Chúng tôi không thấy đề cập thời gian lưu catheter theo dõi ALNS ở
các nghiên cứu tương tự khác. Chỉ có vài nghiên cứu về nguy cơ và biến
chứng sau đặt catheter theo dõi ALNS như của Gelabert Gonzalez trên 1000 catheter sợi quang Camino là 184,6 ± 74,3 giờ (16-581 giờ) và nghiên cứu
của Bekar trên 631 catheter Camino có thời gian theo dõi trung bình là 156 ± 105,6 (từ 24-768 giờ). Thời gian lưu catheter theo dõi ALNS trong nghiên cứu này trung bình là 257 ± 74,4 giờ (72-360 giờ). Thời gian lưu catheter
trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so với các tác giả khác như Gonzalez Gelabert, Bekar [16][38].
Chúng tôi cho rằng việc theo dõi ALNS cho nhiều bệnh lí nội sọ khác
nhau này làm cho thời gian lưu catheter theo dõi khác nhau, ví dụ như trong
nghiên cứu của Gelabert Gonzalez tỉ lệ XHN chỉ chiếm 8,2%, còn lại là CTSN (67,9%), XHDN (11,3%), sau phẫu thuật (8,2%), não úng thủy (2,1%),
Trong nghiên cứu của Bekar [16] có 26,9% bệnh nhân XHN còn lại là bệnh
nhân CTSN (48,1%), XHDN do vỡ túi phình (17,1%) và nguyên nhân khác (7,9%).
Tỉ lệ nhiễm trùng DNT sau đặt dẫn lưu não thất được báo cáo từ
1-22% [38]. Trong các kỹ thuật theo dõi ALNS thì đặt catheter nhu mô với vi
cảm biến có tỉ lệ nhiễm trùng thấp nhất. Cụ thể, tỉ lệ nhiễm trùng sau đặt
catheter sợi quang Camino là 8,5% theo Gelabert, Bekar là 4,75% và theo William là 0%.
Tuy nhiên định nghĩa của nhiễm trùng liên quan đến catheter rất khác
nhau [96]. Những yếu tố làm tỉ lệ nhiễm trùng cao hơn gồm: thời gian dẫn lưu
não thất dài hơn 5 ngày, thường xuyên lấy mẫu DNT, XHNT hoặc XHDN, vỡ xương sọ với dò DNT và đặt dẫn lưu não thất không vô trùng. Yếu tố giúp tỉ
lệ nhiễm thấp hơn là đường hầm dưới da [96].
Có nên dùng kháng sinh dự phòng cho thủ thuật đặt catheter đo ALNS hay không? Beer cho rằng dùng kháng sinh không có lợi vì nguy cơ lây nhiễm
các vi sinh vật nguy hiểm hơn cũng như tăng sự đề kháng kháng sinh về mặt
lý thuyết. Catheter ngâm kháng sinh là một sự thay thế rất hiệu quả trong việc
giảm tỉ lệ nhiễm trùng, tuy nhiên chúng cũng có những nguy cơ tương tự liên
quan đến kháng thuốc. Một lựa chọn khác là sử dụng catheter ngâm hạt nano bạc. Kỹ thuật này có đặc tính kháng khuẩn tốt trong ống nghiệm, nhưng chưa được kiểm tra kỹ lưỡng trong cơ thể. Một nghiên cứu pilot được tiến hành bởi
Lackner trên 19 bệnh nhân điều trị bằng catheter ngâm nano bạc, và 20 bệnh
nhân nhóm chứng với catheter thông thường, cho thấy tỉ lệ thấp hơn đáng kể
của viêm não thất liên quan đến catheter trong dân số nghiên cứu (0 bệnh
nhân) so với nhóm chứng (5 bệnh nhân). Kết quả khả quan tương tự cũng được Fichtner báo cáo trong 1 nghiên cứu hồi cứu 164 bệnh nhân, 90 bệnh
nhân với catheter não thất tiêu chuẩn và 74 bệnh nhân với catheter ngâm nano
bạc và thấy giảm đáng kể kết quả cấy DNT (+), xâm thực vi khuẩn đầu catheter và tăng tế bào đa nhân ở nhóm dùng catheter ngâm bạc so với nhóm
catheter tiêu chuẩn (18,9% so với 33,7%, P = 0,04). Tuy nhiên, vẫn chưa rút ra được kết luận chắc chắn vì cả hai nghiên cứu tương đối nhỏ và đơn trung
tâm [96].
Chúng tôi không gặp các biến chứng như nhiễm trùng sau đặt catheter như các tác giả khác. Kết quả này cũng tương tự với William trong một
nghiên cứu có số lượng bệnh nhân nhỏ (12 bệnh nhân) nhưng thấp hơn hầu
hết các tác giả khác [16][38][119].
Xuất huyết sau đặt catheter phụ thuộc vào khoang mà thiết bị đặt vào và tình trạng rối loạn đông máu kèm theo [66]. Một số tác giả cho rằng rối
loạn đông máu phải được điều chỉnh trước khi đặt catheter và nếu không
thể thì nên sử dụng các thiết bị ít xâm lấn khác như đầu dò ngoài màng cứng [38].
Tuy nhiên, gần đây Davis nghiên cứu nguy cơ biến chứng xuất huyết
do theo dõi ALNS ở bệnh nhân có chỉ số đông máu bất thường và kết luận
rằng bệnh nhân rối loạn đông máu bị biến chứng xuất huyết sau đặt catheter không thường xuyên và không ủng hộ dùng huyết tương tươi đông
lạnh để bình thường hóa các thông số đông máu vì làm chậm trễ việc
theo dõi [85].
Một nghiên cứu khác về sự an toàn của khoan sọ trên 1032 ca cho thấy chỉ có 4 ca (0,38%) bị chảy máu có ý nghĩa lâm sàng do khoan, tất cả đều được điều trị bảo tồn mà không cần phẫu thuật [38]. Sự khác nhau
trong tỉ lệ xuất huyết sau đặt thiết bị theo dõi ALNS trong y văn là rất đáng
biệt giữa máu tụ lớn cần phải can thiệp phẫu thuật và xuất huyết điểm nhỏ được phát hiện tình cờ trên chẩn đoán hình ảnh [38]. Trong nghiên cứu
này, chúng tôi cũng không ghi nhận trường hợp xuất huyết nào như báo cáo trong y văn [16][38].
Chỉ có 1 trường hợp (1,6%) bị lỗi kỹ thuật do tụt catheter và sau khi
điều chỉnh lại vị trí trong nhu mô não thì giá trị ALNS trở lại bình thường.
Kết quả này thấp hơn tất cả các nghiên cứu khác cũng sử dụng catheter sợi quang Camino như Bekar (3,14%), Gonzalez (4,5%), Schurer (25,4%),
Munch (23,5%), Bavetta (17,8%) và Jensen (13%).
Trong các nghiên cứu này, vỡ sợi quang và lạc chổ thường xảy ra trong
quá trình làm thủ thuật điều dưỡng hoặc nội khoa và thường được phát hiện
bởi mất hoạt động đột ngột [16][38]. Munch chỉ ra rằng cáp sợi quang cứng
nhô ra khỏi đầu và vít cố định gây di lệch, loại bỏ đầu dò do tai biến khác và vỡ sợi quang là nguyên nhân chính [38].
Cỡ mẫu nhỏ (62) trong nghiên cứu này lí giải cho tất cả tỉ lệ biến
chứng thấp trong nghiên cứu chúng tôi so với các tác giả khác có số lượng
bệnh nhân lớn hơn như Martinez Manas (108), Bekar (328) và đặc biệt là Gonzalez Gelabert với số lượng lớn đáng kể (1000) [16][38][66]. Ngoài ra, còn một số hạn chế trong nghiên cứu cũng góp phần làm nhiễu kết quả này là mặc dù không có kháng sinh dự phòng được dùng trong quá trình theo dõi ALNS. Tuy nhiên thuốc kháng sinh được chỉ định vì những lý do khác
trong quá trình điều trị như viêm phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu, dự
phòng trước và mổ…
Mặt khác, chúng tôi định nghĩa một vùng mới của xuất huyết tiếp giáp
với đầu cathater ALNS trên CT scan được đánh giá là một biến chứng. Nhưng
catheter mà chỉ chụp lại trong trường hợp lâm sàng xấu đi (giảm GCS, giãn
đồng tử…), do đó có thể làm ảnh hưởng đến tỉ lệ nhiễm trùng cũng như xuất
huyết trong nghiên cứu này.
Bảng 4.9. So sánh biến chứng do đặt catheter theo dõi ALNS với các tác giả khác [16][38][66] Biến chứng Tác giả (năm nghiên cứu) Số bn Loại catheter Thời gian lưu catheter (giờ) Xuất huyết Nhiễm trùng Lỗi kỹ thuật Gozalez Gelabert (2005) 1000 Camino 184,6 ± 74,3 2,5% 8,5% 4,5% Martinez Manas (2000) 108 Camino - 3,7% 2,9% - Bekar (2008) 328 Camino 156 ± 105,6 1,09% 2,1% 3,14% Chúng tôi (2012) 62 Camino 257 ± 74,4 0% 0% 1,96%
4.4. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ
4.4.1. Phương pháp điều trị
Phẫu thuật cho XHN có lợi so với điều trị bảo tồn không? Bắt đầu với
thử nghiệm Mc Kissock năm 1961, 7 nghiên cứu ngẫu nhiên và 3 phân tích gộp đã xác nhận các cục máu đông nhỏ được điều trị bảo tồn tốt hơn trong khi
cục máu đông lớn không có sự khác biệt trong tỉ lệ tử vong dù được điều trị
bảo tồn hoặc phẫu thuật. Điều trị đối với chảy máu trung bình chưa kết luận được [73].
Tan cho rằng các quyết định liên quan đến điều trị dựa trên thể tích ổ
xuất huyết và mức độ tri giác có thể không đủ và câu trả lời có thể nằm trong
các nghiên cứu sinh lý dựa trên hình ảnh của nửa tối nửa sáng với MRI tưới máu để xác định khả năng phục hồi [109]. Shaw đề nghị theo dõi ALNS để
quyết định điều trị phẫu thuật/bảo tồn những trường hợp này. Nói chung bệnh nhân đẩy lệch đường giữa đáng kể, giãn não thất cấp tính và tình trạng thần
kinh xấu đi sẽ yêu cầu điều trị ngoại khoa [27][76][122].
Trong nghiên cứu này với việc ứng dụng đo ALNS liên tục, chúng tôi
ghi nhận có gần 2/3 bệnh nhân (62,9%) được điều trị nội khoa bảo tồn và 1/3 bệnh nhân điều trị phẫu thuật (37,1%). Kết quả này cũng tương tự với các tác
giả khác với đa số bệnh nhân được điều trị nội khoa bảo tồn như Janny
(71,7%), Swamy (55%).
Ngược lại, trong nghiên cứu của Fernandes đa số được điều trị phẫu
thuật (61,3%), trong nghiên cứu của Lê Điền Nhi không theo dõi ALNS tỉ lệ
này là 57,8%.
Như đã nói trên, do chỉ định điều trị phẫu thuật trong XHN tự phát
chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, kiểm soát và có đối chứng do đó phần lớn các phẫu thuật viên thường đưa ra chỉ định phẫu thuật dựa
trên ý kiến cá nhân, hoàn cảnh của mỗi bệnh viện và từng trường hợp bệnh
nhân cụ thể, do đó đây có thể là lí do khác nhau về kết quả giữa các nghiên cứu này.
Trong nhóm can thiệp phẫu thuật, đa số bệnh nhân được mở sọ lấy máu
tụ (73,9%), chỉ có 26,1% bệnh nhân được dẫn lưu não thất đơn thuần, không có trường hợp nào thực hiện cả 2 thủ thuật. Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự như Fernandes với đa số là phẫu thuật mở sọ kinh điển lấy máu tụ (81,6%), Lê Điền Nhi là 89,6%.
Bảng 4.10. So sánh phương pháp điều trị với các tác giả khác
[7][27][46][109]
Phương pháp điều trị Phương pháp phẫu thuật
Tác giả
Phẫu thuật Nội khoa Mở sọ DL não thất 2 PT
Janny 28,3% 71,7% - - -
Fernandes 61,3% 38,7% 81,6% 1,6% 16,8%
Swamy 45% 55% - - -
Lê Điền Nhi 57,8% 42,2% 89,6% - -
Thời gian từ khi khởi phát đến khi phẫu thuật trung bình là 73,35 ± 81,17 giờ. Đa số bệnh nhân được phẫu thuật trong 3 ngày đầu sau khởi phát
(65,2%). Kết quả này tương tự tác giả Lê Điền Nhi (72,9%) và một số tác giả khác trong nước với thời gian phẫu thuật chủ yếu trong vòng 3 ngày đầu [1],
[6][10]. Tương ứng với thời gian xảy ra kết quả thần kinh xấu đi và cần hội
chẩn với phẫu thuật viên thần kinh. Tuy nhiên, trong nhóm nhóm bệnh nhân được phẫu thuật sớm trong 24 giờ (34,8%), có 17,5% bệnh nhân được phẫu
thuật sớm trước 6 giờ và 21,8% bệnh nhân được phẫu thuật trước 12 giờ. Kết
quả này khác với Lê Điền Nhi (1,2%) và các tác giả khác trong nước rất ít khi
phẫu thuật trước 6 giờ.
Khung thời gian phẫu thuật sớm này cũng chính là vấn đề then chốt
hiện nay còn thiếu sự đồng thuận. Một nghiên cứu của Nhật gồm phẫu thuật
trên 100 ca XHN nhân bèo trong vòng 7 giờ sau khởi phát (60 ca trong vòng 3 giờ) báo cáo có kết quả tốt [51]. Tuy nhiên, những thử nghiệm ngẫu nhiên sau
đó trong vòng 12 giờ sau khởi phát lại có kết quả khác nhau [61][76][122].
Tăng nguy cơ tái xuất huyết được ghi nhận trong một thử nghiệm nhỏ trong
vòng 4 giờ sau khởi phát [75]. Thử nghiệm lâm sàng với bệnh nhân ngẫu
nhiên trong vòng 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ và 96 giờ chứng minh không có lợi rõ
ràng đối với phẫu thuật so với điều trị nội từ đầu [18][48][61][73].
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào được phẫu
thuật sớm trước 3 giờ, tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật trước 6 giờ chưa đến 1/5 trường hợp. Hơn nữa, chúng tôi cũng không có chủ trương phẫu thuật sớm trừ trường hợp lâm sàng xấu đi trong những giờ đầu sau nhập viện.
Trong nhóm điều trị nội khoa, chỉ có 4/62 bệnh nhân (6,5%) được điều
trị vận mạch để nâng ALTMN. Tất cả 100% bệnh nhân được ngủ với an thần
điều trị với mannitol 20%, điều trị chống phù não với lợi tiểu (furosemide) chiếm tỉ lệ rất thấp (3,2%) và không có trường hợp nào dùng phenobarbital
để kiểm soát tăng ALNS kháng trị.