Phân tích hồi quy đa biến của các yếu tố về tuổi, BMI, FSH cỏ bản, độ dày niêm mạc tử cung, số noãn, E2, LH, P4 ngày hCG, số phôi chuyển và chất lƣợng phôi đối với tỷ lệ thai lâm sàng. Bảng 3.25 cho thấy chỉ có 3 yếu tố là niêm mạc tử cung, P4 ngày hCG và chất lƣợng phôi có liên quan với tỷ lệ thai lâm sàng.
Hai yếu tố ảnh hƣởng cuối cùng đến kết quả của một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm đó là chất lƣợng phôi chuyển và sự tiếp nhận của niêm mạc tử cung [108]. Giá trị tiên lƣợng của độ dày niêm mạc tử cung có thể đƣợc đo trên siêu âm và bất kỳ ngày nào trong chu kỳ điều trị nhƣng ngày tiêm hCG có ý nghĩa hơn cả vì lúc này noãn đã đƣợc xác định trƣởng thành. Có nhiều
công trình nghiên cứu cũng đo niêm mạc tử cung vào thời điểm này nhƣ của Vƣơng Thị Ngọc Lan, Nguyễn Thị Thu Phƣơng,Oliveira JBA [14],[109].
Tại trung tâm Hỗ trợ sinh sản của Bệnh viện Phụ Sản Trung ƣơng cũng đo niêm mạc tử cung ở ngày tiêm hCG. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ có thai ở những bệnh nhân có độ dày niêm mạc tử cung > 8 mm cao gấp 3 lần so với ngƣời có niêm mạc tử cung ≤ 8 mm (OR = 3,0; 95% CI = 1,1 – 8,7). Xác định liên quan giữa tỷ lệ có thai với các ngƣỡng giá trị của độ dày niêm mạc tử cung, nghiên cứu của Kovacs thấy rằng tỷ lệ có thai ở nhóm có độ dày ≥ 10 mm cao hơn có ý nghĩa thống kê nhóm có độ dày < 10 mm (OR = 1,3; 95% CI = 1,0-1,7, p < 0,05) [128]. Nghiên cứu của Vƣơng Thị Ngọc Lan (2012) cũng cho thấy độ dày tử cung>10mm cho tỷ lệ có thai lâm sàng cao hơn [6].
Cho tới nay, giá trị tiên lƣợng của P4 đối với khả năng có thai là chủ đề còn nhiều tranh luận. Một số tác giả cho rằng không có liên quan giữa hàm lƣợng P4 ngày hCG với tỷ lệ có thai: Abuzeid 1996, Urman 1999, Martinez 2004 [129],[130],[131]. Nghiên cứu của Bosch kết luận rằng hàm lƣợng progesteron ≤ 1,5 ng/ml thì tỷ lệ có thai tiến triển cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nồng độ P4> 1,5 ng/ml [132]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ có thai ở những bệnh nhân có P4 ngày hCG ≤ 1,5 nmol/ml cao gấp 1,8 lần so với ngƣời có P4 ngày hCG>1,5nmol/ml, (OR = 1,8; 95% CI = 1,1-3,2).
Tỷ lệ có thai ở những bệnh nhân có tối thiểu 1 phôi chất lƣợng tốt (phôi độ 3) cao gấp 3,2 lần so với ngƣời không có phôi độ 3 nào (OR = 3,2; 95% CI = 1,5-7,2).
Nghiên cứu phân tích hồi quy logistic năm 2003 của Shen tại Mỹ cho thấy các yếu tố có giá trị tiên lƣợng đối với khả năng có thai của các bệnh nhân đƣợc thực hiện ICSI bao gồm tuổi của bệnh nhân, E2 ngày hCG, số phôi chuyển và chất lƣợng phôi. Tuy nhiên, nghiên cứu của Shen là nghiên cứu hồi cứu và không đƣa ra đƣợc ngƣỡng giá trị tiên lƣợng [132].
Nhƣ vậy, nghiên cứu đã cho thấy độ dày niêm mạc tử cung, nồng độ P4 ngày hCG và chất lƣợng phôi là các yếu tố liên quan đến cả tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ thai lâm sàng.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ ngắn/hMG và phác đồ ngắn/rFSH để xử trí buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ƣơng, nhóm nghiên cứu rút ra các kết luận sau:
1. Phác đồ ngắn/hMG cho kết quả tƣơng đƣơng so với phác đồ ngắn/rFSH về:
Sự đáp ứng của buồng trứng, độ dày của niêm mạc tử cung, số nang noãn ≥ 14mm ngày tiêm hCG.
Số phôi trung bình: 4,2 ± 2,5 so với 3,6 ± 2,0. Tỷ lệ thụ tinh: 79,4% so với 67,6%.
Tỷ lệ làm tổ: 23,2% so với 16,07%.
Tỷ lệ thai lâm sàng/chu kỳ: 20,1% so với 16,4%.
Tỷ lệ thai lâm sàng/chuyển phôi: 22,1% so với 17,1%.
2. Phác đồ ngắn/hMG cho kết quả tốt hơn có ý nghĩa thống kê so với phác đồ ngắn/rFSH về:
Số noãn trung bình: 6,0 ± 2,5 so với 4,9 ± 2,5.
Chất lƣợng phôi (số phôi độ 3): 3,1 ± 1,9 và 2,2 ± 1,6. Số phôi đông: 2,5 ± 1,2 so với 1,6 ± 1,3.
Số chu kỳ có phôi đông: 39,4% so với 26,7%. Tổng liều FSH: 3082,3 ± 40,7 so với 3563,6 ± 48,0. Chi phí điều trị thấp hơn.
Giảm tỷ lệ đáp ứng kém ở nhóm có tiền sử đáp ứng kém chu kỳ trƣớc.
Tuổi, FSH ngày 3, AFC, E2 ngày 7, LH ngày 7 là những yếu tố liên quan đến buồng trứng đáp ứng kém.
Số noãn thu đƣợc có liên quan nghịch biến với tuổi, FSH cơ bản và liên quan đồng biên với số nang ≥14mm và nồng độ E2 ngày tiêm hCG. Tỷ lệ làm tổ liên quan đến chất lƣợng phôi độ 3 (cao hơn gấp 7,66 lần ở nhóm có ít nhất 1 phôi độ 3 so với nhóm không có phôi độ 3).
Niêm mạc tử cung ≥8 mm, hoặc P4 ngày tiêm hCG ≤ 1,5 nmol/l hoặc có ít nhất 1 phôi độ 3 cho tỷ lệ có thai tăng hơn so với nhóm niêm mạc tử cung <8mm, P4 ngày hCG >1,5nmol/ml, không có phôi độ 3 lần lƣợt là 3 lần, 1,8 lần và 3,2 lần.
Chất lƣợng phôi là yếu tố ảnh hƣởng đến cả tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ thai lâm sàng.
KHUYẾN NGHỊ
Từ kết quả nghiên cứu của luận án này, nhóm nghiên cứu xin đƣa ra một số khuyến nghị nhƣ sau:
1. Nên áp dụng phác đồ ngắn/hMG để kích thích buồng trứng cho nhóm bệnh nhân có tiền sử đáp ứng kém hoặc có nguy cơ buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh trong ống nghiệm.
2. Cần có những nghiên cứu thêm về hMG với các nhóm bệnh nhân và với các phác đồ kích thích buồng trứng khác.
3. Sử dụng hàm lƣợng E2 ngày 7 là một yếu tố tiên lƣợng sớm nguy cơ đáp ứng kém với kích thích buồng trứng nếu E2 ≤ 300 pg/ml để các thầy thuốc có thể tăng liều FSH phù hợp với sự đáp ứng của buồng trứng .
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Đào Lan Hƣơng, Nguyễn Viết Tiến (2012), “Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm của bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2011”. Tạp chí thông tin y dƣợc số tháng 11 năm 2012, trang 25-28.
2. Đào Lan Hƣơng, Nguyễn Viết Tiến (2013),“So sánh hMG và rFSH trong xử trí đáp ứng kém với kích thích buồng trứng trong thụ ting ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương”. Tạp chí thông tin y dƣợc số tháng 2 năm 2013, trang 27-32. Giải ba Hội nghị khoa học của NCS lần thứ XIX- Trƣờng Đại học y Hà Nội.
3. Đào Lan Hƣơng (2103), “Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm”. Tạp chí thông tin y dƣợc, số tháng 3 năm 2013, trang 5-9.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Vƣơng Thị Ngọc Lan (2003), "Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng", Sinh sản và Sức khỏe, số 5, tr. 8-9.
2. Panzan M, Motta LA, Olive DL (2005), "Poor responders in assisted
reproductive technology: A blueprint for management", Manual of ovulation induction, Jaypee Brothers, New Delhi and Anshan Tunbridge Wells, UK, pp. 207-219.
3. Trần Thị Phƣơng Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phƣợng, Hồ Mạnh Tƣờng và cs (2002), Hiếm muộn, vô sinh và kỹ thuật HTSS, NXB Y học, tr 290 – 297, 171 – 284; 208 – 215.
4. Humaidan P., Bungum L., Andersen C.Y. (2004). “Effects of recombinant LH supplementation in women undergoing assited reproduction with GnRH agonist down-regulation and stimulation with recombinant FSH: an opening study”. Repord. BioMed. Online 8, 635-643. 5. Mochta M.H., Van Der V., Van Wely M. (2007). “Recombinat luteinizing
hormone (rLH) for controlled ovarian hyperstimulation in assited reproductive cycles.”. Cochrane Database Syst. Rev. 18, CD005077.
6. Vƣơng Thị Ngọc Lan (2007), “Bổ sung LH tái tổ hợp ở bệnh nhân đáp ứng kém với KTBT trong TTTON”, www.hosrem.org.vn
7. Nguyễn Xuân Hợi (2006), “Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả KTBT và tỷ lệ có thai lâm sàng trong IVF/ICSI”, Tạp chí Y học thực hành.
8. Nguyễn Viết Tiến (2006),“Đánh giá hiệu quả của antagonist và agonis trên bệnh nhân có nguy cơ đáp ứng kém với KTBT trong TTTON”, Hội nghị vô sinh và hỗ trợ sinh sản, Hà nội T9-2006.
9. Phạm Thị Minh Đức (2001), "Sinh lý nội tiết", "Sinh lý sinh sản",
Sinh lý học tập II, NXB Y học, Hà Nội, tr. 48-64; 135-143.
10. Palter SF, Olive DL (2002), "Reproductive physiology", Novac's gynecology, Lippincott Williams & Wilkins, USA, pp. 149-169.
11. Queenan Jr JT (2007), "The menstrual cycle", Reproductive endocrinology, Landes Bioscience, Texas, USA, pp. 3-8.
12. NguyÔn ThÞ B×nh (2007), "HÖ sinh dôc n÷”, PhÇn m« häc – M« Ph«i, NXB Y häc 2007, tr 223 – 241.
13. NguyÔn TrÝ Dòng (2005), "HÖ sinh dôc n÷”. M« häc, Bé m«n M« -
Ph«i – Di truyÒn, §¹i häc Y D-îc Thµnh Phè Hå ChÝ Minh, NXB Y
häc 2005, tr 570 – 590.
14. V-¬ng ThÞ Ngäc Lan (1999), "Sù ph¸t triÓn nang no·n, sù tr-ëng
thµnh cña no·n vµ sù rông trøng", “Nguyªn lý sù KTBT”, “Theo dâi sù ph¸t triÓn nang no·n”, V« sinh vµ kü thuËt HTSS, NXB TP.HCM, tr 161 – 162; 167 – 171.
15. Speroff L, Glass RH, Kase NG (1999), "The ovary-embryology and
development", Clinical gynecologic endocrinology and infertility,
Lippincott Williams & Wilkins, USA, pp. 119.
16. Nguyễn Viết Tiến (2003), “Kích thích buồng trứng”, Tình hình ứng dụng một số phƣơng pháp HTSS tại Viện BVBMVTSS, Chẩn đoán và điều trị vô sinh, Viện BVBMVTSS, NXB Y học, tr 203-216
17. Trouson A., Gadner D.K. (1993), "Hand book of In Vitro Fertilization
CRC", Australia, 1993.
18. European Recombinant Human LH Study Group (1998).
“Recombinant human LH to support recombinant human FSH –induced follicular development in LH and FSH deficient anovulatory women: a dose finding study”. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:1507-14.
19. European Recombinant Human LH Study Group (2001).“Human recombinant LH is as effective as, but safer than, urinary human chorionic gonadotrophin in inducing final follicular maturation and ovulation in IVF procedures: results of a multicenter, double-blind study”. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:2607-18.
20. Ferring (2008), "The role of gonadotropin", Product monograph, pp. 1-15.
21. Hill MJ., Levy G., Levens ED. (2012). “Dose exogesnous LH ovarian stimulation improve assited reproduction success? An appraisal of the literature”. RBM online, article in press.
22. Kuma J (2008), "The poor responder in ART. What are our treatment options?", Controversies on Assisted Reproduction, Đà Nẵng, 8/2008. 23. Shoham Z. (2002). “The clinical therapeutic window for lutenizing
hormone in controlled ovarian stimulation”. Fertil. Steril. 77, 1170-1177. 24. Tesarik J.D., Medoza C. (2002). “Effects of exogenous LH administration
of pituitary dowm-regulated young oocyte donors on oocyte yialed and developmental competence”. Hum. Reprod. 17, 3129-3137.
25. Mochta M.H., Van Der V., Van Wely M. (2007). “Recombinat luteinizing hormone (rLH) for controlled ovarian hyperstimulation in assited reproductive cycles.”. Cochrane Database Syst. Rev. 18, CD005077.
26. Vƣơng Thị Ngọc Lan (2007), “Bổ sung LH tái tổ hợp ở bệnh nhân đáp ứng kém với KTBT trong TTTON”, www.hosrem.org.vn
27. Nguyễn Khắc Liêu (2002), Vô sinh, chẩn đoán và điều trị, NXB y học, tr 18 – 25.
28. Hồ Mạnh Tƣờng và cộng sự (2000), “Thụ tinh trong ống nghiệm”,
Tạp chí Y học TP.HCM, tr 17-19
29. Edwards R.G. and Brody S.A. (1995), "Natural cycle and ovarian
stimulation in assisted conception", Principles and practice of Assisted Human Reproduction, Wb Saunders Company, Philadelphia, p. 233-84.
30. Paulsmer. R.J. Sauer M.V, B.A, Lobo R.A (1994), “Three hundred
cycles of oocyte donation at the University of Southern California; assessing the effect of age and infertility diagnosis of pregnancy and implantation rates”. Assissted reproduction, pp 1423-1428.
31. C. Garello et al (1999) “Pronuclear orientation, polar body placement,
and embryo quality after intracytoplasmic sperm injection and invitro fertilization: further evidence for polarity in human oocyte”. Hum. Reprod 14(10). p. 2588-2595.
32. Gianaroli L et al ZAndersen AN (2006), “Assisted reproductive technology in Europe”. Results generated from European registers by ESHRE. Hum. Reprod,21(7). p. 1680-1697.
33. Tarlatzis BC và Bili H (1998). “ Survey in intracytoplasmic sperm injection: report from the ESHRE ICSI Task Force. European Society of Human Reproduction and Embryology”. Human Reproduction, 1998 Apr; 13 Suppl 1: p 165-177.
34. Nguyễn Viết Tiến (2009), “Hỗ trợ sinh sản Việt Nam: Quá khứ, hiện
tại và tƣơng lai”, hội thảo khoa học: Chẩn đoán di truyền trước chuyển phôi 9 – 2009.
35. Nguyễn Thị Ngọc Phƣợng (2003), Vô sinh – một số vấn đề mới, NXB y học tr 97- 102.
36. Goosens V, Sermon K, Lissens. W.CT al (2000) “Clinical application
of preimplantation genetic dignossis for cystic fibrosis” Prenat (20) pp 571- 581.
37. Nguyễn Song Nguyên (1999) "Các phƣơng pháp HTSS”. Hiếm muộn, vô sinh và kỹ thuật HTSS. NXB TP HCM, tr 185 - 186, 207 – 214.
38. Hồ Mạnh Tƣờng (2007), "Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản", Y học sinh sản, tr. 8-12.
39. Beaufour Ipsen, "The original GnRH agonist", Product monograph,
pp.1-19
40. Shoham Z (2001), "Drug used for controlled ovarian stimulation: clomiphene citrate and gonadotropins", Textbook of assisted reproductive techniques, Martin Dunitz, UK, pp. 413-424.
41. Vƣơng Thị Ngọc Lan (1999), “Nguyên lý sự KTBT”, Vô sinh và kỹ thuật HTSS, NXB TP.HCM, tr 161-162.
42. Vƣơng Thị Ngọc Lan (2004), “Hiệu quả của Ganirelix trong KTBT làm TTTON”, Tạp chí sức khoẻ và sinh sản số 7
43. Havelock JC, Bradshaw KD (2007), "Ovulation induction",
Reproductive Endocrinology and infertility, Landes Bioscience, Texas, USA, pp. 165-176.
44. Hillier S.G. (2001). “Gonadotropin control of ovarian follicular growth and development”. Mol.Cell.Endocrinol. 179, 39-46.
45. Serono (1999), "Pharmacology of rFSH", Conceiving the possibilities in life, Product monograph, pp. 1-22.
46. Ferring (2008), "The role of gonadotropin", Product monograph, pp. 1-15.
47. Hà Thị Hải Đƣờng (2003), "Follicle Stimulating Hormone, những bước tiến lớn trong điều trị vô sinh", Chẩn đoán và điều trị vô sinh,
NXB Y học, Hà Nội, tr. 162-172
48. Vũ Minh Ngọc (2006), “Đánh giá kết quả của phác đồ dài kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội. 49. Nguyễn Viết Tiến, Đào Lan Hƣơng (2012), “Tìm hiểu một số yếu tố
liên quan đến kết quả TTTON của bệnh nhân đáp ứng kém với KTBT tại BVPSTƯ năm 2011”, Tạp chí Thông tin y dược số tháng 11, năm 2012, tr 25-27.
50. Al-Inany H, Aboulghar M (2001), "Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted conception", Cochrane Database Syst Rev, (4), CD001750.
51. Lainas TG, Sfontouris IA, Papalicolaou EG (2008), "Flexible GnRH antagonist versus fare-up GnRH protocol in poor responders treated by IVF: a randomized controlled trial ", Hum Reprod, 23(6), pp. 1355-1358. 52. Phan Trƣờng Duyệt (2003), "Siêu âm theo dõi sự phát triển của nang
noãn", Chẩn đoán và điều trị vô sinh, NXB Y học, Hà Nội, tr. 131-141. 53. Martinez F, Coroleu B, Clua E, et al (2004), "Serum progesterone
concentrations on the day of HCG administration cannot predict pregnancy in assisted reproduction cycles", Fertil Steril, 8, pp. 183-190. 54. Cha KY, Han SY, Chung HM (2000), "Pregnancies and deliveries
after in vitro maturation culture followed by in vitro fertilization and embryo transfer without stimulation in women with polycystic ovary syndrome", Fertil Steril, 73, pp. 978-983
55. Macklon NS, Pieters MH, Fauser BC (2001), "Indications for IVF treatment: from diagnosis to prognosis", Textbook of assisted reproductive techniques, Martin Dunitz, UK, pp. 394-400.
56. Scott RT (2001), "Evaluation and treatment of the low responder patient", Textbook of assisted reproductive techniques, Martin Dunitz, UK, pp. 527-542.
57. Keck C, Bassett R, Ludwig M. (2005), “Factors influencing response to ovarian stimulation”, Reprod Biomed Online.2005 Nov;11(5):562 - 9. 58. Salha O, Dada T, Sharma V. (2001), “Influence of body mass index
and self – administration of hCG on the outcome of IVF cycles: a prospective cohort study”. Hum Fertil (Camb). 2001; 4(1): 37 – 42.
59. Esinler I, Bozdag G, Aybar F, and et al. (2006), “Outcome of in vitro
fertilization/intracytoplasmic sperm injection after laparoscopic cystectomy for endometriomas”, Fertil Steril, 2006 Jun; 85 (6): 1730 - 5.Epub 2006 May 11.
60. Gelbaya TA, Nardo LG, Fitzgerald CT, and et al. (2006), “Ovarian
response to gonadotropins after laparoscopic salpingectomy or the division of fallopian tubes for hydrosalpinges”. Fertil Steril. 2006 May; 85 (5):1464 - 8. Epub 2006 Apr 3.
61. Bancsi LF, Huijs AM, Den Ouden CT (2000), "Basal follicle-
stimulating hormone levels are of limited value in predicting ongoing