H ẠN CẾ CỦA NGI ÊN C ỨU
3.33 Di ễn biến ALTMN ở 2 nhóm
Nhận xét: ALTMN thường thấp nhất vào khoảng 3-4 ngày đầu ở cả 2 nhóm, trong đó ALTMN ở nhóm phẫu thuật thấp hơn nhiều so với nhóm nội
khoa. ALTMN ở nhóm điều trị nội có xu hướng tăng chậm dần và ổn định
theo thời gian, ngược lại ALTMN trong nhóm phẫu thuật tăng cao và đột ngột
vào khoảng ngày thứ 3-4 (tương ứng với thời gian can thiệp phẫu thuật) và có
xu hướng thay đổi nhiều và thấp hơn so với nhóm điều trị nội trong những
3.8.3.2. So sánh kết quả GOS xuất viện giữa 2 nhóm
Biểu đồ 3.34. So sánh kết quả GOS xuất viện 2 nhóm
Nhận xét: Kết quả GOS khi ra viện giữa hai nhóm khác biệt không có
ý nghĩa về mặt thống kê (p = 0,279 >0,05).
3.8.3.3. So sánh biến chứng giữa 2 nhóm
Bảng 3.14. So sánh thời gian giữa 2 nhóm
Nội khoa Phẫu thuật P
Thời gian thở máy (ngày) 11,05±0,71 9,83±0,68 0,187 Thời gian nằm hồi sức (ngày) 16,59±1,12 13,26±1,03 0,165 Thời gian nằm viện (ngày) 24,79±1,63 21,78±1,43 0,243
Nhận xét: Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian thở
máy, thời gian nằm hồi sức ngoại và thời gian nằm viện giữa hai nhóm nội
khoa và phẫu thuật (với p >0,05).
Bảng 3.15. So sánh biến chứng giữa 2 nhóm
Biến chứng nằm viện Nội khoa Phẫu thuật P
Viêm phổi 11(28,2%) 6(26,1%) Tụt HA 1(2,6%) 1(4,3%) Xuất huyết lại 0(0%) 1(4,3%) Nhiễm trùng huyết 0(0%) 1(4,3%) Không biến chứng 27(69,2%) 14(60,9%) 0,447
Nhận xét: Biến chứng khi nằm viện khác biệt không có ý nghĩa thống
Chương 4
BÀN LUẬN
Xuất huyết não tự phát chiếm tỉ lệ 10-15% tất cả ca đột quỵ cấp
[102][109]. Các nguyên nhân phổ biến của XHN là THA, túi phình, dị dạng động tĩnh mạch (AVM), rối loạn đông máu và bệnh đông máu [87][97][109]. XHN do THA chủ yếu xảy ra ở đồi thị, gần vị trí vỡ phình mạch có hoặc
không có XHDN/mở rộng vào não thất tại vị trí của AVM, trong khi xuất
huyết do bệnh mạch máu thường ở thùy não [48][109]. Tình trạng thần kinh ban đầu và khoảng thời gian giữa khởi phát và can thiệp điều trị góp phần vào
tiên lượng [109].
Sự thiếu đồng thuận trong điều trị XHN đã dẫn đến sự thay đổi lớn trong điều trị phẫu thuật và nội khoa [27][76][109]. Hướng dẫn điều trị dựa
trên dữ liệu ít ỏi từ vài thử nghiệm ngẫu nhiên và nhiều nghiên cứu không
ngẫu nhiên không phải là chắc chắn tốt nhất [105]. Tất cả các nghiên cứu
nhấn mạnh lấy cục máu đông sớm trong trường hợp có chỉ định phẫu thuật là lựa chọn điều trị [109][122]. Nghiên cứu quan sát này nhằm tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của XHN tự phát cũng như xác định một biện
pháp can thiệp thích hợp.
Ảnh hưởng có hại của tăng ALNS sau CTSN đã được biết rõ [34][51]. Mối quan hệ giữa ALTMN và kết quả sau CTSN đã được nghiên cứu nhiều
và một số nhà nghiên cứu giữ quan điểm rằng ALTMN là thông số quan trọng
quyết định kết quả [34]. Tuy nhiên, có rất ít thông tin về mối quan hệ giữa kết
quả và ALNS trong XHN tự phát [27][46]. Quan điểm cho rằng tăng ALNS
dẫn đến việc điều trị phẫu thuật các tổn thương này nhưng lợi ích còn tranh cãi. Nhiều tác giả công nhận tăng ALNS tiến triển là hậu quả của phù não phát triển quanh khối xuất huyết dẫn đến phẫu thuật sau vài ngày đến vài tuần. Trong thực tế những khái niệm này chủ yếu dựa trên những quan sát lâm sàng và không được chấp nhận ngoại trừ trong những ca hiếm được xem xét bằng thực nghiệm. Arana-Iniguez tìm thấy chỉ có 37/95 trường hợp có tăng áp lực >25cmH2O, một mức độ tăng vừa phải nhưng vô hại [46]. Chúng
tôi nghiên cứu vấn đề này bằng cách đo liên tục áp lực trong nhu mô não trên
62 trường hợp. Trong nhiều trường hợp ALNS có thể đạt tới 38 mmHg vài giờ sau đột quỵ sau đó tự hạ xuống mức bình thường. Tuy nhiên, chúng tôi không tìm thấy y văn nào nói về ALNS và tiên lượng ở bệnh nhân XHN tự phát và đây là cũng là một mục tiêu của nghiên cứu này.
Theo dõi ALNS liên tục là một phần của điều trị tiêu chuẩn bệnh nhân
với các bệnh lí nội sọ khác nhau. Có hai hệ thống theo dõi ALNS gồm hệ
thống đo áp suất chất lỏng trong não thất và hệ thống không đo áp suất chất
lỏng với nhiều loại thiết bị được phát triển trong 20 năm qua, trong đó gồm
một cảm biến thu nhỏ đặt trực tiếp trong khoang sọ [38]. Thiết bị sợi quang
học là một loại trong nhóm này, phổ biến nhất là hệ thống Camino. Hệ thống này đã được sử dụng rộng rãi ở Châu Âu và Mỹ kể từ khi Ostrup đầu tiên mô tả vào năm 1987 [45]. Một số nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đã thực
hiện để đánh giá độ chính xác, đặc điểm và tỉ lệ biến chứng của hệ thống cáp
quang Camino [38][73]. Biến chứng thường gặp là nhiễm trùng, xuất huyết và
độ lệch [45]. Tại bệnh viện của chúng tôi hệ thống cáp quang Camino theo
dõi ALNS đã được áp dụng gần một thập kỷ qua cho những bệnh nhân có
Bắt đầu từ tháng 09 năm 2010 đến tháng 03 năm 2013, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu trên 62 bệnh nhân XHN tự phát được làm thủ thuật đặt
catheter theo dõi ALNS tại khoa GMHS - Bệnh Viện 115. Mục đích của
nghiên cứu này nhằm xác định các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của
XHN tự phát và đánh giá kết quả điều trị dựa trên thang điểm GOS tại 3 thời điểm (xuất viện, 3 tháng, 6 tháng), cũng như các nguy cơ và lợi ích của
việc theo dõi ALNS trong hoàn cảnh cụ thể ở nước ta tại Bệnh Viện Nhân
Dân 115.
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU
4.1.1. Tuổi và giới
Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi, giới tính và tiền
sử như trong bảng 3.1 và biểu đồ 3.1-3.3. Trong nghiên cứu này, nam giới
chiếm đa số (66,1% so với 33,9%). Tỉ lệ về giới tính trong nghiên cứu này cũng tương tự các nghiên cứu khác trong và ngoài nước. XHN thường gặp hơn ở nam giới với các yếu tố nguy cơ hay gặp ở giới này như uống rượu
nhiều, hút thuốc lá…
Khoảng tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu này rất rộng từ 22-83, trung bình là 54 tuổi. Nhóm tuổi từ 35-60 chiếm tỉ lệ cao nhất 77,4%, nhóm bệnh
nhân >60 chiếm tỉ lệ thấp hơn là 17,7% và nhóm bệnh nhân trẻ tuổi có tỉ lệ
thấp nhất 4,8%. Kết quả này cũng tương tự một số tác giả trong nước như Hồ
Hữu Thật (59,2 ± 13,5), Lê Điền Nhi (55,5 ± 11,7), Vũ Anh Nhị và Nguyễn
Thanh Tùng (58,3 ± 15,9), Cao Phi Phong và Mạc Văn Hòa (60,9 ± 12,9) và các tác giả nước ngoài như Janny (56 ± 10), Fernandes (57,6 ± 13,3). Điều
này cũng phù hợp với y văn vì XHN tự phát phần lớn do THA ở nhóm bệnh
nhân trung niên, trong khi XHN ở bệnh nhân lớn tuổi thường kèm theo
Bảng 4.1. So sánh chỉ số nhân trắc với các tác giả khác
[3][7][27][45][46][109]
Tác giả Số bn Năm n/c Tuổi TB Nam/nữ
Janny 60 1982 56 ± 10 36/24
Fernandes 62 2000 57,6 ± 13,3 -
Gelabert Gonzalez 1000 2005 45,6 ± 15,8 611/389
Swamy 60 2006 10 - 75 30/30
Lê Điền Nhi 83 2007 55,5 ± 11,7 52/31 Vũ Anh Nhị
Nguyễn Thanh Tùng
103 2008 58,3 ± 15,9 64/39
Hồ Hữu Thật 318 2009 59,2 ± 13,5 221/97 Cao Phi Phong
Mạc Văn Hòa
148 2009 60,9 ± 12,9 85/63
Chúng tôi 62 2012 54,2 ± 12,6 41/21
Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các tác giả khác, tuy nhiên độ tuổi trong nghiên cứu này cao hơn so với nghiên cứu của
Gelabert Gonzalez [45], lí giải cho điều này là nghiên cứu của Gonzalez thực
dạng động tĩnh mạch, não úng thủy… Trong đó chủ yếu là CTSN (67,9%)
đây là bệnh thường gặp ở người trẻ, trong khi tỉ lệ XHN có tỉ lệ rất thấp
(8,2%) và vì vậy nghiên cứu này cũng có khoảng tuổi rất rộng (11 tháng - 88 tuổi).
4.1.2. Tiền sử
Các yếu tố nguy cơ của XHN tự phát bao gồm tuổi, THA, tiền sử bệnh
mạch vành, tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua, hút thuốc lá,
uống rượu, cholesterol máu thấp, aspirin liều thấp và thuốc ngừa thai dạng
uống [71].
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào có tiền sử dùng kháng đông hoặc có rối loạn đông máu, trong khi nghiên cứu của
Swamy [109] tỉ lệ này là 2,4%. Sự khác nhau này là do chúng tôi hiện tại dựa
trên protocol của bệnh viện không khuyến cáo đặt trên những bệnh nhân có
rối loạn đông máu, vì vậy việc đặt catheter theo dõi ALNS trong nghiên cứu
này rất thận trọng, ngay cả trường hợp đã có điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu chúng tôi cũng không chỉ định.
Hơn nữa, trong điều kiện cụ thể hiện tại ngoài vitamin k và huyết tương tươi đông lạnh thường phải mất thời gian khá dài để điều chỉnh tình trạng rối
loạn đông máu, chúng tôi không có các thuốc mới như yếu tố VII hoạt hóa tái
tổ hợp, phức hợp prothrombin đậm đặc với khả năng điều chỉnh nhanh chóng
trong vài giờ, vì vậy đây cũng là một hạn chế khi lựa chọn đặt catheter theo
dõi ALNS cho bệnh nhân trong những giờ vàng nhập viện.
Uống rượu nặng là một yếu tố nguy cơ XHN trong những nghiên cứu
bệnh chứng gần đây [71]. Ảnh hưởng này có thể một phần là do THA nhưng
thuyết, rượu có thể ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu, cầm máu sinh lý, tăng
tính dễ vỡ của mạch máu [71]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận có 3,2% bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu. Tuy nhiên, tỉ lệ này thấp hơn các tác
giả khác như Hồ Hữu Thật (30%), Tetsuji (79%) [3]. Kết quả khác nhau này có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi tương đối nhỏ (62 bệnh nhân so với
Hồ Hữu Thật 318 bệnh nhân), hơn nữa có lẽ một phần do thói quen uống rượu
của người Nhật cao hơn người Việt.
Tiền sử bệnh khá đa dạng, trong đó chiếm tỉ lệ cao nhất là THA (64,5%), tiếp theo là bệnh phổi gồm hen phế quản, viêm phổi, lao (8%), ĐTĐ2 (6,5%), bệnh tim (suy tim) (1,6%) và ung thư gan đang điều trị (1,6%).
Kết quả trong nghiên cứu này cũng tương tự như các tác giả khác với tiền sử
THA là chủ yếu như Hồ Hữu Thật (71%), Cao Phi Phong và Mạc Văn Hòa (72%), Janny (80%), Swamy (41,67%). Rõ ràng THA vẫn là yếu tố nguy cơ
chủ yếu và phổ biến nhất trong XHN. Mặc dù theo các báo cáo gần đây tỉ lệ
XHN nguyên phát do THA ở các nước phát triển dường như đã giảm và có sự gia tăng liên quan đến thuốc chống huyết khối và bệnh mạch máu thoái hóa
dạng bột ở người trên 75 tuổi [71]. Tuy nhiên, tại Việt Nam bên cạnh mạng lưới y tế hoạt động chưa hiệu quả, thì ý thức về bệnh tật của người dân còn thấp cũng góp phần làm tăng cao tỉ lệ biến chứng của THA, theo 1 nghiên cứu
gần đây trong nước tỉ lệ bệnh nhân điều trị THA liên tục chỉ chiếm 1%, 70% không điều trị liên tục và có đến 29% bệnh nhân không điều trị [7].
Bảng 4.2. So sánh tiền sử với các tác giả khác [3][46][109]
Tiền sử Janny Swamy Cao Phi Phong Chúng tôi
Dùng thuốc kháng đông - 1,8% - 0%
Dùng thuốc ức chế tiểu cầu - 0,6% - 0% Nghiện rượu - - - 3,2% THA 80% 41,67% 72% 64,5% ĐTĐ2 - 4,2% 7% 6,5% Bệnh phổi - - - 8,0% Bệnh tim - - - 1,6% Ung thư - 0,6% 1,6% Đột quỵ - - 20% 0% Không 20% 33,33% - 32,3%
4.1.3. Giờ nhập viện sau tai biến
Trong nghiên cứu của chúng tôi giờ nhập viện rất khác nhau từ 1-288 giờ sau tai biến, trung bình là 23,11 ± 51,97 giờ. Đa số bệnh nhân nhập viện trước 12 giờ sau tai biến (79%), trong đó nhập viện sớm trước 6 giờ chiếm
giờ. Kết quả này cũng tương tự với các tác giả khác như Hồ Hữu Thật 1-480 giờ, Fernandes là 1-191 giờ.
Tuy nhiên, giờ nhập viện trung bình của chúng tôi thấp hơn các tác giả
khác như Hồ Hữu Thật (43,2), Fernandes (62). Và tỉ lệ bệnh nhân nhập viện trước 24 giờ trong nghiên cứu của chúng tôi là 83,9% cũng cao hơn các tác
giả khác như Hồ Hữu Thật là 47%, Swamy là 68,33%. Chúng tôi cho rằng
khoảng cách từ nơi bệnh nhân bị đột quỵ đến bệnh viện gây ra sự khác nhau
này, ví dụ bệnh nhân nhập viện vào bệnh viện chúng tôi đa phần tại TP.HCM,
phần ít hơn là từ các tỉnh. Trong khi trong nghiên cứu của Hồ Hữu Thật tại
bệnh viện Chợ Rẫy với đa số bệnh nhân đến từ các tỉnh.
Vì vậy, thời gian vận chuyển bệnh nhân đã làm khác biệt các mốc thời gian nói trên. Hơn nữa, nghiên cứu của chúng tôi thực hiện sau 5 năm. Do đó
với sự phát triển mạng lưới cấp cứu ngoại viện và ý thức người dân đã tăng lên đáng kể nên cũng một phần nào cải thiện thời gian và tỉ lệ nhập viện.