H ẠN CẾ CỦA NGI ÊN C ỨU
1.1 Các nguyên nhân có th ể chỉ định theo d õi ALNS
Nguyên nhân
Chấn thương đầu
Xuất huyết não Xuất huyết dưới nhện
Nhồi máu diện rộng
Não úng thủy
Phù não
Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
Bệnh não gan
Theo Hội chấn thương não Mỹ 2010 [89], theo dõi ALNS chỉ định cho
tất cả trường hợp chấn thương sọ não với GCS từ 3-8 và CT Scan bất thường,
nghĩa là thấy máu tụ, dập não, phù, thoát vị hoặc chèn ép các bể dịch nền.
Bệnh nhân có GCS 3-8 nhưng CT bình thường nên theo dõi ALNS nếu có ≥ 2 điều kiện gồm: tuổi >40, gồng cứng mất não (hoặc mất vỏ) 1 hoặc 2 bên hoặc
HATT <90 mmHg.
1.1.6. Các phương pháp đo ALNS xâm lấn
Có một số phương pháp xâm lấn khác nhau để đo ALNS. Tùy thuộc
vào kỹ thuật, đo ALNS có thể thực hiện ở các vị trí giải phẫu trong sọ khác
nhau: trong não thất, trong nhu mô, ngoài màng cứng, dưới màng cứng và
dưới nhện. Ngoài ra, ALNS có thể đo bằng chọc tủy sống thắt lưng ở một số trường hợp [18][47][89].
1.1.6.1. Trong não thất
Kỹ thuật đặt catheter não thất truyền thống là qua lỗ khoan sọ tại điểm Kocher đặt vào trong não thất 3, các phương pháp thay thế như lỗ khoan sọ
kiểu Frazier (đính-chẩm), điểm Keen (đính-sau) và điểm Dandy (chẩm) là lựa
chọn thứ hai. Tuy nhiên, vấn đề này vẫn còn đang tranh luận và vẫn không có
sự đồng thuận chung trong lĩnh vực này [89]. Phương pháp này được xem là tiêu chuẩn vàng của đo ALNS (Miller, 1989) mà các phương pháp mới khác
phải so sánh để tham chiếu. Hiện tại nó là phương pháp đáng tin cậy nhất và có lợi thế là chi phí tối thiểu và độ chính xác tối đa. Sử dụng một khóa 3 đầu
có thể sử dụng để dẫn lưu ngắt quãng DNT ở đầu này và gắn vào bộ chuyển đổi ở đầu khác để ghi ALNS liên tục. Catheter cũng có thể sử dụng để truyền
thuốc vào DNT như thuốc tan huyết khối trong trường hợp XHNT hoặc cục máu đông ở gần catheter, hoặc sử dụng kháng sinh trong trường hợp viêm não thất. Tuy nhiên, đặt catheter não thất có những bất lợi là xuyên thủng qua
màng não và não, đưa vào các nguy cơ lây nhiễm vi khuẩn.
Tùy thuộc vào kích thước não thất, đặt catheter não thất có thể khó khăn đặc biệt là bệnh nhân trẻ với hệ thống não thất hẹp. Ở người già thường
thấy hệ thống não thất mở rộng do teo não theo tuổi. Trong trường hợp này, dạng sóng ALNS có thể bị cụt và giá trị ghi được có thể thấp do artifact. Rò DNT có thể xảy ra tại cổng vào của catheter ở ngoài da, hoặc do thủng
catheter dẫn đến giá trị ALNS sai và thấp. Bóng khí, cục máu đông, mô não hoặc các mảnh vỡ khác đều có thể gây ảnh hưởng tới sự truyền sóng áp lực từ
não thất đến bộ cảm biến áp lực bên ngoài, dẫn đến giá trị ALNS không chính xác. Vị trí bộ cảm biến cần phải điều chỉnh theo mức đầu bệnh nhân để đảm
bảo giá trị áp lực đúng. Dẫn lưu DNT và đo ALNS cùng lúc sẽ làm giá trị
ALNS thấp không chính xác so với ALNS thực tế. Nguy cơ tiềm ẩn do
3,6% và tăng lên sau 3 ngày (North và Reilly, 1986). Tỉ lệ nhiễm trùng của
các nghiên cứu khác dao động từ <1% đến >5% (Rosner và Becker, 1976; Sundbarg, 1972) [18].
Hình 1.4. Đo ALNS trong não thất.
“Nguồn: Peter D., (2013), Monitoring in Neurocritical Care”
1.1.6.2. Dưới màng nhện
Hệ thống này kết nối khoang trong sọ với bộ cảm biến bên ngoài qua một vít rỗng (vít dưới nhện) gắn vào hộp sọ tiếp giáp với màng cứng. Khi đục thủng màng cứng cho phép DNT lấp đầy vào vít và áp lực trong khoang này sẽ chuyển tới bộ cảm biến [47]. Có nhiều loại vít gồm vít sọ người lớn (vít Richmond) (Hình 1.5), vít cải tiến nhỏ hơn, tương thích CT Scan và nhiều lỗ bên hơn (vít Leeds) và phiên bản trẻ em (Coroneos, 1973; James, Bruno và Schut, 1975; Landy và Villanueva, 1984; Mann và Yue, 1988). Mặc dù, nguy
cơ nhiễm trùng và chảy máu là thấp nhưng thiết bị này khá dễ bị lỗi bao gồm đánh giá ALNS thấp (Mendelow, 1983; Miller, Bobo và Knapp, 1986), bắt vít
sai vị trí và tắc nghẽn bởi các mảnh vụn). Đó cũng là lý do giảm sử dụng vít
Hình 1.5. Vít dưới nhện.
“Nguồn: Head Injury (1997), Chapman & Hall, London”
1.1.6.3. Ngoài màng cứng
Vị trí ngoài màng cứng trong theo dõi ALNS có lợi thế là không xâm lấn vào màng cứng, việc đặt các thiết bị theo dõi này rất dễ dàng và có tỉ lệ
nhiễm trùng nặng và chảy máu thấp. Tuy nhiên, do màng cứng không đàn hồi
và phải đặt cảm biến nằm ngang (đồng phẳng) trên màng cứng. Nhưng các bất thường của màng cứng và bản trong hộp sọ là rất hay gặp ở bệnh nhân. Vì vậy, sự đồng phẳng thường không đạt được dẫn đến áp lực và sức căng màng cứng có thể làm sai lệch phép đo và cho giá trị áp lực cao giả (Dorsch và Symon, 1975; Coroneos, 1973). Phương pháp ngoài màng cứng hiện nay ít được sử dụng vì không chính xác [18].
Hình 1.6. Đo ALNS dưới màng cứng
“Nguồn: Peter D. (2013), Monitoring in Neurocritical Care”
1.1.6.4. Trong nhu mô não
Hiện tại có 2 loại bao gồm thiết bị sợi quang (fiberoptic) và thiết bị cảm
biến biến đổi (strain gauge). Cả hai loại này dùng một catheter đặt vào nhu mô não thông qua một vít sọ rỗng (4 mm) gắn vào hộp sọ. Độ chính xác của
loại thiết bị này là tối ưu và đáng tin cậy chỉ đứng sau catheter não thất, tuy nhiên thiết bị này cần phải hiệu chuẩn (calibrate) một lần trước khi đưa vào
nhu mô não và nó không phụ thuộc vào độ cao của đầu bệnh nhân [47].
Cảm biến sợi quang được làm bằng sợi quang học mảnh và một cảm
biến ở đầu catheter với bộ vi xử lý khuếch đại chuyên dụng cho ra giá trị số
và/hoặc hiển thị dạng sóng liên tục. Thiết kế thương mại sử dụng rộng rãi là Camino sợi quang OLM (hình 1.7). Áp lực ở đầu catheter sợi quang được đo
nhờ một màng dẻo. Ánh sáng phản chiếu qua màng và sự thay đổi cường độ ánh sáng được chuyển đổi sang tín hiệu áp lực. Đường kính bên ngoài của
thiết bị chỉ 1,3 mm. Hệ thống này không phụ thuộc vào cột chất lỏng hoặc
cảm biến bên ngoài cần điều chỉnh theo độ cao của đầu bệnh nhân. Nó có độ
lệch so với mức zero rất thấp trong thời gian dài, tần số đáp ứng rất tốt và tuyến tính ổn định [47]. Ostrup (1987) và Crutchfield (1990) đã báo cáo nó có kết quả rất tốt nhưng đắt tiền và chỉ sử dụng một lần. Hạn chế khác của
catheter sợi quang là không thể hiệu chỉnh lại sau khi đặt và cần phải thay thế
nếu theo dõi hơn 5 ngày vì có thể bị lệch. Một trong những hạn chế của thiết
bị này là cáp quang dễ bị hư hỏng do bệnh nhân kích thích hoặc bị bẻ cong
quá mức và dễ vỡ. Đầu dò Innerspace cũng là một loại tương tự với cảm biến
cáp quang ở đầu catheter nhưng sử dụng tần số quang phổ [18].
Hình 1.7. Đầu cảm biến sợi quang học.
“Nguồn: Head Injury (1997), Chapman & Hall, London”
Các cảm biến ALNS Codman MicroSensor, Raumedic Neurovent-P và Pressio thuộc về nhóm thiết bị cảm biến biến đổi áp điện. Khi cảm biến bị bẻ
Cảm biến MicroSensor của Codman là ví dụ điển hình của loại cảm biến vi
mạch này. Đó là một cảm biến áp suất dạng rắn thu nhỏ được bọc trong hộp
titan rất nhỏ (đường kính 1,2 mm) ở đầu catheter và một cáp nylon dẻo dài
100cm (đường kính 0,7 mm). Đầu kia có một vi mạch silicon với cảm biến
biến đổi (strain gauge) nối với monitor (hình 1.8). Catheter cảm biến vi mạch
có thể đưa trực tiếp vào nhu mô não cũng như vào não thất bên. Độ lệch cơ
bản thấp với độ lệch trung bình ít hơn 1 mmHg trong khoảng thời gian 9 ngày (Gopinath, 1993, 1994) [18].
Hình 1.8. Cảm biến biến đổi (strain gauge)
“Nguồn: Head Injury. 1997, Chapman & Hall, London”
1.1.7. Biến chứng
Các biến chứng của thiết bị đo ALNS bao gồm nhiễm trùng, chảy máu, rối loạn chức năng và tắc nghẽn. Những yếu tố liên quan tới biến chứng bao gồm: tuổi (>44 tuổi), thời gian theo dõi kéo dài (≥14 ngày), sử dụng steroid,
Sự xâm thực vi khuẩn (bacterial colonization) trên các thiết bị ALNS
tăng đáng kể sau đặt 5 ngày. Bơm rữa catheter ALNS làm tăng đáng kể sự
xâm thực của vi khuẩn. Tốc độ trung bình của xâm thực vi khuẩn nội sọ là 5% cho catheter trong não thất, 5% dưới nhện, 4% dưới màng cứng và 14% trong
nhu mô khi đặt catheter cảm biến biến đổi hoặc sợi quang [47]. Mặc dù các nghiên cứu này ghi nhận tăng xâm thực vi khuẩn ở tất cả các thiết bị ALNS theo thời gian, nhưng nhiễm trùng nội sọ có ý nghĩa lâm sàng không phổ biến.
Tỉ lệ chung của nhiễm trùng do catheter khoảng 0-27% [23][45][89],
tuy nhiên định nghĩa của nhiễm trùng do catheter rất khác nhau. Những yếu tố
làm tỉ lệ nhiễm trùng cao hơn gồm: thời gian dẫn lưu não thất dài hơn 5 ngày, thường xuyên lấy mẫu DNT, XHNT hoặc XHDN, vỡ xương sọ với dò DNT
và đặt dẫn lưu não thất không vô trùng [89]. Yếu tố giúp tỉ lệ nhiễm trùng thấp hơn là đường hầm dưới da.
Holloway hồi cứu trên 584 bệnh nhân chấn thương đầu với dẫn lưu não thất ghi nhận tỉ lệ viêm não thất là 10,4% và tỉ lệ nhiễm trùng tăng lên sau 10 ngày đầu tiên. Tác giả thấy rằng việc thay thế catheter mỗi 5 ngày nhằm phòng ngừa không làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng. Thông thường, tỉ lệ nhiễm trùng catheter não thất từ 10-17% [47]. Một nghiên cứu lớn trên 1000 bệnh nhân với 1.071 thiết bị theo dõi ALNS Camino [38] cho thấy có 8,5% cấy vi khuẩn dương tính
khi kiểm tra 574 đầu catheter. Một nghiên cứu khác [89] trên 328 bệnh nhân với
thiết bị Camino có tỉ lệ nhiễm trùng là 4,75%. Các MicroSensor Codman cũng được kiểm tra kỹ trong một số nghiên cứu. Hong nghiên cứu trên 120 bệnh nhân
với MicroSensor Codman và không thấy nhiễm trùng trong nhóm bệnh nhân
nghiên cứu. Một nghiên cứu lớn khác của Koskinen và Olivecrona sau đặt gần
1.000 Codman Microsensor cũng không ghi nhận nhiễm trùng do đặt catheter.
Một nghiên cứu khác của Citerio trên 99 bệnh nhân với cảm biến Raumedic
Tỉ lệ chảy máu ở tất cả thiết bị ALNS là 1,4%. Chảy máu cần phải phẫu
thuật là 0,5% trong báo cáo trên hơn 200 bệnh nhân theo dõi ALNS. Tỉ lệ
xuất huyết gây tử vong phụ thuộc vào loại cảm biến: 5% ở thiết bị dưới màng cứng, 4% trong nhu mô và 1,1% trong não thất [89]. Trong 536 thiết bị theo
dõi từ bệnh viện Detroit, catheter não thất đi kèm với tỉ lệ nhiễm trùng là 7,29% và 3,28% xuất huyết, trong khi thiết bị sợi quang là 0,87% tỉ lệ xuất
huyết nhưng tỉ lệ nhiễm trùng không rõ [47].
Catheter bị sự cố hoặc tắc nghẽn được báo cáo là 6,3%, 16% với
catheter trong não thất, vít dưới nhện và 10,5% ở catheter dưới màng cứng
[47].