Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca.
2.2.2. Thu thập số liệu
2.2.2.1. Các bước tiến hành
Bệnh nhân nhập viện được khám lâm sàng, đánh giá tình trạng tri giác ban đầu bằng thang điểm Glasgow và được chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang và các xét nghiệm lâm sàng tầm soát khác.
Nếu bệnh nhân có hình ảnh học (CT scan hoặc MRI) cho kết quả là XHN thì bệnh nhân được hội chẩn với các bác sĩ nội khoa, bác sĩ nội thần
kinh, bác sĩ gây mê hồi sức để xem xét phương án điều trị. Nếu bệnh nhân
có chỉ định mổ cấp cứu thì loại ra khỏi nghiên cứu, nếu bệnh nhân chưa có
chỉ định mổ và/hoặc nghi ngờ về nguyên nhân gây XHN như chưa loại trừ dị
dạng mạch máu não, túi phình động mạch não thì thực hiện chụp mạch máu
não xóa nền nếu tình trạng bệnh nhân cho phép. Các yếu tố nguy cơ như tiền
sử THA, tiền sử điều trị thuốc kháng đông, tuổi, vị trí và thể tích khối máu tụ, tình trạng lâm sàng thần kinh của bệnh nhân được xem xét cẩn thận. Nếu
bệnh nhân có chỉ định theo dõi ALNS thì chọn vào nhóm nghiên cứu và tiến hành đặt catheter theo dõi ALNS.
Đặc điểm lâm sàng trước khi đặt catheter theo dõi ALNS: - Thời gian nhập viện sau tai biến
- Tính chất khởi phát, triệu chứng lâm sàng - Bệnh lí đi kèm, tiền sử dùng thuốc
- Tri giác lúc nhập viện
- Kết quả CT lúc nhập viện: vị trí, thể tích và số lượng ổ xuất huyết
- Kết quả thần kinh xấu đi/suy giảm thần kinh
- Thời gian từ khi tai biến đến khi thực hiện thủ thuật đặt catheter
ALNS
2.2.2.2. Chụp CT scan sọ não
CT Scan sọ não không cản quang giúp xác định có XHN không, ghi nhận vị trí và thể tích của xuất huyết não. Loại xuất huyết não được chia thành xuất huyết trong nhu mô đơn thuần (gồm xuất huyết thùy não và xuất huyết hạch nền-đồi thị, xuất huyết thân não và xuất huyết tiểu não) và XHN có kèm xuất huyết não thất, xuất huyết dưới nhện. Nếu khối máu tụ ở 2 vùng (ví dụ thùy não và hạch nền) thì vị trí nào có khối máu tụ lớn hơn được chọn
để tính thể tích khối máu tụ. Thể tích khối máu tụ không bao gồm thể tích xuất huyết trong não thất. Thể tích khối máu tụ trong não được tính theo công thức: V = a x b x c/2 (V: thể tích khối máu tụ, a: đường kính lớn nhất của khối máu tụ đo trên CT axial, b: đường kính lớn nhất thẳng góc với a, c: số lát cắt CT của khối máu tụ × độ dày lát cắt).
Ngoài ra các thông tin khác cũng ghi nhận: tình trạng giãn não thất dựa trên tiêu chuẩn tỉ lệ đường kính lớn nhất qua hai sừng trán não thất bên/đường kính trong hộp sọ tại cùng vị trí = 0,5 và đường kính qua sừng thái dương não thất bên >2 mm. Có xuất huyết não thất (xuất huyết não thất bên, não thất ba,
não thất tư). Có xuất huyết dưới nhện kèm theo và các thương tổn nội sọ khác (máu tụ dưới màng cứng, nhồi máu não, vôi hóa túi phình…).
2.2.2.3. Kỹ thuật đặt catheter đo áp lực nộisọ
Hiện nay, catheter não thất và cảm biến vi mạch (cảm biến sợi quang
và cảm biến biến đổi-strain gauge) là 2 loại thiết bị có độ chính xác cao nhất
trong theo dõi ALNS [89]. Catheter não thất có lợi thế là có thể dẫn lưu DNT
và cho thuốc vào não thất. Tuy nhiên, một số nghiên cứu trước đây cho thấy
dẫn lưu DNT thường không được sử dụng thường quy để giảm ALNS và cũng không cho thấy giúp tưới máu não tốt hơn cũng như không cải thiện kết
quả lâm sàng [89]. Hơn nữa, hiện không có sẳn dạng thương mại của thiết bị
này tại Việt Nam. Trong loại thiết bị còn lại, chúng tôi chọn đo ALNS bằng
catheter MicroSensor Camino mặc dù loại thiết bị cảm biến sợi quang này có
độ lệch lớn [89] nhưng rẻ tiền hơn và có sẳn trên thị trường so với cảm biến
strain gauge (Codman) có tỉ lệ nhiễm trùng thấp hơn. Mặt khác, trong nghiên cứu trước đây của chúng tôi trên 52 bệnh nhân CTSN theo dõi với catheter
Camino sợi quang thì tỉ lệ nhiễm trùng là 0%, chảy máu là 1,89% và lỗi kỹ
thuật là 1,89% [2]. So sánh với kết quả từ các nghiên cứu khác với tỉ lệ nhiễm
trùng chung của tất cả các loại catheter khoảng 0-27% [23][45][89]. Tỉ lệ
chảy máu của tất cả các loại catheter là 1,4% [89][47] (bảng 1.2). Chúng tôi cho rằng việc lựa chọn loại thiết bị này là tương đối phù hợp trong hoàn cảnh
nghiên cứu hiện nay tại bệnh viện của chúng tôi nói riêng và nước ta nói chung.
Chúng tôi tiến hành đặt catheter theo dõi ALNS ngay tại giường
bệnh ở khoa GMHS BVND 115 với catheter sợi quang Camino trong nhu mô não cùng hoặc đối bên tổn thương để theo dõi áp lực nội sọ. Quyết định
vị trí đặt tùy thuộc vào tổn thương và nhận định của người thực hiện (phẫu
đặt catheter đo HA động mạch xâm lấn và catheter tĩnh mạch trung tâm để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm.
Dụng cụ:
Chúng tôi dùng catheter sợi quang học Camino với đầu dò vi cảm biến gồm:
- 1 Bộ dụng cụ vít sọ Camino gồm đầu dò vi cảm biến, vít sọ có cánh 7mm không rỉ, mũi khoan sọ 2,7mm, que chọc màng cứng (hình 2.1)
Hình 2.1. Bộ catheter Camino
“Nguồn: Peter D. (2013), Monitoring in Neurocritical Care”
- Khoan sọ cầm tay
Hình 2.2. Monitor Camino
“Nguồn: Peter D. (2013), Monitoring in Neurocritical Care”
Bệnh nhân được chuẩn bị kỹ trước đặt catheter ALNS với thở máy,
thuốc an thần và giảm đau: Midazolam 0,05mg/kg/h + Sufentanil
0,02µm/kg/h. Dãn cơ cho khi cần (Norcuron 0,1mg/kg).
Nối cáp vào monitor và hiệu chỉnh với monitor ở mức 0 bằng que dùng
để zero đầu dò kèm theo.
Xác định vị trí cần đặt: thường là đối bên tổn thương. Khoảng cách từ
gốc mũi lên đỉnh đầu 12-13cm, cách đường giữa 2,5-3cm.
Thủ thuật được thực hiện theo nguyên tắc vô trùng theo điều kiện tại
bệnh viện. Người đặt mặc áo, mang găng vô trùng, trải khăn, sát trùng và rạch
da bộc lộ rồi tiến hành khoan sọ với mũi khoan 2,7mm, khoan qua xương thì dừng lại (hình 2.3).
Hình 2.3. Rạch da và khoan sọ
"Nguồn: Peter D. (2013), Monitoring in Neurocritical Care”
Bắt vít qua lỗ khoan sọ. Dùng que thăm dò chọc thủng màng cứng. Rửa sạch đường ống với nước muối sinh lí vô khuẩn. Đưa catheter với đầu cảm
biến đã hiệu chỉnh vào nhu mô não ở độ sâu khoảng 2cm (hình 2.4).
Hình 2.4. Bắt vít sọ, chọc thủng màng cứng và đặt catheter.
Khi có tín hiệu về giá trị số cũng như dạng sóng ALNS thì cố định đầu catheter vào đầu vít để tránh di lệch đầu catheter sau đặt và che phủ vị trí
khoan sọ với gạc tẩm betadine, chúng tôi không tạo đường hầm dưới da nhằm
giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng như một số các tác giả khác. Chúng tôi
không dùng kháng sinh dự phòng cho thủ thuật này. Khi ngừng theo dõi thì
các đầu catheter được gỡ bỏ một cách vô khuẩn và gởi đến phòng xét nghiệm để cấy.
Thu thập kết quả:
Chúng tôi đo ALNS bằng monitor Integra® Camino® ICP, chúng tôi nối
cáp từ monitor Camino vào monitor theo dõi đầu giường (Monitor Philips
IntelliVue® MP30). Monitor cung cấp 2 dữ liệu hiển thị trên màn hình LCD gồm dạng sóng và giá trị ALNS bằng số (đơn vị mmHg). Dạng sóng ALNS
với 3 thành phần sóng A, B và C giúp xác định hình dạng sóng bình thường
hay không bình thường để điều chỉnh đầu catheter trong các trường hợp
catheter bị tụt hay lỗi kỹ thuật trong quá trình theo dõi. Chúng tôi thu thập giá
trị số của ALNS theo mẫu phiếu thu thập số liệu và chỉ lấy giá trị số ALNS khi xác định sóng ALNS ở hình dạng bình thường, không lấy giá trị số ALNS
khi có artifact hoặc không có dạng sóng trên monitor theo dõi. Ngưỡng đo
Hình 2.5. Kết quả hiển thị của ALNS
“nguồn: hình chụp tại khoa Gây Mê Hồi Sức BV 115, 2013”
Các thông số khác gồm: Mạch, SpO2, áp lực tĩnh mạch trung tâm, HATB, ALNS được theo dõi liên tục 24/7 bằng hệ thống monitor tại giường.
ALTMN được tính từ máy tính của monitor cũng hiển thị liên tục trên màn hình cho phép theo dõi và điều trị kịp thời. Vì hạn chế dữ liệu về ALNS trong XHN, nên nguyên tắc điều trị tăng ALNS được ngoại suy từ hướng dẫn điều
trị CTSN, trong đó nhấn mạnh duy trì ALTMN từ 60-70 mmH, tùy thuộc vào tình trạng tự điều hòa của não [68] (hình 2.6).
Hình 2.6. Phác đồ điều trị kiểm soát tăng ALNS theo AHA 2010 [68] Nếu điều trị nội khoa không kiểm soát được tăng ALNS và/hoặc có Nếu điều trị nội khoa không kiểm soát được tăng ALNS và/hoặc có
biến chứng có chỉ định phẫu thuật thì bệnh nhân được hội chẩn để xem xét chỉ định mổ. Do thiếu các bằng chứng tin cậy về lợi ích của phẫu thuật cũng như hướng dẫn chung về điều trị nên chỉ định phẫu thuật thường không rõ ràng, tùy từng trường hợp lâm sàng cụ thể. Tuy nhiên, chỉ định phẫu thuật thường dựa trên một số yếu tố như suy giảm thần kinh, hiệu ứng choán chỗ,
Bảng 2.1. Các yếu tố thiên về chỉ định phẫu thuật trong XHN tự phát
CÁC YẾU TỐ THIÊN VỀ PHẪU THUẬT
Bệnh nhân trẻ
Bệnh nhân có GCS ban đầu 7-10 điểm Trạng thần kinh xấu đi
Máu tụ bề mặt (bán cầu đại não, vỏ não) có thể tích > 20-80 ml Xuất huyết tiểu não > 3 cm hoặc có dấu hiệu chèn ép thân não
hoặc giãn não thất
ALNS > 30 mmHg mà thất bại với phương pháp điều trị nội
CÁC YẾU TỐ KHÔNG CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
Bệnh nhân có suy giảm thần kinh nhẹ và khối máu tụ nhỏ (< 10ml) Khối máu tụ lớn kèm suy giảm thần kinh nặng (GCS <5)
“Nguồn: Shahid Siddique M. (2000). British Medical Bulletin”
2.2.2.4. Kỹ thuật mổ
Nếu cần phải can thiệp phẫu thuật, tùy vào vị trí của khối máu tụ và tình trạng lâm sàng từng trường hợp bệnh nhân có thể được phẫu thuật mở
sọ kinh điển lấy máu tụ và/hoặc giải ép, dẫn lưu não thất hoặc kết hợp cả
hai.
Mở sọ cổ điển:
Mở sọ theo phương pháp cổ điển để lấy máu tụ dành cho trường hợp
máu tụ ở thùy não, nhân bèo lan ra bề mặt nông dưới vỏ não, máu tụ ở tiểu
não. Nguyên tắc chung của phương pháp này là vị trí mở sọ phải đặt ở vị trí
động và cảm giác. Với khối máu tụ ở thùy não, nắp sọ được mở ngay nơi tương ứng với thùy não đó. Với khối máu tụ ở hạch nền lan ra dưới vỏ não thì
dùng đường mở sọ vùng thóp bên trước. Với khối máu tụ ở tiểu não, khi đã có chỉ định mổ thì cần can thiệp thật khẩn cấp và tư thế bệnh nhân được đặt sao
cho khoảng dưới ngực phải trống để tránh ảnh hưởng đến hô hấp.
Dẫn lưu não thất:
Xác định vị trí não thất trên phim CT (hoặc MRI). Vị trí dẫn lưu sẽ ở
bên bán cầu không ưu thế. Vị trí đặt thường ở sừng trán não thất bên (bệnh
nhân nằm ngửa) hay sừng chẩm não thất bên (bệnh nhân nằm sấp). Bệnh nhân
cạo đầu sạch là tốt nhất (dễ xác định mốc giải phẫu) hoặc chỉ cần cạo tóc nơi
rạch da (khoảng 2cm).
o Dẫn lưu não thất ra ngoài ở sừng trán:
Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, gáy ở tư thế trung bình, đầu cao hơn 20 độ. Rạch da cách đường giữa 3-4 cm, trên cung lông mày 7-8 cm hay điểm
Kocher. Rạch da 2 cm, khoan sọ đường kính 1 cm. Đốt điện cầm máu màng cứng. Rạch màng cứng hình dấu cộng. Đốt điện cầm máu vỏ não. Dùng