Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương vết thương động mạch ngoại vi tại bệnh viện trung ương thái nguyên​

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN TRUNG KIÊN KẾT QUẢ ÐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG -VẾT THƯƠNG ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS LÔ QUANG NHẬT THÁI NGUYÊN – 2019 Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN LỜI CAM ĐOAN Tôi tên Nguyễn Trung Kiên, học viên lớp Bác sĩ nội trú bệnh viện, khóa 10 Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy hướng dẫn TS Lơ Quang Nhật Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam đoan Thái Nguyên, ngày tháng 12 năm 2019 Học viên Nguyễn Trung Kiên Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới Đảng ủy – Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học thầy cô Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Nguyên tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập thực luận văn Đặc biệt xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS BS Lô Quang Nhật – người giáo viên mẫu mực trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ kể kiến thức lẫn kinh nghiệm học tập nghiên cứu khoa học Tôi xin chân thành cảm ơn tới bệnh nhân người nhà bệnh nhân đồng ý tham gia, giúp đỡ tơi hồn thành nghiên cứu Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vô hạn công lao sinh thành dưỡng dục đến bố mẹ tơi Lịng biết ơn quan tâm, chăm sóc, động viên tinh thần vợ Xin cảm ơn người thân, người bạn, đồng nghiệp động viên giúp đỡ sống học tập để tơi có ngày hơm Thái Nguyên, ngày tháng 12 năm 2019 Nguyễn Trung Kiên Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân TWTN Trung ương Thái Nguyên CEK Chèn ép khoang CT Computer tomography (chụp cắt lớp vi tính) CTM Chấn thương mạch ĐM Động mạch IPD Index de pression distale (chỉ số huyết áp động mạch phần xa) KHX Kết hợp xương MRI Magnetic Resonance Imaging (cộng hưởng từ) SA Siêu âm SL Số lượng TM Tĩnh mạch TNGT Tai nạn giao thông TNLĐ Tai nạn lao động TNSH Tai nạn sinh hoạt XQ X-Quang VTM Vết thương mạch Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN………………………………………………………………… DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT………………………………………………… ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .3 1.1 Sơ lược giải phẫu mạch máu chi .3 1.1.1 Mạch máu chi 1.1.2 Mạch máu chi 1.2 Giải phẫu bệnh động mạch chi 1.3 Sinh lý bệnh chấn thương - vết thương mạch máu chi 10 1.4 Hậu sinh lý bệnh chấn thương-vết thương mạch máu chi 11 1.5 Các tổn thương phối hợp 13 1.6 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 14 1.6.1 Triệu chứng lâm sàng 15 1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng 17 Điều trị chấn thương – vết thương động mạch chi 20 2.1 Sơ cứu ban đầu .20 2.2 Điều trị phẫu thuật 21 2.3 Biến chứng sớm sau mổ di chứng 22 Kết nghiên cứu điều trị chấn thương – vết thương động mạch chi giới Việt Nam 23 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 25 2.3 Phương pháp nghiên cứu 25 2.4 Phương pháp chọn mẫu 25 2.5 Các tiêu nghiên cứu 26 Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 2.5.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 26 2.5.2 Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………26 2.5.3 Đặc điểm cận lâm sàng 28 2.5.4 Những tiêu mặt điều trị … 28 2.5.5 Những tiêu kết điều trị sớm 30 2.5.6 Nguyên tắc chung kỹ thuật mổ 31 2.6 Thu thập xử lý số liệu 36 2.7 Đạo đức nghiên cứu 36 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 37 3.2 Kết điều trị .44 3.3 Đánh giá kết điều trị 47 Chương BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 50 4.2 Kết điều trị 59 4.3 Đánh giá kết điều trị 64 KẾT LUẬN 68 KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi giới 37 Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp bệnh nhân 38 Bảng 3.3 Liên quan tổn thương mạch với nguyên nhân 38 Bảng 3.4 Phân bố thời gian từ tai nạn đến vào viện (T1), từ vào viện đến lúc mổ (T2), từ tai nạn đến lúc mổ (T3) 39 Bảng 3.5 Sơ cứu ban đầu tuyến 40 Bảng 3.6 Dấu hiệu lâm sàng tổn thương động mạch trước mổ 40 Bảng 3.7 Hội chứng chèn ép khoang 41 Bảng 3.8 Các triệu chứng khác 41 Bảng 3.9 Triệu chứng tổn thương phần mềm 42 Bảng 3.10 Tổn thương phối hợp chỗ 42 Bảng 3.11 Tổn thương phối hợp toàn thân 43 Bảng 3.12 Cận lâm sàng 43 Bảng 3.13 Vị trí tổn thương động mạch mổ 44 Bảng 3.14 Hình thái tổn thương động mạch mổ 45 Bảng 3.15 Phương pháp phục hồi lưu thông động mạch 45 Bảng 3.16 Xử trí tổn thương phối hợp chỗ 46 Bảng 3.17 Dấu hiệu lâm sàng sau mổ thời gian hậu phẫu 47 Bảng 3.18 Đánh giá vết mổ thời gian hậu phẫu 48 Bảng 3.19 Siêu âm Doppler động mạch sau mổ ≤ 24 .48 Bảng 3.20 Biến chứng sau mổ thời gian hậu phẫu 49 Bảng 3.21 Đánh giá kết điều trị sớm bệnh nhân chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi 49 Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thơng tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các hình thái vết thương động mạch Hình 1.2 Các hình thái chấn thương động mạch Hình 2.1 Kỹ thuật khâu phục hồi lưu thông mạch 34 Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi cấp cứu thường gặp thời chiến lẫn thời bình, chiếm khoảng 2% cấp cứu ngoại chung 3,1% cấp cứu ngoại chấn thương Chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi chủ yếu gặp nam giới chiếm 87,5% lứa tuổi từ 21 – 30 chiếm 37,5% [12], [19] Nguyên nhân gây chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi đa dạng, va đập trực tiếp gãy xương tai nạn giao thông chiếm 47%, tai nạn sinh hoạt (đâm, chém nhau), mảnh bom, đạn bắn (hay gặp chiến tranh) chiếm 31,4%, tai nạn lao động chiếm 21,6% [12] Theo nghiên cứu số tác giả nước thấy vết thương động mạch gặp nhiều chi (77,2%), chấn thương động mạch hay gặp chi (74,4%) [14] Chẩn đoán sớm chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi, cấp cứu quy trình, phẫu thuật kịp thời yếu tố quan trọng làm giảm tỷ lệ cắt cụt chi tử vong Do chấn thương – vết thương động mạch gây ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn cấp máu chi thời điểm điều trị tốt đầu sau bị thương, nên cấp cứu ưu tiên số ngoại khoa [5], [9] Nếu điều trị muộn có nguy gây biến chứng, di chứng nặng nề thiếu máu chi như: hoại tử chi phải cắt cụt, giảm - chức chi, chí gây tử vong máu nhiều nhiễm độc hoại tử chi, Phạm Thanh Việt (2016) tỉ lệ cắt cụt chi chiếm 15% [15], Joshi S.S (2016) chiếm 9,8% [32] Ngày nước phát triển bệnh viện lớn Việt Nam bệnh viện Việt Đức, bệnh viện E, việc chẩn đoán điều trị chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi có nhiều tiến bộ, chẩn đoán chấn thương – vết thương động mạch chi thường khơng khó, chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng (chảy máu qua vết thương, hội chứng thiếu máu cấp tính chi ) Trong Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn chấn thương, cần kết hợp thêm với siêu âm Doppler mạch chụp động mạch, áp dụng nghi ngờ tổn thương động mạch có đủ trang thiết bị đại khác điều trị [9], [30] Hiện có nhiều phương pháp điều trị chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi Với kỹ thuật chủ yếu nối trực tiếp (64,7%) vết thương mạch ghép mạch tự thân (60%) chấn thương mạch [12], [50] Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tiếp nhận điều trị cấp cứu cho nhiều trường hợp chuyển tới từ trung tâm y tế, bệnh viện khác bệnh nhân tự đến viện với sơ cứu, cấp cứu ban đầu chưa thực phương pháp, tổn thương phối hợp phức tạp làm ảnh hưởng tới kết điều trị sau phẫu thuật [10] Để nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi, tiến hành nghiên cứu: “Kết điều trị phẫu thuật chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2015 - 2019” với hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi phẫu thuật bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2015 đến tháng 06/2019 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Chương Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn 28 Iacobellis F, Ierardi A.M, et al (2016), “Dual-phase CT for the assessment of acute vascular injuries in high-energy blunt trauma: the imaging findings and management implications”, Br J Radiol.pp: 89:20150952 29 Inaba K, Aksoy H, Seamon M.J, et al (2015), “Multicenter evaluation of temporary intravascular shunt use in vascular trauma” Journal of Trauma and Acute Care Surgery 80(3):p.359–365 30 Inaba K, Branco B.C, et al (2006), “Prospective evaluation of multidetector computed tomography for extremity vascular trauma”, J.Trauma, 70(4), pp 808 – 815 31 Imre N (2019), ”The development of the treatment of vascular injuries until today” Orvosi hetilap 160(28):p.1112-1119 32 Joshi S.S (2015), “Peripheral arterial injuries: an Indian experience”, Indian J Surg 78(3): pp.187–191 33 Kauvar D.S, Lefering R, Wade C.E (2011), “Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations” J Trauma, 60(6), 3-11 34 Khan F.H, Yousuf K.M, Bagwani A.R (2015), ”Vascular injuries of the extremities are a major challenge in a third world country” Journal of Trauma Management & Outcomes, 9:5 35 Kirkilas M, Notrica DM, et al, (2016), ”Outcomes of arterial vascular extremity trauma in pediatric patients” J Pediatr Surg.51(11):p.18851890 36 Kohli A, Singh G (2008), “Management of complex vascular trauma: Jammu experience” Asian cardiovasc thorac ann 16 (3):p 212-4 37 Loja M.N, et al (2017), “Systemic anticoagulation in the setting of vascular extremity trauma” Injury, Int J Care Injured 48(9):p.19111916 38 Marcia L, Kim D.Y (2018), ”Predictors of peripheral vascular injury in patients with blunt lower extremity fractures” Annals of Vascular Surgery 57:p.35-40 39 Melvan J N, et al (2013), “Drug and alcohol use complicate traumatic peripheral vascular injury” J Trauma acute care surg 75 (2):p 258 – 65 40 Neubauer T, Brand J, et al (2019),”Neurovaskuläre Komplikationen bei Frakturen der Extremitäten, Teil 1” Der Unfallchirurg 122(7):p 555-572 41 Piffaretti G, et al (2007), ”Endovascular treatment for traumatic injuries of the peripheral arteries following blunt trauma” Injury, Int J Care Injured 38(9):p.1091-7 42 Rayamajhi S, Murugan N, et al (2018), ”Penetrating femoral artery injuries: an urban trauma centre experience” European Journal of Trauma and Emergency Surgery pp.1-9 43 Rickard R.F (2013), “A History of Vascular and Microvascular Surgery”, Annals of Plastic Surgery 73 (4):p.465 – 472 44 Schreyer N, Allard D (2008), ”Damage control surgery: une juste mesure de chirurgie pour le polytraumatisé” Rev Med Suisse, 4, 1754-1758 45 Sciarretta J.D, et al (2015), “Management of traumatic popliteal vascular injuries in a level I trauma center: A 6-year experience” International Journal of Surgery, (18).p:136-141 46 Setacci C, De Donato G, Setacci F, Chisci E (2010), “Ischemic foot: definition, etiology and angiosome concept” J Cardiovasc Surg, 51, 223-231 47 Shah S.R, Peter D, et al (2009), ”Pediatric peripheral vascular injuries: a review of our experience” Journal of surgical research 153:p 162-166 48 Sharrock A.E, et al (2018), ”Combat vascular injury: Influence of mechanism of injury on outcome” Injury, Int J Care Injured.50(1):p 125-130 49 Singh D (2005), “Management of peripheral vascular trauma: our experience” The Internet Journal of Surgery.7(1) 50 Simmons J.D, et al (2013), “Role of endovascular grafts in combined vascular and skeletal injuries of the lower extremity: a preliminary report” Arch Trauma Res.2(1):p.40-5 51 Slama R, Villaume F (2017), ”Penetrating vascular injury: diagnosis and management updates” Emerg Med Clin North Am 35(4):p.789-801 52 Smith J.M, et al (2010), “Sixty-four-slice CT angiography to determine the three dimensional relationships of vascular and soft tissue wounds in lower extremity war time injuries” Mil Med 175 (1):p 65 – 53 Steele H.L, Singh A, (2012), “Vascular injury after occult knee dislocation presenting as compartement syndrom”, J Emergency Medicine, 42(3) 271 – 274 54 Vasconcelos J.F.C, et al (2011), “Acute ischemia of the lower limb after injury by shotgun: case report and review of literature”, Eur J.trauma Emerg Surg 37(1):pp 53 – 59 55 Veith F.J (2016), ”A look at the future of vascular surgery” Journal of Vascular Surgery 64(4):p 885-890 56 Wahlberg E, Goldstone J (2017), ”Emergency vascular surgery - a practical guide” Springer-Verlag Berlin Heidelberg 57 Wahlgren C.M, Ridder L (2016), ” Penetrating vascular trauma of the upper and lower limbs” Current trauma reports 2(1):p.11-20 58 Wallin D, et al (2011), “Computed tomographic angiography as the primary diagnostic modality in penetrating lower extremity vascular injuries: a level I trauma expericence” Ann Vasc Surg 25 (5):p 620-3 59 Xu Y, Xu W, Wang A, et al (2019), ”Diagnosis and treatment of traumatic vascular injury of limbs in military and emergency medicine” Medicine 98(18) 60 Yao J.S.T, Gregory R.T, et al (2017), ”A reflection on the closing of a chapter in the history of American vascular surgery” Journal of Vascular Surgery 65(6):p.1848-1849 61 Zermatten P, Haller C, Chevalley F (2008), “Late recognized vascular injury after high-enegy fracture of the proximal tibia: a pitfall to know in current pratice” Eur J Trauma Emerg Surg., 34, pp.91- 94 TIẾNG PHÁP 62 Paul S, Debien B (2014), “Le garrot en médecine d’urgence et militaire” Elsevier Masson, 33(4), 248-255 PHỤ LỤC Hình Giải phẫu mạch máu chi (*Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank H.Netter) [6] Hình Giải phẫu mạch máu chi (*Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank H.Netter) [6] Hình Khâu nối động mạch cánh tay (Lê T.P, tuổi: 47, giới: nam, vào viện 08/10/2017) Hình Phẫu thuật nối động mạch đùi nông tĩnh mạch hiển tự thân đảo chiều (Phạm V.H, tuổi 29, giới: nam, vào viện 05/01/2018) BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU CHẤN THƯƠNG - VẾT THƯƠNG ĐỘNG MẠCH NGOẠI VI Số phiếu:…………………….Số hồ sơ:………………………………… I HÀNH CHÍNH Họ tên:……………………………………………………………… Giới: Nam Nghề nghiệp: Nông dân Cán viên chức Địa chỉ: ………………………………………………………………… Liên hệ người nhà: ……………………………………………………… Thời gian: Tai nạn:……………… Vào viện:………………………… Mổ lần 1: ….giờ… /… /.…./…… Mổ lần 2: … giờ… /.…./…./…… Mổ lần 3: … giờ…./… /.…/…… Mổ lần 4: … …/.…/.…/…… Nhập viện:……………………………Ra viện:………………………… II TRƯỚC MỔ Cơ chế: Vết thương Nguyên nhân Giao thông Sơ cứu tuyến trước: Khơng làm Kẹp mạch Kháng sinh Đã xử trí:…………………………………………………………………… Vị trí tổn thương động mạch: Chi trên: Chi Nách Chậu Cánh tay Đùi nông Trụ Đùi sâu Quay Khoeo Chày trước Chày sau Vị trí khác:………………………………………………………… Tổn thương khác vết thương: Thần kinh Tĩnh mạch Triệu chứng lâm sàng: 5.1 Các dấu hiệu đặc hiệu: - Vết thương chảy máu - Khối máu tụ đập, giãn nở - Mạch ngoại vi: Bình thường - Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi: Gân, Yếu Xương Mất Vận động: Cảm giác: - Tiếng thổi tâm thu, rung miu tâm thu 5.2 Các dấu hiệu không đặc hiệu - Chảy máu lúc đầu cầm - Khối máu tụ nhỏ, cố định - Tổn thương thần kinh chi lân cận ( Quay - Trụ - Giữa- Mũ – Bì cẳng tay – Bì cánh tay - Cơ bì –Đùi – Chày – Mác chung; Loại khác: ……………………………………… 5.3 Huyết áp: Trước mổ:………….mmHg Sau mổ:…… …….mmHg 5.3.1 Hội chứng khoang: 5.3.2 Ổ gãy, vết thương: 5.3.3 Tổn thương phối hợp: Sọ não Phần mềm: Phần khác:…………… 5.3.4 Toàn thân: Cận lâm sàng 6.1 Siêu âm Doppler: Vị trí:……………………… Tín hiệu: Máu cục: Dịng chảy tổn thương: Bình thường Khơng thấy 6.2 Chụp mạch: Dấu hiệu rõ: tắc nghẽn Nghi ngờ: Khuyết cản quang Tĩnh mạch xuất sớm Thoát chất cản quang ngồi lịng mạch Thành mạch khơng Tuần hồn bên:…………………………………………………………… Tai biến: …………………………………………………………………… 6.3 Cơng thức máu HC:………….… Hb:……………… 6.4 Sinh hóa máu CPK:……… 6.5 Đông máu: 6.6 Miễn dịch: HIV: TRONG MỔ: Động mạch BI 1.1 Đánh giá tổn thương: Vết thương bên Đụng giập Đứt đôi Mất đoạn 1.2 Đầu ngoại vi (sau lấy huyết khối) Chảy tốt 1.3 Trình tự xử trí Xương - Mạch 1.4 Phục hồi Khâu Nối, ghép Khơng làm Tĩnh mạch (tùy hành) Tổn thương: Đứt Xử trí: Thần kinh: - Tổn thương: Đứt rời Xử trí: Da: Tổn thương - Xử trí: Đóng kín Cân: Có mở cân Gân, : - Tổn thương - Xử trí: Xương Kín - Vị trí gãy:…………………………………… - Gãy khơng di lệch - Xử trí: Cố định ngồi - Bột Giảm đau mổ Tồn thân 10 Chống đơng Trong mổ Sau mổ Heparin trọng lượng phân tử thấp Chống ngưng tập tiểu cầu 11 Truyền máu Không IV SAU MỔ (kết điều trị) Lâm sàng Mạch ngoại vi Màu sắc, nhiệt độ chi Vận động Cảm giác Vết mổ Truyền máu: Không Vết mở cân: Công thức máu: HC……………… Hb………………… Siêu âm Doppler: Thông Các biến chứng Nhiễm trùng vết mổ Chảy máu Tắc mạch Hẹp miệng nối Khác:…………………………………………….…………………… Nguyên nhân:…………………………………………………………… Xử trí: Lấy máu cục Cắt cụt chi Thời gian cắt cụt sau mổ:…… ngày Đánh giá kết sớm: Tốt ... – vết thương động mạch ngoại vi phẫu thuật bệnh vi? ??n Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2015 đến tháng 06/2019 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi bệnh. .. ? ?Kết điều trị phẫu thuật chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi bệnh vi? ??n Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2015 - 2019” với hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương. .. khác điều trị [9], [30] Hiện có nhiều phương pháp điều trị chấn thương – vết thương động mạch ngoại vi Với kỹ thuật chủ yếu nối trực tiếp (64,7%) vết thương mạch ghép mạch tự thân (60%) chấn thương