Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i thực trạng chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh đột quỵ não có rối loạn nuốt tại khoa thần kinh bệnh viện bạch mai

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ĐÀO THỊ THU HỒI THỰC TRẠNG CHĂM SĨC DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO CÓ RỐI LOẠN NUỐT TẠI KHOA THẦN KINH BỆNH VIỆN BẠCH MAI BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH ĐÀO THỊ THU HỒI THỰC TRẠNG CHĂM SĨC DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO CÓ RỐI LOẠN NUỐT TẠI KHOA THẦN KINH BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS.BS CHU THỊ TUYẾT NAM ĐỊNH - 2020 i LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu thực chuyên đề, nhận hướng dẫn, động viên thầy cô giáo, giúp đỡ đồng nghiệp, ủng hộ gia đình Với kính trọng lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, phòng ban Thầy Cô giáo Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định tận tình bảo, chia sẻ cho kiến thức kinh nghiệm quý báu, tạo điều kiện, giúp đỡ thời gian học tập trường TS.BS Chu Thị Tuyết, cô hướng dẫn, đồng hành giúp đỡ động viên suốt thời gian nghiên cứu thực chuyên đề Tôi chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Lãnh đạo đồng nghiệp khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho thực chun đề Tơi bày tỏ lịng biết ơn tới bạn bè, đồng nghiệp tập thể lớp chuyên khoa I - khóa 1, người dành cho tơi nhiều tình cảm nguồn cổ vũ động viên tơi suốt q trình thực chun đề Cuối cùng, xin gửi lời cảm tạ chân thành tới tất người bệnh, cô bác anh chị người thân người nhà chăm sóc người bệnh, đồng ý tham gia nghiên cứu, cung cấp thông tin giúp cho thực chuyên đề ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh đột quỵ não có rối loạn nuốt khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai’’ đánh giá độc lập thân tôi, kết chuyên đề trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Chuyên đề sản phẩm mà nỗ lực nghiên cứu thực trình học tập trường thực tập Bệnh viện Q trình viết có hướng dẫn TS.BS Chu Thị Tuyết giúp đỡ tận tình Thầy, Cơ Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định Hà Nội ngày 30 tháng 12 năm 2020 Học viên Đào Thị Thu Hoài iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BVBM Bệnh viện Bạch Mai BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể CS Chăm sóc RLN Rối loạn nuốt IDDSI International Dysphagia Diet Standardisation Initiative Khung khái niệm chế độ ăn cho người Rối loạn nuốt Quốc tế SGA Subjective global assessment of nutritional status Đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan SDD Suy dinh dưỡng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận 1.1.1 Đại cương 1.1.2 Tình trạng dinh dưỡng người bệnh đột quỵ não: 1.1.3 Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh rối loạn nuốt 10 1.1.4 Một số yếu tố liên quan đến người bệnh đột quỵ mắc rối loạn nuốt 12 1.2 Cơ sở thực tiễn 13 Chương 2: MÔ TẢ THỰC TRẠNG CHĂM SÓC 19 2.1 Thực trạng vấn đề: 19 2.1.1 Sơ lược khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai đặc điểm bệnh nhân đột quỵ não mắc Rối loạn nuốt điều trị Bệnh viện Bạch Mai 19 2.1.2 Đặc điểm người bệnh đột quỵ mắc rối loạn nuốt khoa Thần kinh 20 2.1.3 Thực trạng kiến thức người chăm sóc 23 2.2 Các ưu nhược điểm 30 2.2.1 Ưu điểm 30 2.2.2 Nhược điểm 30 2.3 Nguyên nhân việc làm chưa làm 31 2.3.1 Nguyên nhân việc làm được: 31 2.3.2 Nguyên nhân việc chưa làm 31 Chương 3: ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP … 333 KẾT LUẬN 355 iv DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Phân bố theo nhóm tuổi, giới, dân tộc 20 Bảng 2.2 Phân bố tỉ lệ mắc rối loạn nuốt 21 Bảng 2.3 Bảng số BMI người bệnh 21 Bảng 2.4 Bảng số SGA đánh giá nguy SDD người bệnh 22 Bảng 2.5 Bảng phân bố tỉ lệ số bệnh lý kèm theo 22 Bảng 2.6 Tỉ lệ người bệnh mắc bệnh lý kèm theo 22 Bảng 2.7 Trình độ văn hóa người chăm sóc người bệnh 23 Bảng 2.8 Kiến thức người chăm sóc nhận biết dấu hiệu bệnh 24 Bảng 2.9 Kiến thức người chăm sóc biến chứng bệnh 27 Bảng 2.10 Nguồn thông tin bệnh người chăm sóc có 27 Bảng 2.11 Nguồn thơng tin người chăm sóc tin tưởng 29 Bảng 2.12 Sự tuân thủ chế độ ăn 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO Wirth, R., et al., Guideline clinical nutrition in patients with stroke Experimental & Translational Stroke Medicine, 2013 5: p 14-14 Burgos, R., et al., ESPEN guideline clinical nutrition in neurology Clin Nutr, 2018 37(1): p 354-396 Trapl, M., et al., Dysphagia Bedside Screening for Acute-Stroke Patients The Gugging Swallowing Screen, 2007 38(11): p 2948-2952 D G Smithard 1, N.C.S., C D A Wolfe, Long-term outcome after stroke: does dysphagia matter? 2007 Teasell RW, M.M., Heitzner J, Bhardwaj A,Finestone H Frequency of videofluoroscopic modified barium swallow studies and pneumonia in stroke rehabilitation patients: a comparative study Arch Phys Med Rehabil, 80(3), pp 294-298., 1999 Power ML, H.S., Singh S, Tyrrell PJ, Turnbull I,Thompson, Deglutitive laryngeal closure in stroke patients J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2007 78(2), pp 141-146 Robbins J, B.S., Daniels SK, Diez Gross R, Langmore S, Lazarus CL, Martin-Harris B, McCabe D, Musson N,Rosenbek J Swallowing and dysphagia rehabilitation: translating principles of neural plasticity into clinically oriented evidence J Speech Lang Hear Res, 51(1), pp S276300., 2008 H.P.A.et al., Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke 2007 115, Issue 20, 22 May 2007, Pages e478-e534 Ramsey D, S.D., Kalra L, Silent aspiration: what we know Dysphagia, 20(3), pp 218-225., 2005 10 A Li.et al., Dysphagia Found to Increase Length of Hospital Stay And Mortality Risk Mount Sinai School of Medicine The Mount Sinai Hospital, 2006 11 Bray, B.D., et al., Associations between the organisation of stroke services, process of care, and mortality in England: prospective cohort study BMJ : British Medical Journal, 2013 346 12 Ethem Murat Arsava1, İ.A., Levent Güngör3, Canan Togay Işıkay4, Erdem Yaka5, Nutritional Approach and Treatment in Patients with Stroke, An Expert Opinion for Turkey Turk J Neurol, 2018: p 228 - 242 13 Katzan, I.L., Cebul, R D., Husak, S H., Dawson, N V., & Baker, D W The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke Neurology, 60, 620–625, 2003 14 Katzan, I.L., Dawson, N V., Thomas, C L., Votruba, M E., & Cebul, R D The cost of pneumonia after acute stroke Neurology, 68, 1938-1943, 2007 15 Phan Nhựt Trí, N.T.T.H., Nghiên cứu rối loạn nuốt theo Guss bệnh nhân đột quỵ não cấp bệnh viện Cà Mau năm 2010 - 2011 2011 16 Shen, H.C., Chen, H F., Peng, L N., Lin, M H., Chen, L K., Liang, C K., et al Impact of nutritional status on long-term functional outcomes of post-acute stroke patients in Taiwan Elsevier doi: 10.1016/j.archger.2010.08.001, 2011 17 Zwiefelhofer, D., Making Dysphagia Easier to Swallow 2010 18 L.S.et al, Basics in clinical nutrition Fifth edition, 2019 19 Karin Wendin, S.E., Objective and quantitative definitions of modified food textures based on sensory and rheological methodology Food & Nutrition Research, 2010: p 54: 5134 20 Inamoto, Y., S Okada, and E Saitoh, Body Positions and Functional Training to Reduce Aspiration in Patients with Dysphagia Vol 54 2011 21 Lam, P., et al., The International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) framework: the Kempen pilot British Journal of Neuroscience Nursing, 2017 13(Sup2): p S18-S26 22 Gordon, C., R.L Hewer, and D.T Wade, Dysphagia in acute stroke British medical journal (Clinical research ed.), 1987 295(6595): p 411-414 23 Nyswonger, G.D and R.H Helmchen, Early enteral nutrition and length of stay in stroke patients J Neurosci Nurs, 1992 24(4): p 220-3 24 Steele, C.M., et al., The influence of food texture and liquid consistency modification on swallowing physiology and function: a systematic review Dysphagia, 2015 30(1): p 2-26 25 Hien, N.T.T and W.P , Factors Related to Health Status among IschemicStroke Patients with Dysphagia J NURS SCI Vol 35 Suppl October-December 2017 PHỤ LỤC Phiếu câu hỏi A Họ tên người bệnh: ………………………………………………………………… Chẩn đoán:…………………………………………………………………………… Khoa/ đơn nguyên: Tuổi Giới Mã BA Ngày nhập viện Số ĐT liên lạc Giường số: Cân nặng tại: Cao: Cân nặng NB trước lúc nhập viện: BMI: BBT: SGA: B Khoanh trịn khuyến nghị sau có kết sàng lọc chức nuốt giường NB 10 11 Khơng RLN, ăn đường miệng bình thường hướng dẫn tư vấn 10.1 RLN nhẹ đến trung bình: Ăn chế độ RLN 10.2: RLN nặng – nuôi ăn qua ống thông dày Không chắn (cần tham vấn nhóm điều trị) C Hiểu biết chăm sóc dd người chăm sóc người bệnh Họ tên 12 Tuổi: 11.Giới: nam/ nữ 13 Trình độ văn hóa a.Trung cấp, cao đẳng b.Đại học/ sau đại học c Khác 14 Số ĐT liên lạc D Các bệnh kèm theo (của người bệnh) 15 Viêm phổi 16 Tăng huyết áp 17 Bệnh Tim mạch 18 Đái tháo đường 19 Suy thận 20 Gout 21 Rối loạn mỡ máu 22 Bệnh khác (ghi rõ biết) Có khơng Khơng biết E Kiến thức dấu hiệu/ biểu bệnh khó nuốt/ rối loạn nuốt Hỏi NB người chăm sóc NB phải phụ thuộc ko tự ăn Có biết Về dấu hiệu chứng rối loạn chức nuốt 23 Sặc ăn uống nước 24 Ho ăn uống nước 25 Nuốt nước bọt khó khăn khơng thể thực 26 Chảy dãi khóe miệng 27 Thay đổi giọng nói sau nuốt nước bọt, giọng ướt, lọc xọc 28 Cần nỗ lực để nuốt 29 Đau nuốt 30 Thở gấp ăn uống 31 Tức ngực 32 Rơi vãi đồ ăn thức uống tồn đọng miệng sau nuốt 33 Cảm thấy thức ăn dính lại cổ họng sau nuốt 34 Cảm thấy áp lực, căng thẳng, khó khăn nuốt F Kiến thức điều kiện ăn, tư cho ăn, chế biến xuất ăn người bệnh 35 Ý thức tỉnh táo nuốt nước bọt điều kiện để ăn uống thử đường miệng 36 Tư ăn trước sau ăn Ngồi, đầu cao, kê gối vùng chẩm cho đầu cúi (tốt : 90 độ), Sau ăn: ngồi 30 phút Có biết Không biết Không biết 37 Làm đặc thức ăn, nước uống, chia nhiều bữa nhỏ, dùng thìa nhỏ (5ml) ăn, uống 38 Nên ăn nhạt, (lượng muối 5g/ngày) 39 Thức ăn mềm, nên trộn nước sốt với cơm nát, cháo đặc cho dễ nuốt 40 Ăn uống thìa kích thước nhỏ 5ml - Nuốt hết thức ăn miệng cho ăn miếng - Cằm hạ, đầu cúi nuốt 41 Mắt người chăm sóc người bệnh ngang tầm với (nếu phải giúp NB ăn) 42 Đưa thức ăn vào phía bên miệng khơng liệt, mặt quay phía bên liệt (nếu có) 43 Tránh thúc giục người bệnh ăn Dừng cho ăn người bệnh ho thay đổi giọng, lơ mơ giảm độ tỉnh táo 44 Các thuốc hướng thần thuốc ngủ, gây ảnh hưởng đến phản xạ ho nuốt 45 Nhiễm bẩn khoang miệng yếu tố thuận lợi dẫn đến viêm phổi hít sặc cần vệ sinh miệng hàng ngày sau bữa ăn G Kiến thức biến chứng trầm trọng khó nuốt người bệnh đột quỵ não là: Có biết Biến chứng Khơng biết 46 Hít sặc 47 Viêm phổi 48 SDD 49 Mất nước H Nguồn kiến thức thông tin NB/người CS biến chứng, cách chăm sóc, cho ăn, dinh dưỡng bệnh RLN từ Có Nguồn thơng tin Không 50 Từ nhân viên y tế 51 Từ truyền thông 52 Từ người thân 53 Từ nguồn khác I Nguồn thông tin NB người nhà tin tưởng 54 Từ nhân viên y tế 55 Từ truyền thơng 56 Từ người thân 57 Từ nguồn khác Có không K Kiến thức cách chế biến, lựa chọn thức ăn cho người bệnh khó nuốt Có biết Khơng biết 58 Lựa chọn thực phẩm nên dùng  Các loại cháo, cơm nát, loại khoai ninh HẦM NHỪ (khoai hầm, khoai ninh), súp nghiền, cháo xay,  Các loại trứng hấp mềm, loại cá xay nhuyễn, cá hấp, cá sốt bỏ xương  Các thịt hầm, thịt viên, đậu phụ luộc, sốt, đậu hầm…  Các loại sữa chua, sốt kem, sữa tươi DẠNG SỆT  Các loại rau củ hầm nhừ, luộc, súp rau  Các loại chuối xắt mỏng, đu đủ chín, sinh tố xoài, hoa trộn sữa chua  Các loại bánh bánh pudding, bánh thạch, kem  Chú ý, nấu nấu đồ ninh, đồ hấp, đồ có nước sốt dễ ăn đồ rán, đồ xào 59 Thực phẩm hạn chế dùng  Đồ ăn loãng: nước, nước chè, nước hoa  Các đồ ăn dễ vỡ thành mảnh: bánh mỳ, nấm hương, bánh quy  Những đồ ăn nước, khơ: khoai nướng, đậu phụ khơ  Những đồ ăn có độ dính cao: bánh dày, bánh chưng, bánh nếp  Đồ ăn có vị chua gắt, dễ gây ho: đồ ngâm có vị chua gắt, chanh có vị chua gắt, cam có vị chua gắt  Đồ ăn trơn: miến L Tuân thủ chế độ ăn bệnh viện 60 Ăn chế độ dễ nuốt theo hướng dẫn nhân viên y tế 61 Tự chế biến theo vị sở thích người bệnh Quy trình đánh giá rối loạn nuốt giường BỆNH VIỆN BẠCH MAI QUY TRÌNH ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN NUỐT TẠI GIƯỜNG QUY TRÌNH ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN NUỐT TẠI GIƯỜNG - Với thiết kế đồng thuận chuyên gia Bệnh viện Bạch Mai với chuyên gia bệnh viện NCGM Nhật Bản khuôn khổ dự án Nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau đột quỵ não - Quy trình dựa thang điểm sàng lọc SSA - Standardized Swallowing Assessment Phân loại giai đoạn thức ăn nuốt BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRUNG TÂM DINH DƯỠNG LÂM SÀNG PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN THỨC ĂN NUỐT TS.BS Chu Thị Tuyết Th.S DD Đào Thị Thu Hoài Giai đoạn Chế biến có chất làm đặc Nhật Bản DN11, DN12 - Luyện nuốt khởi đầu - Tùy chế độ, - Nước cháo đặc, đạm có bệnh lý kèm theo Giai đoạn DN21 đến DN27 - Nhiều mức lượng - Có bệnh lý kèm Chế biến có chất làm đặc Nhật Bản - Thức ăn thay đổi kết cấu đa dạng hơn, mềm, ẩm - Có đạm, súp nghiền cháo đặc, thịt rau xay nhuyễn - Tráng miệng sữa chua dạng sệt chín mềm khơng hạt: Chuối, đu đủ, xồi… - Cần nhai chút Giai đoạn DN31 đến DN34 Chế biến có chất làm đặc Nhật Bản - Cơm nát, thức ăn mềm nhừ có rưới nước sốt - Nhiều mức NL - Những dùng thìa xắn được: thịt xay, rau củ hầm - Có bệnh lý kèm nhừ… - Tráng miệng sữa chua dạng sệt chín mềm khơng hạt: Chuối, đu đủ, xồi… - Cần nhai nhiều Giai đoạn DN41 đến DN44 - Nhiều mức NL - Có bệnh lý kèm Ăn bình thường - Cơm mềm, thức ăn mềm Tài liệu tham khảo: Hiệp hội phục hồi chức ăn nuốt Nhật Bản Trung tâm Y tế Quốc tế toàn cầu Nhật Bản (NCGM: National Center for Global Health and Medicine) Chế độ ăn quốc tế cho rối loạn nuốt - Hiệp hội Dinh dưỡng Mỹ (ADA: American Dietetic Association) Khung khái niệm chế độ ăn cho người Rối loạn nuốt Quốc tế (IDDSL: International Dysphagia Diet Standardisation Initiative) Một số hình ảnh bữa ăn cho người bệnh đột quỵ não khó nuốt nhẹ đến trung bình Hình ảnh 1: Chế độ DN giai đoạn - Nước cháo đặc giai đoạn Năng lượng: 34 kcalo; Protid: 0,8g; Gluxid:7g Hình ảnh 2: Chế độ DN giai đoạn - Cháo đặc Năng lượng 200 kcalo, Protid:10g; Gluxid: 30g Hình ảnh 3: Chế độ DN giai đoạn - Cơm nát, thức ăn mềm Năng lượng: 350 - 400kcalo; Protid: 15 - 20g; Gluxid:50 - 60g Một số hình ảnh làm việc nhóm Hình ảnh 4: Nhóm điều trị hướng dẫn người chăm sóc tham gia cho người bệnh rối loạn nuốt ăn tư Hình ảnh 5: Tư vấn hướng dẫn người bệnh rối loạn nuốt tập ăn khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch mai PHỤ LỤC: DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Mã BA 200229487 200229358 200229314 200229300 200229529 200028537 200229630 200229577 200229537 200229502 200228524 200228584 200228275 200228613 202001862 200228337 200228287 200228669 200228626 200027396 200228777 202001295 200229524 200229649 200027713 200027615 200027906 200228700 200027790 200228848 200229107 200027890 200027915 200028737 200229762 200229759 202001908 200029032 200028995 200230023 200230114 200230054 200230019 Ngày nhập viện 10/5/2020 10/5/2020 10/4/2020 10/4/2020 10/6/2020 10/6/2020 10/6/2020 10/6/2020 10/6/2020 10/5/2020 9/28/2020 9/28/2020 9/28/2020 9/29/2020 9/27/2020 9/27/2020 9/28/2020 9/29/2020 9/29/2020 9/29/2020 9/30/2020 10/5/2020 10/6/2020 10/7/2020 9/30/2020 9/30/2020 10/1/2020 9/30/2020 10/1/2020 9/30/2020 10/2/2020 10/1/2020 10/1/2020 10/7/2020 10/12/2020 10/7/2020 10/8/2020 10/8/2020 10/8/2020 10/9/2020 10/10/2020 10/10/2020 10/9/2020 Tuổi 41 59 57 85 69 72 47 66 42 69 85 71 55 63 70 72 57 71 54 71 50 77 67 54 68 74 56 58 88 47 58 52 59 61 67 56 62 66 59 56 69 58 47 Giới Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 200230072 200029153 200029125 202001237 202001236 200029325 200029464 200229784 200230136 200230452 200029687 202001317 200230444 200230450 200230805 200230699 200029988 202001335 202001299 200230773 200231152 202001438 200231156 200230937 200230895 200231004 200230869 200231528 202001163 202001560 200231515 200231467 200231460 202001407 200031378 200231870 200231790 200231886 200231870 200031467 200232020 200231987 200232317 200232301 200232298 200031608 10/10/2020 10/9/2020 10/9/2020 10/12/2020 10/12/2020 10/12/2020 10/12/2020 10/12/2020 10/12/2020 10/13/2020 10/13/2020 10/14/2020 10/13/2020 10/13/2020 10/16/2020 10/14/2020 10/15/2020 10/15/2020 10/15/2020 10/15/2020 10/19/2020 10/18/2020 10/19/2020 10/17/2020 10/16/2020 10/17/2020 10/16/2020 10/21/2020 10/21/2020 10/21/2020 10/21/2020 11/2/2020 10/21/2020 10/22/2020 10/22/2020 10/23/2020 10/23/2020 10/24/2020 10/23/2020 10/23/2020 10/25/2020 10/24/2020 10/27/2020 10/26/2020 10/28/2020 10/26/2020 53 84 75 70 67 55 65 68 50 79 59 49 77 75 60 52 29 58 81 62 66 64 66 61 60 73 79 70 54 56 69 72 76 63 56 17 83 57 54 60 80 52 62 59 86 56 Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 202001541 200031808 200232946 200232424 200232403 200232411 200232418 200232783 200232125 200232818 200232748 200232790 200232991 200232930 200232829 200031806 200232801 202001381 200237656 200237549 200237585 200237575 200032105 200237593 200231216 200231456 200231263 200230938 200031132 200231194 200031407 200237610 200228248 200026990 200225610 200026834 200228327 200228233 200228228 200026812 200228337 200225585 10/27/2020 10/30/2020 10/31/2020 10/27/2020 10/27/2020 10/27/2020 10/27/2020 11/5/2020 10/30/2020 10/30/2020 10/29/2020 10/30/2020 10/31/2020 10/31/2020 10/30/2020 11/2/2020 10/30/2020 11/2/2020 11/3/2020 11/3/2020 11/3/2020 11/3/2020 11/3/2020 11/6/2020 10/19/2020 10/21/2020 10/19/2020 10/19/2020 10/19/2020 10/19/2020 10/22/2020 11/3/2020 8/28/2020 9/25/2020 9/24/2020 9/24/2020 9/27/2020 9/27/2020 9/27/2020 9/24/2020 9/26/2020 9/24/2020 80 78 83 65 65 72 63 72 35 49 72 73 69 53 82 60 71 80 75 35 71 58 70 70 80 81 66 60 80 85 63 67 54 62 63 49 74 63 45 54 61 78 Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam ... cứu chuyên đề: ? ?Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng cho ngư? ?i bệnh đột quỵ não có r? ?i loạn nuốt khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai? ?? v? ?i mục tiêu: Mô tả thực trạng chăm sóc dinh dưỡng cho ngư? ?i bệnh đột. .. lược khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai đặc ? ?i? ??m bệnh nhân đột quỵ não mắc R? ?i loạn nuốt ? ?i? ??u trị Bệnh viện Bạch Mai Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai trung tâm hoạt động h? ?i Thần kinh học Việt... đột quỵ não mắc r? ?i loạn nuốt nhập viện khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai năm 2020 Đề xuất số gi? ?i pháp nâng cao kiến thức chăm sóc dinh dưỡng cho ngư? ?i bệnh đột quỵ não mắc r? ?i loạn nuốt khoa Thần