Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1Tuổi, giớ
4.4.3 Về ảnh hƣởng của tình trạng tim
Khảo sát các yếu tố liên quan tới tim như NMCT < 90 ngày trước mổ, suy tim NYHA ≥ III, chức năng co bóp thất trái giảm (EF trước mổ < 30%) và mổ bán cấp cứu, chúng tôi ghi nhận mổ bán cấp cấp cứu làm tăng nguy cơ không thành công có ý nghĩa thống kê (p=0,024). Ngoài ra EF trước mổ < 30% cũng là yếu tố làm tăng tỷ lệ không thành công, tuy nhiên chưa ở mức có ý nghĩa thống kê (p=0,21). Các yếu tố khác không ghi nhận có ảnh hưởng tới tỷ lệ thành công. Điều này có thể được lý giải bởi các trường hợp có NMCT < 90 ngày, suy tim NYHA ≥ III nhưng huyết động không ổn định để đảm bảo thực hiện kỹ thuật không sử dụng THNCT thì bắt buộc phải chỉ định mổ với sự hỗ trợ của THNCT ngay từ trước mổ.
Các nghiên cứu về tình trạng tim không tập trung phân tích ảnh hưởng của các yếu tố này lên kết quả mà đi sâu vào phân tích kết quả PTBCĐMV trên các nhóm đối tượng này. Woo (2006) nghiên cứu kết quả PTBCĐMV với kỹ thuật không sử dụng THNCT trên 2 nhóm (31 trường hợp có EF < 35% so với 60 trường hợp có EF > 55%). Kết quả không có tử vong ở cả 2 nhóm và số cầu nổi / người bệnh, thời gian thở máy, thời gian nằm viện không khác nhau giữa 2 nhóm cho phép tác giả kết luận nhóm bệnh nhân có EF < 35% mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT đạt hiệu quả và sự an toàn [146].
Moscarelli (2013) thực hiện phân tích gộp từ 9 nghiên cứu với 3.001 bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp phải mổ cấp cứu. Trong số này, 817 trường hợp mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT và 2184 trường hợp mổ với kỹ thuật có sử dụng THNCT. Kết quả cho thấy số cầu nối / người bệnh và tỷ lệ tái tuần hoàn toàn bộ ở nhóm mổ không sử dụng THNCT thấp hơn nhóm mổ có sử dụng THNCT. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong không khác nhau ở giai đoạn sớm cũng như trung hạn đã giúp tác giả đưa ra nhận xét kỹ thuật không sử dụng THNCT có thể có lợi cho các trường hợp hội chứng ĐMV cấp có huyết động ổn định [97].
Fukui (2014) đánh giá kết quả trên 161 trường hợp có EF < 40% được mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT. Số bệnh nhân có suy tim nặng với NYHA III-IV là 88 trường hợp. Kết quả đạt được là số cầu nối / người bệnh 4,4±1,3, tỷ lệ sử dụng cả 2 ĐMNT làm cầu nối là 84,5%, tỷ lệ tử vong 2,5%, cải thiện chức năng co bóp rõ rệt với EF tăng từ 33,1±10,7% trước mổ lên 36,9±9,5% (p<0,001). Kết luận của nghiên cứu này là kết quả sớm và lâu dài ở các trường hợp suy chức năng thất trái nặng tốt khi mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT [66].
Đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố nội khoa kết hợp và tình trạng tim trước mổ đế kết quả được xem xét trong các nghiên cứu về kết quả của PTBCĐMV trên các nhóm yếu tố này. Đa số các nghiên cứu cho thấy PTBCĐMV đặc biệt là với kỹ thuật không sử dụng THNCT vẫn có thể đạt được kết quả tốt trên các nhóm người bệnh như đái tháo đường, bệnh thận gđ 3-4 trước mổ, suy chức năng thất trái EF <40 %.
4.4.4 Về kết quả ở nhóm ≥ 70 tuổi
Trong nghiên cứu này của chúng tôi, có 37 trường hợp (24%) có tuổi ≥ 70. So sánh với 115 các trường hợp (76%) còn lại có tuổi <70 tuổi, chúng tôi ghi nhận kết quả về tỷ lệ thành công, số cầu nối trung bình / người bệnh và số ngày nằm hồi sức sau mổ không có sự khác biệt ở 2 nhóm. Tuổi ≥ 70 cũng được ghi nhận không làm ảnh hưởng (tăng) tỷ lệ không thành công so với nhóm < 70 tuổi (khoảng tin cậy 95% của RR là 0,8-4,7, p=0,15). Điều này cũng phần nào phù hợp với nhận định của các nghiên cứu về PTBCĐMV khác là có thể phẫu thuật thành công cho nhóm những người bệnh lớn tuổi và lớn tuổi không còn là yếu tố nguy cơ
Số liệu của Houlind (2012) từ nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên DOORS (Danish On-pump vs Off-pump Randomization Study) đa trung tâm ở Đan Mạch với 389 trường hợp PTBCĐMV không sử dụng THNCT và 429 trường hợp PTBCĐMV có sử dụng THNCT cho tỷ lệ kết cuộc gộp của tử vong, NMCT và đột quỵ là 10,7%. Các tác giả của nghiên cứu này cũng đưa ra kết luận rằng cả PTBCĐMV không sử dụng THNCT và PTBCĐMV có sử dụng THNCT đều là những kỹ thuật an toàn giúp cải thiện chất lượng sống khi thực hiện cho người bệnh lớn tuổi [72].
Diegerler (2013) với nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên trên các trường hợp bệnh nhân lớn tuổi (> 75 tuổi). Với số lượng 1.187 trường hợp ở nhóm PTBCĐMV không sử dụng THNCT, kết cuộc chính gộp gồm tử vong, NMCT, đột quỵ và suy thận của nghiên cứu này là 7,8%. Tỷ lệ này ở nhóm PTBCĐMV có sử dụng THNCT là 8,2%. Với khoảng tin cậy 95% của OR là 0,71-1,28, p=0,74, các tác giả của nghiên cứu khẳng định thực hiện PTBCĐMV không sử dụng THNCT cho người lớn tuổi (>75) cũng đạt được
kết quả tốt như khi thực hiện với kỹ thuật PTBCĐMV có sử dụng THNCT [52].
Vasques (2011) thực hiện phân tích gộp từ 8 nghiên cứu với 3.416 bệnh nhân ≥ 80 tuổi được thực hiện PTBCĐMV không sử dụng THNCT hoặc PTBCĐMV có sử dụng THNCT. Nhóm PTBCĐMV có sử dụng THNCT có tỷ lệ đột quỵ sau mổ cao hơn RR 2,15, khoảng tin cậy 95% là 1,17-3,96, p=0,001. Về tỷ lệ tử vong thì nhóm PTBCĐMV có sử dụng THNCT có xu hướng tử vong cao hơn RR 1,29, khoảng tin cậy 95% 0,86-1,93, p=0,21. Với kết quả này, tác giả kết luận PTBCĐMV không sử dụng THNCT ở người bệnh ≥ 80 tuổi có tỷ lệ đột quỵ thấp hơn và xu hướng không tử vong cao hơn [141].
Pawlaczyk (2012) với phân tích gộp các nghiên cứu quan sát so sánh PTBCĐMV không sử dụng THNCT và có sử dụng THNCT về kết quả sớm trên nhóm các người bệnh >80 tuổi. Kết cuộc của nghiên cứu với tỷ lệ tử vong, đột quỵ, suy hô hấp và rung nhĩ sau mổ. Với 14 nghiên cứu có 4.991 bệnh nhân trong đó 3.113 (62,4%) được mổ với kỹ thuật có sử dụng THNCT và 1.878 (37,6%) được mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT . Kết quả cho thấy tỷ lệ các biến số kết cuộc đều cao hơn ở nhóm có sử dụng THNCT. Kết luận của nghiên cứu này là kỹ thuật không sử dụng THNCT là một lựa chọn tốt cho PTBCĐMV và kết quả có thể được tối ưu với phẫu thuật viên có kinh nghiệm [107].
Về kết quả của PTBCĐMV không sử dụng THNCT trên nhóm người bệnh lớn tuổi, các nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên cũng như phân tích gộp đã chứng tỏ PTBCĐMV không sử dụng THNCT mang lại kết quả tốt.
4.4.5 Về kết quả ở nhóm hẹp thân chung động mạch vành trái
Lu (2005) nghiên cứu trên 1.197 trường bệnh nhân hẹp LM được PTBCĐMV. Trong số này 250 trường hợp được mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT và 938 trường hợp mổ với kỹ thuật có sử dụng THNCT. Kết quả thu được cho thấy phẫu thuật với kỹ thuật không sử dụng THNCT làm giảm tỷ lệ phải dùng thuốc tăng co bóp cơ tim (22,4% so với 35,3% p<0,001) và thời gian nằm viện kéo dài (5,3% so với 9,3%, p=0,034). Tỷ lệ không bị biến cố tử vong sau 2 năm sau mổ là không khác nhau giữa 2 nhóm (94,6% so với 93,6%, p=0,54). Các tác giả kết luận hẹp LM có thể mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT an toàn và kết quả có thể so sánh với mổ với kỹ thuật có sử dụng THNCT [93].
Fukui (2005) nghiên cứu về phẫu thuật sử dụng 2 động mạch ngực trong PTBCĐMV với kỹ thuật không sử dụng THNCT. Trong số 768 trường hợp, có 268 hẹp và 500 trường hợp không hẹp LM. Kết quả cho thấy số lượng cầu nối trung bình cho 1 người bệnh ở nhóm hẹp LM thấp hơn ở nhóm không hẹp LM (4,0±,2 so với 4,3±1,1, p=0,0012). Tuy nhiên, kết quả số cầu nối trung bình cho 1 người bệnh ở nghiên cứu này đạt được là cao hơn so với kết quả của các nghiên cứu khác. Tỷ lệ tử vong và NMCT cũng như các biến chứng sau mổ là không khác nhau giữa 2 nhóm có hẹp và không hẹp LM với: tử vong (0,7% so với 1,0%, p>0,99), NMCT (1,5 so với 1,4%, p>0,99)…Chụp cầu nối kiểm tra sau 1 năm ghi nhận nhóm có hẹp LM có tỷ lệ cầu nối còn thông suốt của động mạch ngực trong trái (LITA) và phải (RITA) là 97% và 93,2%. Kết quả này không khác so với kết quả thông suốt cầu nối 2 động mạch ngực trong trái (LITA) và phải (RITA) ở nhóm không hẹp LM (p=0,98 và p=0,72 cho động mạch ngực trong trái và phải) [67].
Emmert (2010) với 983 bệnh nhân được mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT trong đó 343 trường hợp có hẹp và 640 trường hợp không hẹp LM. Kết quả nghiên cứu so sánh nhóm có hẹp LM với nhóm không hẹp LM cho thấy 2 nhóm có kết quả khác nhau không có ý nghĩa về tỷ lệ tử vong (1,7% so với 2,2%, p=0,81), về tỷ lệ phải chuyển kỹ thuật mổ có sử dụng THNCT (6,7% so với 5,3%, p=0,39), tỷ lệ kết cuộc chính gộp (30,9% so với 30,8%, p=0,99), số lượng cầu nối trung bình cho 1 người bệnh (3,72±0,9 so với 3,62±1,01, p=0,28) và tỷ lệ tái tuần hoàn toàn bộ (94% so với 95%, p=0,55). Hồi quy logistic không cho thấy hẹp LM là yếu tố nguy cơ gây ra kết cuộc chính [62].
Ở nghiên cứu thuần tập của Murzi (2011) với 2.375 trường hợp hẹp LM được thực hiện PTBCĐMV với kỹ thuật không sử dụng THNCT (1.297 trường hợp) hoặc có sử dụng THNCT (1.078 trường hợp). Bệnh nhân được bắt cặp tương đồng với nhau về các đặc điểm trước mổ. Có 548 trường hợp không sử dụng THNCT và 548 trường hợp có sử dụng THNCT phù hợp cho nghiên cứu. Kết quả cho thấy nhóm không sử dụng THNCT có tỷ lệ thấp hơn so với nhóm có sử dụng THNCT về tử vong (0,5% so với 2,9%, p=0,001), về đột quỵ (0% so với 0,9%, p=0,02), về suy chức năng thận sau mổ (4,9% so với 10,8%, p=0,001), về biến chứng hô hấp (10,2% so với 16,6%, p=0,002) và nhiễm trùng (3,5% so với 6,2%, p=0,03). Phân tích đa biến cho thấy sử dụng THNCT là yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong sớm (OR=5,7 với p=0,001). Sống còn 1, 5, 10 năm tương đương nhau giữa 2 nhóm (không sử dụng THNCT là 96,8%, 87,3%, 71,7% và có sử dụng THNCT là 96,8%, 88,6%, 69,8%) [102].
Về kết quả ở nhóm người bệnh hẹp thân chung ĐMV trái, các nghiên cứu đều cho kết quả bệnh nhân có hẹp thân chung ĐMV trái có thể mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT an toàn và đạt kết quả tốt.
4.4.6 Về kết quả ở nhóm bệnh thận gđ 3-4
Stallwood (2004) trong nghiên cứu trên 2.199 trường hợp PTBCĐMV đơn thuần ghi nhận suy thận cấp sau mổ tim làm tăng tỷ lệ tử vong và các biến chứng, đặc biệt là các trường hợp phải lọc máu. Thực hiện hồi quy đa biến tác giả ghi nhận THNCT là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ suy thận cấp sau PTBCĐMV lên 2,6 lần [130]
Nhiều nghiên cứu trên các đối tượng có bệnh thận mạn tính được mổ với kỹ thuật không và có sử dụng THNCT đã được thực hiện. Kết quả các nghiên cứu cho thấy các trường hợp bệnh thận mạn tính có thể mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT với kết quả khả quan. Horai (2008) nghiên cứu trên 37 trường hợp suy thận phải lọc máu được PTBCĐMV với kỹ thuật không sử dụng THNCT. Kết quả đạt được số cầu nối trung bình cho 1 người bệnh là 3,7, tỷ lệ cầu nối còn thông suốt ở giai đoạn sớm là 98,8%, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày sau mổ là 2,7% và tử vong trong thời gian nằm viện là 8,1%. Kết luận của các tác giả nghiên cứu này là tỷ lệ tử vong sớm của PTBCĐMV với kỹ thuật không THNCT trên bệnh nhân suy thận phải lọc máu là chấp nhận được với tỷ lệ cầu nối còn thông suốt rất tốt. Các yếu tố nguy cơ gây tử vong và các biến cố tim mạch bao gồm chức năng co bóp thất trái giảm nặng, bệnh mạch máu ngoại vi đi kẻm [71].
Nghiên cứu của Ooi (2008) trên các trường hợp bệnh thận mạn tính chưa phải lọc máu. So sánh 29 trường hợp được mổ với kỹ thuật không sử
dụng THNCT với 35 trường hợp mổ với kỹ thuật có sử dụng THNCT. Kết quả cho thấy cả 2 nhóm có sự cải thiện độ lọc creatinin ở 4 tuần sau mổ so với trước mổ. Kết luận của nghiên cứu này là nhóm không sử dụng THNCT có khả năng bảo vệ thận cao hơn so với nhóm có sử dụng THNCT ở các trường hợp bệnh thận mạn tính chưa phải lọc máu [104].
Phân tích gộp của Shroff (2010) từ cơ sở dữ kiệu về thận của Hoa Kỳ với 13.085 trường hợp suy thận lọc máu được PTBCĐMV từ năm 2001 tới 2006. Trong số này, 2335 (17,8%) được mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT. Kết quả với tỷ suất nguy cơ (HR) là 0,92, khoảng tin cậy 95% là 0,86-0,99, p=0,02. Các tác giả nghiên cứu này nhận định bệnh nhân suy thận phải lọc máu có tỷ lệ tử vong cao ở giai đoạn sớm và sau 2 năm sau PTBCĐMV. Bệnh nhân mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT có cải thiện sống còn tốt hơn so với mổ với kỹ thuật có sử dụng THNCT và lợi ích này rõ rệt hơn ở giai đoạn sớm sau mổ [127].
Một phân tích gộp khác của Chawla (2013) lấy dữ liệu từ cơ sở dữ liệu của Hội phẫu thuật lồng ngực Hoa Kỳ với 742.909 trường hợp PTBCĐMV, trong đó 158.561 trường hợp mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT. Bệnh nhân được bắt cặp để phù hợp mức nguy cơ giữa 2 nhóm. Với tỷ suất chênh (OR) là 3,66, khoảng tin cậy 95% là 2,14-5,18, kết luận của tác giả là bệnh nhân bệnh thận mạn tính có tỷ lệ tử vong và phải thay thế chức năng thận thấp hơn khi mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT [43].
Về kết quả trên các bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính trước mổ, đa số các nghiên cứu đều ghi nhận kỹ thuật không sử dụng THNCT đã mang lại lợi ích với tỷ lệ tử vong và phải thay thế chức năng thận thấp hơn so với kỹ thuật có sử dụng THNCT. Lợi ích này thể hiện rõ ràng nhất là ở giai đoạn sớm sau mổ.