ở 2 nhóm
Nhận xét: ALNS thường cao nhất vào khoảng 3 ngày đầu ở cả 2 nhóm,
trong đó ALNS ở nhóm phẫu thuật cao hơn nhiều so với nhóm nội khoa.
ALNS ở nhóm điều trị nội có xu hướng giảm chậm dần theo thời gian, ngược
lại ALNS trong nhóm phẫu thuật giảm nhiều và đột ngột vào khoảng ngày thứ
3-4 (tương ứng với thời gian can thiệp phẫu thuật) và có xu hướng giảm dần
Biểu đồ 3.33. Diễn biến ALTMNở 2 nhóm
Nhận xét: ALTMN thường thấp nhất vào khoảng 3-4 ngày đầu ở cả 2 nhóm, trong đó ALTMN ở nhóm phẫu thuật thấp hơn nhiều so với nhóm nội
khoa. ALTMN ở nhóm điều trị nội có xu hướng tăng chậm dần và ổn định
theo thời gian, ngược lại ALTMN trong nhóm phẫu thuật tăng cao và đột ngột
vào khoảng ngày thứ 3-4 (tương ứng với thời gian can thiệp phẫu thuật) và có
xu hướng thay đổi nhiều và thấp hơn so với nhóm điều trị nội trong những
3.8.3.2. So sánh kết quả GOS xuất viện giữa 2 nhóm
Biểu đồ 3.34. So sánh kết quả GOS xuất viện 2 nhóm
Nhận xét: Kết quả GOS khi ra viện giữa hai nhóm khác biệt không có
ý nghĩa về mặt thống kê (p = 0,279 >0,05).
3.8.3.3. So sánh biến chứng giữa 2 nhóm
Bảng 3.14. So sánh thời gian giữa 2 nhóm
Nội khoa Phẫu thuật P
Thời gian thở máy (ngày) 11,05±0,71 9,83±0,68 0,187 Thời gian nằm hồi sức (ngày) 16,59±1,12 13,26±1,03 0,165 Thời gian nằm viện (ngày) 24,79±1,63 21,78±1,43 0,243
Nhận xét: Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian thở
máy, thời gian nằm hồi sức ngoại và thời gian nằm viện giữa hai nhóm nội
khoa và phẫu thuật (với p >0,05).
Bảng 3.15. So sánh biến chứng giữa 2 nhóm
Biến chứng nằm viện Nội khoa Phẫu thuật P
Viêm phổi 11(28,2%) 6(26,1%) Tụt HA 1(2,6%) 1(4,3%) Xuất huyết lại 0(0%) 1(4,3%) Nhiễm trùng huyết 0(0%) 1(4,3%) Không biến chứng 27(69,2%) 14(60,9%) 0,447
Nhận xét: Biến chứng khi nằm viện khác biệt không có ý nghĩa thống
Chương 4
BÀN LUẬN
Xuất huyết não tự phát chiếm tỉ lệ 10-15% tất cả ca đột quỵ cấp
[102][109]. Các nguyên nhân phổ biến của XHN là THA, túi phình, dị dạng động tĩnh mạch (AVM), rối loạn đông máu và bệnh đông máu [87][97][109]. XHN do THA chủ yếu xảy ra ở đồi thị, gần vị trí vỡ phình mạch có hoặc
không có XHDN/mở rộng vào não thất tại vị trí của AVM, trong khi xuất
huyết do bệnh mạch máu thường ở thùy não [48][109]. Tình trạng thần kinh ban đầu và khoảng thời gian giữa khởi phát và can thiệp điều trị góp phần vào
tiên lượng [109].
Sự thiếu đồng thuận trong điều trị XHN đã dẫn đến sự thay đổi lớn trong điều trị phẫu thuật và nội khoa [27][76][109]. Hướng dẫn điều trị dựa
trên dữ liệu ít ỏi từ vài thử nghiệm ngẫu nhiên và nhiều nghiên cứu không
ngẫu nhiên không phải là chắc chắn tốt nhất [105]. Tất cả các nghiên cứu
nhấn mạnh lấy cục máu đông sớm trong trường hợp có chỉ định phẫu thuật là lựa chọn điều trị [109][122]. Nghiên cứu quan sát này nhằm tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của XHN tự phát cũng như xác định một biện
pháp can thiệp thích hợp.
Ảnh hưởng có hại của tăng ALNS sau CTSN đã được biết rõ [34][51]. Mối quan hệ giữa ALTMN và kết quả sau CTSN đã được nghiên cứu nhiều
và một số nhà nghiên cứu giữ quan điểm rằng ALTMN là thông số quan trọng
quyết định kết quả [34]. Tuy nhiên, có rất ít thông tin về mối quan hệ giữa kết
quả và ALNS trong XHN tự phát [27][46]. Quan điểm cho rằng tăng ALNS
dẫn đến việc điều trị phẫu thuật các tổn thương này nhưng lợi ích còn tranh cãi. Nhiều tác giả công nhận tăng ALNS tiến triển là hậu quả của phù não phát triển quanh khối xuất huyết dẫn đến phẫu thuật sau vài ngày đến vài tuần. Trong thực tế những khái niệm này chủ yếu dựa trên những quan sát lâm sàng và không được chấp nhận ngoại trừ trong những ca hiếm được xem