Các thuật ngữ và các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu này đƣợc áp dụng theo Ủy ban quốc tế theo dõi về kỹ thuật hỗ trợ sinh sản và tổ chức y tế thế giới (The International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and WHO) [96].
Đánh giá BMI: BMI = cân nặng(kg)/chiều cao2
(m)
BMI: < 18,5: thấp cân.
BMI: 18,5-22,9: bình thƣờng.
BMI: ≥ 23: dƣ cân.
Tiêu chuẩn về tinh dịch đồ bình thƣờng: theo tiêu chuẩn của WHO năm 1999 [97].
Thể tích tinh dịch: 2 ml.
Mật độ tinh trùng: ≥ 20 triệu/ml.
Tinh trùng di động tiến tới nhanh A: ≥ 25%.
hoặc A + B ≥ 50% (B là tinh trùng di động tiến tới chậm).
Tỷ lệ tinh trùng sống ≥ 75%.
Tỷ lệ tinh trùng có hình dạng bình thƣờng ≥ 30%. Tiêu chuẩn xác định độ dày niêm mạc tử cung:
Siêu âm đầu dò âm đạo để xác định niêm mạc tử cung ở mặt cắt dọc giữa của tử cung. Cố định hình ảnh siêu âm và đo độ dày niêm mạc tử cung ở khoảng cách lớn nhất tính từ ranh giới giữa niêm mạc tử cung và cơ tử cung.
16-18 giờ sau khi ICSI. Noãn đã thụ tinh là khi có 2 tiền nhân quan sát dƣới kính hiển vi đảo ngƣợc. Đánh giá số noãn đã thụ tinh và số noãn không thụ tinh. (Phụ lục 8).
Xác định tỷ lệ thụ tinh:
Tỷ lệ thụ tinh = số noãn thụ tinh/ tổng số noãn ICSI.
Đánh giá chất lƣợng phôi: Tiêu chuẩn Ariff Bongso [98]
Dựa vào tỷ lệ các mảnh vỡ bào tƣơng (fragment), tốc độ phân chia của phôi và độ đồng đều của các tế bào:
Phôi độ 3: có 4-5 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc có 7-8 tế bào vào ngày
thứ 3, các tế bào đồng đều, không có mảnh vỡ (fragment) hoặc tỷ lệ mảnh vỡ (fragment) < 10%.
Phôi độ 2: có 3- 4 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc có 6-8 tế bào vào ngày
thứ 3, các tế bào không đồng đều hoặc tỷ lệ mảnh vỡ (fragment) lớn hơn 10% và ít hơn 25%.
Phôi độ 1: có 2 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc có < 5 tế bào vào ngày
thứ 3 hoặc tỷ lệ mảnh vỡ trên 25%.
(Phụ lục 9: Hình ảnh về chất lƣợng phôi)
Đánh giá về kỹ thuật chuyển phôi:
Chuyển phôi dễ: đƣa catheter chứa phôi vào buồng tử cung dễ dàng,
catheter sạch.
Chuyển phôi khó: phải cặp cổ tử cung kéo ra thì mới đƣa đƣợc
catheter vào buồng tử cung hoặc sau khi chuyển phôi kiểm tra thấy máu ở catheter chứa phôi hoặc sót phôi. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
● Tiêu chuẩn đánh giá điểm chuyển phôi:
• ≥ 2 phôi độ 3: 2 điểm. • 1 phôi độ 3: 1 điểm.
• Không có phôi độ 3: 0 điểm.
* Đặc điểm niêm mạc tử cung:
• 8-14mm, dạng 3 lá: 2 điểm.
• >14mm hoặc 8-14mm đậm âm: 1 điểm. • <8mm: 0 điểm.
* Chuyển phôi:
• Chuyển phôi dễ sạch: 2 điểm.
• Chuyển phôi khó vừa: 1 điểm (nòng ngoài catheter có máu). • Chuyển phôi rất khó: 0 điểm.
(các yếu tố chuyển phôi khó: thời gian chuyển phôi >5 phút, có cặp cổ tử cung, có máu trong catheter, chuyển phôi 2 lần, sót phôi)
Xác định tỷ lệ làm tổ = tổng số túi ối/tổng số phôi chuyển. Xác định có thai sinh hóa.
Định lƣợng hCG trong máu 2 tuần sau chuyển phôi. Nếu hCG < 25 IU/l là không có thai. Thai sinh hóa là khi có thai xác định bằng hCG ≥ 25 IU/l nhƣng không phát triển thành thai lâm sàng.
Xác định có thai lâm sàng:
Thai lâm sàng đƣợc xác định khi có hình ảnh túi ối trên siêu âm đƣờng âm đạo sau chuyển phôi 3 tuần.
Tỷ lệ thai lâm sàng
Tỷ lệ thai lâm sàng/chu kỳ = số trƣờng hợp có thai lâm sàng/số trƣờng hợp chọc hút.
Tỷ lệ thai lâm sàng/chuyển phôi = số trƣờng hợp có thai lâm sàng/số trƣờng hợp chuyển phôi.
Tỷ lệ đa thai = số trƣờng hợp ≥ 2 thai có hoạt động tim thai/số
trƣờng hợp có thai lâm sàng có hoạt động tim thai.
Thai lƣu đƣợc xác định bằng siêu âm khi có túi ối nhƣng không có hoạt động của tim thai ở tuổi thai 8 tuần hoặc đã có hoạt động của tim thai sau đó không còn hoạt động của tim thai nữa.
Hội chứng quá kích buồng trứng: Phân loại theo Golan năm 1989
Độ I (nhẹ): đau tức vùng hạ vị, kích thƣớc buồng trứng trên siêu âm < 5 cm, E2 tăng cao.
Độ II (trung bình): Đau hạ vị, bụng chƣớng do có nhiều dịch trong ổ bụng, kích thƣớc buồng trứng < 12 cm.
Độ III (nặng): Bụng chƣớng căng, nôn, buồn nôn, khó thở, có thể tràn dịch màng phổi, màng tim, siêu âm có nhiều dịch trong ổ bụng, 2 buồng trứng > 12 cm. Hematocrit tăng do cô đặc máu.
Buồng trứng đáp ứng kém: khi có ≤ 4 nang noãn có kích thƣớc ≥ 14 mm vào ngày tiêm hCG hoặc có ≤ 4 noãn sau khi chọc hút.
Đáp ứng bình thƣờng với kích thích buồng trứng: là các trƣờng
hợp không có các dấu hiệu của hội chứng quá kích buồng trứng và không bao gồm các trƣờng hợp đáp ứng kém.
2.4. PHÂN TÍCH SỐ LIỆU [99]
So sánh sự khác biệt các giá trị trung bình giữa hai nhóm bằng T-test và Mann-Whitney test cho các biến số phân bố chuẩn và không chuẩn.
So sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ bằng Chi-square test. Các giá trị trung bình đƣợc biểu diễn dƣới dạng Mean ± SD. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phân tích hồi quy đa biến để đánh giá các yếu tố liên quan đối với sự đáp ứng của buồng trứng, số noãn thu đƣợc, tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ thai lâm sàng.
p < 0,05 biểu thị sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Sự phát triển bình thƣờng của nang noãn cần sự hiện diện liên tục với nồng độ cân bằng của cả 2 loại nội tiết FSH và LH [9]. Sử dụng phác đồ ngắn hay bổ sung LH là một trong các biện pháp nhằm xử trí buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh trong ống nghiệm. Tuy nhiên các nghiên cứu khác nhau đƣa ra những kết quả khác nhau do cách lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu và cỡ mẫu khác nhau. Hiện nay chƣa có kết luận phác đồ nào thực sự hiệu quả với nhóm bệnh nhân này [1],[17],[20],[23],[50], do đó cũng đảm bảo tính công bằng và đạo đức trong nghiên cứu.
Nghiên cứu nhằm tìm ra biện pháp hiệu quả với nhóm đáp ứng kém nhằm mục đích mang lại cơ hội có thai với chính noãn của mình cho các bệnh nhân điều trị vô sinh trƣớc khi phải làm thụ tinh ống nghiệm xin noãn. Điều này mang tính nhân văn cao cả.
Đề cƣơng nghiên cứu đã đƣợc Hội đồng Khoa học của trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hội đồng Y đức thông qua và cho phép tiến hành tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ Sản Trung ƣơng.
Ngƣời bệnh đƣợc tƣ vấn đầy đủ về sử dụng các thuốc kích thích buồng trứng, quy trình thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, các nguy cơ quá kích buồng trứng, buồng trứng đáp ứng kém, khả năng thụ tinh, tiên lƣợng kết quả
thụ tinh, khả năng có thai lâm sàng và kết quả thai nghén của thụ tinh trong ống nghiệm.
Ngƣời bệnh đồng ý tham gia vào nghiên cứu và ký vào bản cam kết đồng thuận làm thụ tinh trong ống nghiệm (Phụ lục 10: Bản cam kết).
Các thông tin về ngƣời bệnh đƣợc giữ bí mật, chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu mà không sử dụng vào bất cứ mục đích nào khác.
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. SỰ ĐỒNG NHẤT CỦA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU 3.1.1. Phân loại theo nhóm tuổi
Bảng 3.1. Phân loại theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Nhóm hMG Nhóm rFSH p n % n % < 25 0 0 0 0 0,4 25-29 24 21,8 18 16,4 30-34 22 20,0 27 24,6 35-39 64 58,2 65 59,0 Tổng 110 100 110 100
Nhóm tuổi 35-39 chiếm tỷ lệ cao nhất. Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân ở các nhóm tuổi giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Tuổi trung bình của nhóm hMG là 34,2 ± 4,3 và của nhóm rFSH là 35,1 ± 5,7. Sự khác biệt về tuổi trung bình không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
3.1.2. Phân loại theo BMI
Bảng 3.2. Phân loại theo BMI
BMI Nhóm hMG Nhóm rFSH p n % n % < 18,5 12 10,9 9 8,2 0,3 18,5 - 22,9 85 77,3 87 79,1 ≥ 23 13 11,8 14 12,7 Tổng số 110 100 110 100
BMI từ 18,5 - 22,9 chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả hai nhóm. Sự khác biệt về sự phân bố bệnh nhân theo BMI ở hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. BMI trung bình của nhóm hMG là 20,6 ± 2,0 và của nhóm rFSH là 20,6 ± 2,1 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
3.1.3. Nguyên nhân vô sinh
Bảng 3.3. Nguyên nhân vô sinh Nguyên nhân vô sinh Nhóm hMG Nhóm rFSH p n % n % Lớn tuổi 21 19,1 23 20,9 0,4 Giảm dự trữ buồng trứng 31 28,2 24 21,8 Phối hợp 58 52,7 63 57,3 Tổng số 110 100 110 100
Tỷ lệ nguyên nhân vô sinh do tuổi, giảm dự trữ buồng trứng và phối hợp giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Phối hợp nhiều nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả hai nhóm, 52,7% ở nhóm hMG và 57,3% ở nhóm rFSH. 3.1.4. Tiền sử đáp ứng kém Bảng 3.4. Tiền sử đáp ứng kém Tiền sử đáp ứng kém Nhóm hMG Nhóm rFSH p n % n % Không 34 30,9 33 30 0,9 Có 76 69,1 77 70 Tổng số 110 100 100 100
Hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt về tiền sử đáp ứng kém với p>0,05.
3.1.5. Các xét nghiệm đánh giá dự trữ buồng trứng
Bảng 3.5. Các xét nghiệm đánh giá dự trữ buồng trứng
Các hormon cơ bản Nhóm hMG Nhóm rFSH p
FSH cơ bản (IU/L) 10,3 ± 6,9 9,51` ± 2,7 0,4
AFC (nang) 5,5 ± 2,1 5,9 ± 1,9 0,7
Các giá trị FSH cơ bản và số nang thứ cấp (AFC) đƣợc xét nghiệm và siêu âm vào ngày 2 hoặc ngày 3 của chu kỳ kinh. Hai nhóm nghiên cứu không khác biệt về các xét nghiệm đánh giá dự trữ buồng trứng với p>0,05.
Bảng 3.6. Tinh dịch đồ Tinh dịch đồ Nhóm hMG Nhóm rFSH p Mật độ tinh trùng (triệu/ml) 58,99 ± 21,8 56,44 ± 27,5 0,3 Tỷ lệ tinh trùng di động (A+B) (%) 41,85 ±10,7 39,86 ± 10,4 0,7 Tỷ lệ bình thƣờng (%) 16,91 ±10,9 16,23 ± 6,3 0,6 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hai nhóm nghiên cứu không khác biệt về số lƣợng, tỷ lệ tinh trùng di động và hình dạng bình thƣờng với p>0,05.
3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ NGẮN/hMG VÀ PHÁC ĐỒ NGĂN/rFSH ĐỂ XỬ TRÍ BUỒNG TRỨNG ĐÁP ỨNG KÉM ĐỒ NGĂN/rFSH ĐỂ XỬ TRÍ BUỒNG TRỨNG ĐÁP ỨNG KÉM TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM.
3.2.1. Đánh giá đặc điểm của chu kỳ kích thích buồng trứng - thụ tinh trong ống nghiệm của hai phác đồ.
Bảng 3.7. Đánh giá đặc điểm chu kỳ kích thích buồng trứng của hai phác đồ Đặc điểm chu kỳ kích thích buồng trứng Nhóm hMG X ± SD Nhóm rFSH X ± SD p
Số ngày tiêm FSH (ngày) 9,4 ± 0,7 9,1 ± 0,9 0,3
Tổng liều FSH (IU/L) 3082,3 ± 287,1 3586,4 ± 362,2 0,03
Số nang ≥14mm ngày tiêm hCG 6,1 ± 2,4 5,5 ± 2,2 0,4 Độ dày niêm mạc tử cung (mm) 10,8 ± 2,2 11,5 ± 2,3 0,2 Hình ảnh niêm mạc tử cung: - Ba lá - Đậm âm N (%) N (%) 84 (76,4%) 26 (23,6%) 63 (57,3%) 47 (42,7%) 0,1
Số ngày tiêm FSH, độ dày niêm mạc tử cung, số nang ≥14mm ngày tiêm hCG ở nhóm hMG có xu hƣớng cao hơn nhƣng chƣa có ý nghĩa thống kê so với so với nhóm rFSH, với p>0,05. Tuy nhiên tổng liều FSH, số noãn sau
chọc hút, số phôi đông ở nhóm hMG cao hơn khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm FSH với p<0,05.
3.2.2. Đánh giá kết quả chu kỳ kích thích buồng trứng - thụ tinh trong ống nghiệm của hai phác đồ ống nghiệm của hai phác đồ
Bảng 3.8. Đánh giá kết quả chu kỳ KTBT – TTTON của hai phác đồ Kết quả của chu kỳ
KTBT - TTTON Nhóm hMG X ± SD Nhóm rFSH X ± SD p Số noãn sau chọc hút 6,0 ± 2,5 4,7 ± 2,4 0,02 Số phôi thu đƣợc 4,2 ± 2,3 3,6 ± 2,0 0,07 Số phôi chuyển 2,5 ± 1,0 2,7 ± 0,9 0,9 Số phôi đông 2,5 ± 1,2 1,6 ± 1,3 0,03
Số noãn thu đƣợc sau chọc hút, số phôi đông cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm hMG so với nhóm rFSH với p<0,05. Số noãn thụ tinh, số phôi thu đƣợc, số phôi chuyển không khác biệt giữa hai nhóm với p>0,05.
Bảng 3.9. Đánh giá kết quả chu kỳ KTBT- TTTON của hai phác đồ Kết quả của chu kỳ
KTBT - TTTON Nhóm hMG Nhóm rFSH p n (%) n (%) Tỷ lệ huỷ chu kỳ 6/110 5,4 5/110 4,5 0,6 Tỷ lệ đáp ứng kém 40/110 36,4 46/110 48,1 0,4 Tỷ lệ đáp ứng bình thƣờng 70/110 63,6 64/110 58,2 0,4 Tỳ lệ làm tổ 30/129 23,2 27/142 19,1 0,7
Tỷ lệ chu kỳ có phôi chuyển 104/110 94,6 105/110 95,5 0,9
Tỷ lệ chu kỳ có phôi đông 41/104 39,4 28/105 26,7 0,05
Tỷ lệ thai lâm sàng 23/104 22,1 18/105 17,1%
Trong cả hai nhóm nghiên cứu, không có trƣờng hợp nào phải hủy bỏ chu kỳ điều trị do nang noãn không phát triển, không có trƣờng hợp nào bị quá kích buồng trứng.
Nhóm hMG có 110 trƣờng hợp đƣợc chọc hút noãn, 6 trƣờng hợp huỷ chu kỳ (4 trƣờng hợp noãn không thụ tinh nên không có phôi chuyển, 2 trƣờng hợp chọc hút không có noãn), 104 trƣờng hợp đƣợc chuyển phôi vào buồng tử cung, 23 trƣờng hợp có thai lâm sàng.
Nhóm rFSH có 110 trƣờng hợp đƣợc chọc hút noãn, 5 trƣờng hợp huỷ chu kỳ (noãn không thụ tinh nên không có phôi chuyển), 105 trƣờng hợp đƣợc chuyển phôi, 18 trƣờng hợp có thai lâm sàng.
Tỷ lệ huỷ chu kỳ, tỷ lệ đáp ứng kém, tỷ lệ làm tổ, tỷ lệ chu kỳ có phôi chuyển, tỷ lệ thai lâm sàng không khác biệt giữa hai nhóm hMG và rFSH với p>0,05.
Tỷ lệ chu kỳ có phôi đông của nhóm hMG là 39,4% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm rFSH là 26,7% với p<0,05.
3.2.3. Đánh giá sự thay đổi của các nội tiết cơ bản trong quá trình kích thích buồng trứng của hai phác đồ thích buồng trứng của hai phác đồ
3.2.3.1. Đánh giá sự thay đổi nồng độ E2
Bảng 3.10. Đánh giá sự thay đổi nồng độ E2
E2 (pg/ml) Nhóm hMG Nhóm rFSH p
Ngày 2 39,5 ± 19,7 44,8 ± 20,9 0,6
Ngày 7 1974,2 ± 1065,8 1623,9 ± 1008,4 0,04
Ngày hCG 2855,3 ± 1561,4 2708,4 ± 1490,3 0,6 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nồng độ E2 ngày 2 của chu kỳ kinh khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Trong quá trình kích thích buồng trứng, nồng độ E2 ngày 7 tiêm FSH tăng nhanh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p<0,05. Tuy nhiên ở ngày tiêm hCG nồng độ E2 ở cả hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 3.11. Đánh giá sự thay đổi nồng độ LH
LH (IU/l) Nhóm hMG Nhóm rFSH p
Ngày 2 6,3 ± 0,6 4,9 ± 2,2 0,9
Ngày 7 2,2 ± 1,3 2,1 ± 0,9 0,3
Ngày hCG 1,9 ± 1,1 2,0 ± 0,8 0,1
Nồng độ LH ngày 2, ngày 7 và ngày hCG khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p>0,05.
3.2.3.3. Đánh giá sự thay đổi nồng độ progesterone (P4)
Bảng 3.12. Đánh giá sự thay đổi nồng độ P4 P4 (ng/ml) Nhóm hMG Nhóm rFSH p Ngày 2 0,6 ± 0,3 0,5 ± 0,4 0,3 Ngày 7 1,1 ± 0,6 1,1 ± 0,5 0,2 Ngày hCG 1,4 ± 0,7 1,3 ± 0,4 0,1
Nồng độ P4 ngày 2, ngày 7 và ngày tiêm hCG khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p>0,05
3.2.4. Đánh giá về kết quả thụ tinh trong ống nghiệm của hai phác đồ
3.2.4.1. Đánh giá về chất lượng noãn của hai phác đồ
Bảng 3.13. Đánh giá về chất lƣợng noãn giữa hai phác đồ Chất lƣợng noãn Nhóm hMG