H ẠN CẾ CỦA NGI ÊN C ỨU
4.1 Di ễn biến ALNS trong nghi ên c ứu
Như đã nói trên, việc chia lại bệnh nhân thành 2 nhóm điều trị nội khoa
và phẫu thuật nhằm làm nổi bật vai trò của việc theo dõi ALNS liên tục trong
việc giúp phẫu thuật viên thần kinh lựa chọn phương pháp điều trị hợp lí và kịp thời. Dù bệnh nhân ở trong nhóm nào thì việc điều trị nội khoa nhằm kiểm
soát ALNS (< 20 mmHg) và duy trì đầy đủ ALTMN (60-70 mmHg) dựa trên theo dõi ALNS liên tục vẫn luôn được thực hiện theo một giao thức điều trị
từng bước như trong hình 2.6.
Trong nghiên cứu của chúng tôi giá trị ALNS trung bình là 20,1 ± 3,2 mmHg (18-38 mmHg). Nhóm can thiệp phẫu thuật có giá trị ALNS trung
bình cao hơn so với nhóm điều trị nội khoa đơn thuần (21,7 ± 2,5 mmHg so với 19,2 ± 3,2 mmHg) có ý nghĩa thống kê (p = 0,001). Có thể thấy ALNS
trong nhóm điều trị phẫu thuật cao hơn nhóm nội khoa về mặt ý nghĩa thống kê nhưng không có ý nghĩa về mặt lâm sàng, vì chỉ định mổ trên thực tế thường trong trường hợp ALNS tăng cao hơn 25 mmHg kéo dài và kháng trị
với điều trị nội. Tuy nhiên, có thể thấy ALNS trong nghiên cứu này thường tăng cao trong 3 ngày đầu sau khởi phát (đặc biệt rất cao ở nhóm phẫu thuật)
và việc theo dõi liên tục ALNS đã giúp các bác sĩ lâm sàng kiểm soát ALNS
chặt chẽ hơn với giao thức điều trị tăng ALNS theo từng bước, khi điều trị nội
khoa thất bại thì việc can thiệp phẫu thuật kịp thời đã làm giảm đáng kể
ALNS (biểu đồ 3.32) và giúp việc kiểm soát ALNS sau đó ở mức tối ưu và ổn định trong suốt thời gian nằm viện.
Giá trị ALTMN trung bình trong thời gian theo dõi là 74,5 ± 7 mmHg. Nhóm can thiệp phẫu thuật có giá trị ALTMN trung bình thấp hơn so với nhóm điều trị nội khoa đơn thuần (71,3 ± 4,4 mmHg so với 76,4 ± 7,5 mmHg) có ý nghĩa thống kê (p = 0,002).
ALNS trung bình tại thời điểm phẫu thuật là 36 ± 1,8 mmHg (32-38 mmHg) và ALTMN trung bình là 54,4 ± 2 mmHg (52-58 mmHg). Giá trị
ALNS trung bình trước phẫu thuật cao hơn so với sau phẫu thuật (33,3 ± 3,3 mmHg so với 19,2 ± 3,1 mmHg) có ý nghĩa thống kê (p = 0,001). ALTMN trung bình trước phẫu thuật thấp hơn so với sau phẫu thuật (57 ± 3,2 mmHg so với 74,5 ± 5,7 mmHg) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với
p = 0,001. Như vậy, tất cả bệnh nhân tại thời điểm trước phẫu thuật đều bị tăng ALNS >30 mmHg và thiếu áp lực tưới máu não (ALTMN <60 mmHg) và kết quả phẫu thuật giúp giảm ALNS trung bình 14 mmHg và tăng ALTMN trung bình 18 mmHg. Rõ ràng chỉ định phẫu thuật kịp thời cho các bệnh nhân
này cho thấy hiệu quả của việc theo dõi ALNS liên tục giúp phẫu thuật viên thần kinh đưa ra phương pháp điều trị hợp lí và kịp thời (phẫu thuật) đã giúp cải thiện kết quả ALNS và ALTMN khi điều trị nội khoa đã thất bại.
Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu trước đây của Fernandes với
tăng ALTMN ban đầu (p = 0,033) sau phẫu thuật. Mặc dù, trong nghiên cứu
này phẫu thuật không cải thiện giá trị ALTMN trung bình (p = 0,136) như
nghiên cứu của chúng tôi (p = 0,002). Chúng tôi cho rằng việc theo dõi ALNS giúp cho các phẫu thuật viên thần kinh đưa ra chỉ định hợp lí, chính xác và kịp
thời hơn.
Trên cơ sở lí thuyết, rõ ràng tăng ALNS ở những bệnh nhân XHN luôn phối hợp với những tình huống lâm sàng nặng nhất cũng như có tiên lượng
xấu nhất, điều này bao gồm cả những bệnh nhân được điều trị nội khoa bảo
tồn hay phẫu thuật [53]. Trong nghiên cứu này, ALNS ở nhóm điều trị nội
khoa thấp hơn nhóm phẫu thuật. Can thiệp phẫu thuật giúp làm giảm trung bình 14,1 mmHg ALNS và tăng trung bình 17,5 mmHg ALTMN. Tuy nhiên, không có sự khác nhau về biến chứng, tử vong và kết quả ngắn hạn của GOS
giữa 2 nhóm điều trị. Điều mâu thuẫn tương tự cũng thấy trong nghiên cứu
của Janny [53] với 2/3 bệnh nhân tử vong mà tăng ALNS không phải là nguyên nhân trực tiếp gây ra. Điều này có thể lí giải là ngay cả trong giai đoạn sớm của bệnh, ALNS của nhiều bệnh nhân không đạt mức đủ cao để gây
tử vong mà chỉ có thể làm mở rộng tổn thương xuất huyết ban đầu [46]. Vì vậy, những bệnh nhân có ALNS ban đầu cao dường như là những người có nguy cơ tử vong cao nhất, mặc dù tăng ALNS không phải là nguyên nhân trực
tiếp và tức thời gây tử vong [53]. ALNS là một chỉ số quan trọng, nhưng không nên dùng đơn độc như một chỉ dẫn điều trị XHN. Rõ ràng, nó phải được xem xét cùng với các dữ liệu khác, cụ thể là tình trạng lâm sàng của
bệnh nhân và hình ảnh CT scan.
4.4.5. Các mối tương quan
Đo ALNS trước mổ chứng minh ALNS liên quan có ý nghĩa với kết
GOS lúc xuất viện [27]. ALTMN trước mổ không liên quan đến các tiêu chí
đánh giá. Ngược lại, trong giai đoạn hậu phẫu, ALTMN đã chứng minh có
mối liên hệ có ý nghĩa với tử vong trong vòng ba ngày và kết quả lúc xuất
viện. Chúng tôi cũng phân tích các biến số gồm GCS nhập viện, thể tích ổ
xuất huyết, ALNS và ALTMN trung bình nhằm tìm kiếm mối tương quan
giữa chúng với kết quả thần kinh xấu đi và kết quả GOS.
4.4.5.1. Tương quan với kết quả thần kinh xấu đi
Giá trị ALNS (ban đầu, tối đa và trung bình) có liên quan đáng kể đến
kết quả thần kinh xấu đi. ALNS càng cao thì càng nhiều khả năng bị suy giảm
thần kinh sau đó [27]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi không ghi nhận mối tương quan này. Chúng tôi chỉ tìm thấy có mối tương quan giữa kết
quả thần kinh xấu đi và điểm GCS nhập viện ở cả 2 nhóm bệnh nhân điều trị
nội khoa và phẫu thuật (p = 0,001). Trong nhóm bệnh nhân phẫu thuật còn có mối tương quan giữa thể tích ổ xuất huyết và ALTMN trung bình với kết quả
thần kinh xấu đi.
4.4.5.2. Tương quan với kết quả GOS
Khi phân tích mối tương quan giữa các biến gồm GCS nhập viện, thể
tích ổ xuất huyết, ALNS ban đầu, ALNS và ALTMN trung bình. Chúng tôi ghi nhận có mối tương quan thuận mức độ trung bình giữa ALNS trung bình và kết quả GOS (xuất viện, 3 tháng, 6 tháng) với hệ số tương quan R = 0,404.
Tiên lượng kết quả GOS càng xấu khi giá trị ALNS trung bình càng cao và sự tương quan này có ý nghĩa về mặt thống kê với p = 0,0001. Kết quả này cũng tương tự như báo cáo trước đây của Fernandes [27] với ALNS là chỉ số duy
nhất có mối liên hệ với kết quả (p = 0,004), tuy nhiên tác giả không tìm thấy
mối tương quan của ALNS hay ALTMN với kết quả GOS 6 tháng như trong
XHN tự phát, tăng ALNS có liên quan có ý nghĩa thống kê với các tình huống
lâm sàng nặng nhất, cũng như tiên lượng nặng nhất, bao gồm bệnh nhân trải
qua phẫu thuật cũng như những người điều trị bảo tồn. Do đó, vai trò bất lợi
của tăng ALNS đã được xác nhận và cần tìm biện pháp để đối phó với nó.
Biểu đồ 4.2. Mối tương quan giữa GOS ra viện và giá trị ALNS trung bình. (Ghi chú: ICPTBCHUNG là ALNS trung bình của nhóm nghiên cứu,
GOSRV là kết quả GOS lúc xuất viện)
Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng tìm thấy có mối tương quan
nghịch giữa ALTMN trung bình và kết quả GOS với hệ số tương quan R = 0,222, khi giá trị ALTMN trung bình càng giảm thì tiên lượng GOS xuất viện
càng xấu, nhưng mối tương quan này yếu và không có giá trị về mặt thống kê (p = 0,136). Không giống nghiên cứu này, Fernandes ghi nhận ALTMN trung
bình tương quan có ý nghĩa thống kê với kết quả GOS xuất viện (p = 0,035)
Biểu đồ 4.3. Mối tương quan giữa GOS xuất viện và giá trị ALTMN
trung bình.
(Ghi chú: CPPTBCHUNG là ALTMN trung bình của nhóm nghiên cứu,
KẾT LUẬN
Qua thời gian nghiên cứu từ tháng 09/2010 đến tháng 03/2013 trên 62 bệnh nhân XHN tự phát có thực hiện thủ thuật đặt catheter đo ALNS chúng tôi ghi nhận kết quả như sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của xuất huyết não tự phát:
- Bệnh nhân XHN tự phát trong nghiên cứu này có độ tuổi khá trẻ, trung
bình là 54,2 tuổi. Nam giới mắc bệnh cao hơn nữ với tỉ lệ nam/nữ
khoảng 2/1.
- Đa số bệnh nhân có tiền sử THA (64,5%). Gần 1/2 bệnh nhân nhập
viện trước 6 giờ và đa số bệnh nhân nhập viện trước 12 giờ sau khởi
phát (79%).
- Triệu chứng lâm sàng thường khởi phát đột ngột (96,8%) với đau đầu
(82,3%), hôn mê (72,6%), nôn ói (59,7%), liệt 1/2 người (58,1%), liệt
thần kinh sọ ít gặp (1,6%).
- Điểm GCS nhập viện trung bình là 8,3 điểm với đa số bệnh nhân nặng
GCS 5-8 điểm (72,6%). Khoảng 1/3 bệnh nhân có kết quả thần kinh
xấu đi sau khởi phát trung bình vào ngày thứ 3.
- Hình ảnh CT scan chủ yếu là MTTN (93,5%). Vị trí XHN thường gặp
nhất là hạch nền, đồi thị (58,1%) và thùy não (51,6%), xuất huyết thân
não (8,1%) và tiểu não (1,6%) ít gặp.
- 98,4% bệnh nhân là xuất huyết trên lều với thể tích ổ xuất huyết trung
bình là 36,9 ± 20,9 ml. Đa số bệnh nhân có thể tích ổ xuất huyết 20-80 ml (74,2%) nằm trong vùng chưa thống nhất về chỉ định phẫu thuật.
2. Kết quả điều trị xuất huyết não tự phát có sử dụng phương pháp đo
ALNS:
- Đo ALNS bằng catheter sợi quang học trong nhu mô não là một phương pháp đơn giản và an toàn vì không có biến chứng nhiễm trùng hay chảy máu sau đặt, chỉ có 1,6% bị lỗi kỹ thuật trong thời gian theo
dõi trung bình là 10,7 ± 3,1 ngày.
- 2/3 bệnh nhân trong nghiên cứu được điều trị nội khoa bảo tồn nhờ dựa
trên phương pháp theo dõi ALNS liên tục. Chỉ 1/3 bệnh nhân còn lại được điều trị phẫu thuật chủ yếu là mở sọ cổ điển (73,9%).
- ALNS thường cao nhất vào khoảng 3 ngày đầu tiên (cao nhất ở những
bệnh nhân nhóm phẫu thuật là những bệnh nhân bị tăng ALNS kháng
trị với điều trị nội). Nhóm bệnh nhân này có ALNS cao quá mức
(ALNSTB trước phẫu thuật là 33,3 mmHg) và hậu quả gây giảm tưới
máu não (ALTMNTB trước phẫu thuật là 57 mmHg). Can thiệp phẫu
thuật giúp cải thiện đáng kể ALNS (ALNSTB sau phẫu thuật là 19,2 mmHg) và ALTMN (ALTMNTB sau phẫu thuật là 74,5 mmHg). Cụ thể
phẫu thuật làm giảm trung bình 14,1 mmHg ALNS và tăng trung bình 17,5 mmHg ALTMN. Nhờ theo dõi ALNS liên tục đã giúp phẫu thuật viên đưa ra quyết định can thiệp và thời điểm phẫu thuật hợp lí hơn khi
mà chỉ định và khung thời gian phẫu thuật còn mơ hồ thì tăng ALNS là
một chỉ số khách quan trong bối cảnh này.
- Mặc dù, không khác nhau về biến chứng, tử vong và kết quả GOS giữa
2 nhóm điều trị. Nhưng kết quả GOS chung trong nghiên cứu rất khả
quan. Ở tháng thứ 6, tỉ lệ hồi phục tốt là 25,8%, tàn tật vừa 40,3% và tỉ
lệ tử vong chỉ chiếm 3,2%. Kết quả này cho thấy việc theo dõi ALNS liên tục đã giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra can thiệp điều trị (bao gồm
cả nội khoa và phẫu thuật) chính xác và kịp thời làm giảm ALNS góp phần cải thiện tỉ lệ biến chứng và tử vong.
- Có mối tương quan thuận mức độ trung bình giữa ALNSTB và kết quả
GOS với hệ số tương quan R = 0,404. Tiên lượng GOS càng xấu khi
giá trị ALNSTB càng cao. Do đó, theo dõi liên tục ALNS có thể chủ động lựa chọn phương pháp điều trị (phẫu thuật hay nội khoa bảo tồn)
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang với số lượng bệnh nhân nhỏ do đó nó có thể không đánh giá đầy đủ các kết quả thực.
Nghiên cứu nhỏ này cũng không có nhóm chứng, vì vậy cũng không đủ sức mạnh thống kê khi so sánh hiệu quả giữa hai phương pháp
phẫu thuật và nội khoa mà lẽ ra cũng là một mục tiêu nghiên cứu khi đánh giá điều trị XHN.
Chúng tôi sử dụng kháng sinh trên tất cả bệnh nhân dù không phải
với mục đích phòng ngừa nhiễm trùng sau đặt catheter đo ALNS, cũng như không chụp CT scan thường quy cho tất cả bệnh nhân sau đặt catheter đo ALNS do đó có thể làm sai lệch trong tỉ lệ biến
KIẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiên cứu của đề tài này, chúng tôi có một số kiến nghị
sau:
- Cho đến nay, vẫn chưa có đủ dữ liệu để hỗ trợ tiêu chuẩn theo dõi và
điều trị ALNS sau XHN tự phát. Nghiên cứu này chỉ với một số lượng bệnh
nhân khiêm tốn trong bước đầu thực hiện đo ALNS tại bệnh viện chúng tôi.
Nên vẫn cần những nghiên cứu tiếp theo với số lượng bệnh nhân lớn hơn