3 dieu tri DVA HHL

Hẹp van hai Chẩn đoán xác định Chẩn đoán phân biệt Biến chứng Điều trị Định nghĩa - Ngời lớn bình thờng: VHL mảnh, diện tích lỗ VHL từ - 6cm2 tâm trơng đóng kín tâm thu - HHL tình trạng bệnh lý đợc đặc trng tình trạng giảm thờng xuyên diện tích mở lỗ van hai dính mép van, xơ hoá, co rút máy van dới van; cuối tình trạng vôi hoá dày đặc toàn bộ máy VHL gây cản trở dòng m¸u tõ nhÜ tr¸i xng thÊt tr¸i - HĐp van hai (HHL) bệnh van tim thờng gặp nớc ta dù tỷ lệ mắc bệnh đà giảm nhiều nớc phát triển khác điều trị hẹp van hai Nguyên tắc điều trị: - Có phơng pháp điều trị: + Nội khoa + Nong van b»ng bãng qua da + PhÉu thuËt - Lựa chọn phơng pháp tuỳ theo: + Giai đoạn bệnh + Tình trạng van, tổ chức dới van + Các thơng tổn phối hợp Thái độ điều trị HHL Phác đồ thái độ điều trị HHL với bƯnh nh©n cã triƯu chøng nhĐ HHL (NYHA 1-2) HHL nhÑ (MVA > 1,5 cm 2) HHL khÝt (MVA < 1,5cm2) Siêu âm gắng sức PAP > 60 mmHg NVHL MVG > 15 mmHg Có Hình thái van tốt cho Không Không Có Theo dõi hàng năm Nong van hai Phác đồ thái độ điều trị HHL với bệnh nhân có triệu chứng nặng HHL (NYHA 3-4) HHL nhÑ (MVA > 1,5 cm 2) HHL khÝt (MVA < 1,5cm2) Siêu âm gắng sức PAP > 60 mmHg NVHL MVG > 15 mmHg Có Không Hình thái Không van tốt cho Có Nguy cao mổ Không Tìm nguyên nhân khác van hai Có Mổ sửa hc thay van Nong Ghi chó: - MVA: diƯn tÝch lỗ van hai - PAP: áp lực tâm thu ĐMP - MVG: chênh áp trung bình qua van hai l¸ - NVHL: nong van hai l¸ qua da Điều trị nội khoa 1.1 Chỉ định: - HHL không khít - HHL khít nhng bệnh nhân có CCĐ phẫu thuật nh bệnh phổi nặng, bệnh a chảy máu, bệnh nhân suy sụp không đủ sức chịu đựng phẫu thuật - HHL cha có triệu chứng (gđ 1) HHL đà có suy tim rõ (gđ 4) - HHL phối hợp với tổn thơng van tim khác, cha có CĐ ngoại khoa nh HoHL, HoC - Chuẩn bị cho phẫu thuật 1.2 Điều trị cụ thể: 1.2.1 Phòng điều trị suy tim: - Nếu bệnh nhân triệu chứng thì: + Điều trị kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc có kèm HoHL HoC + Hạn chế gắng sức để giảm nhu cầu tiêu thụ oxy thể + Hạn chế ăn mặn, mỳ để giảm bớt gánh nặng thể tích cho tim - Nếu bệnh nhân khó thở gắng sức mức độ nhẹ điều trị nh với bệnh nhân triệu chứng kết hợp với: + Thuốc lợi tiểu để làm giảm áp lực nhĩ trái + Phối hợp thuốc chẹn giao cảm (tác dụng giảm đáp ứng tăng nhịp tim gắng sức) tăng đợc khả gắng sức + Tránh dùng thuốc giÃn động mạch làm giảm thêm cung lợng tim + Theo dõi XQ, siêu âm năm lần để sớm có kế hoạch nong van b»ng bãng qua da hc phÉu tht - Víi bƯnh nhân suy tim rõ: + Điều trị nội khoa để chuẩn bị mổ, can thiệp áp dụng cho bệnh nhân có CCĐ mổ, can thiệp + Điều trị trợ tim, lợi tiểu, giÃn mạch 1.2.2 Điều trị RL nhịp tim đặc biệt hay gặp rung nhĩ - Rung nhĩ nguyên nhân rõ ràng gây nặng bệnh, cần: + Điều trị triệt để rung nhĩ (chuyển nhịp xoang) + Hoặc phải khống chế nhịp thất để tăng thời gian tâm trơng đổ đầy thất trái giảm chênh áp qua van hai - Sử dụng thuốc làm chậm ®êng dÉn trun qua nót nhÜ thÊt: + Digitalis + Và nhóm chẹn giao cảm (nếu chống định) để khống chế nhịp thất - Chuyển nhịp đa nhịp xoang trì nhịp xoang thuốc shock điện Song hiệu lâu dài để tránh tái phát rung nhĩ phụ thuộc vào việc giải mức độ hẹp van 1.2.3 Điều trị chống đông - Bắt buộc phải điều trị chống đông bệnh nhân HHL có rung nhĩ nguy huyết khối gây tắc mạch cao: nên trì INR khoảng từ - - Chỉ định: + Bệnh nhân đà có tiền sử tắc mạch đại tuần hoàn: TBMN, TBMN thoáng qua + Có rung nhĩ kịch phát + Đờng kính nhĩ trái lớn ( 50 - 55 mm) sÏ dƠ dµng chun thµnh rung nhĩ + Một số tác giả khác có xu hớng điều trị thuốc chống đông cho tất bệnh nhân HHL cho dù mức độ hẹp kích thớc nhĩ trái tới đâu - Thuốc dùng: + Thuốc kháng vitamin K (Sintrom, Coumadine): tr× INR tõ - + Trong trêng hỵp cÊp cøu, cã thĨ cho Heparin + Với BN tuổi 27 kg: 1,2 triệu UI: tiêm bắp sâu liỊu nhÊt 3-4 tn/lÇn - Penicillin V: 250mg (uống), lần/ngày - Sulfadiazine: + < 27 kg: 0,5g uèng hµng ngµy + > 27 kg: 1,0g uèng hµng ngày - Nếu bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin Sulfadiazine: Erythromycin 250mg, uống, lần/ngày Uống suốt đời - Điều trị biến chứng: viêm phổi, Osler 1.2.5 Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - HHL đơn thuộc nhóm nguy vừa - HHL phối hợp với HoHL, HoC thuộc nhóm nguy cao - Sử dụng kháng sinh dự phòng phụ thuộc vào nguy mắc VNTMNK thủ thuật cần làm có nguy gây VNTMNK Điều trị nội khoa giảm triệu chứng biến chứng, không giải triệt để đợc bệnh Nong van hai 2.1 Cơ chế - Dùng bóng dụng cụ để tách đợc hai mép van bị dính thấp tim - Làm lỗ van hai rộng chệnh áp qua van giảm 2.2 Các phơng pháp NVHL - Nong van hai l¸ b»ng hai bãng: hiƯn Ýt dïng kü thuËt phøc t¹p - Nong van hai bóng Inoue: + Từ đờng tính mạch đùi phải trớc tiên ngời ta chọc qua vách liên nhĩ để sang nhĩ trái đa bóng qua nhĩ trái lái xuống thất trái + Do bóng có thiết kế đặc biệt nên đa xuống đến thất trái bơm phần nở đầu xa, sau kéo lại cho mắc vào van hai bị hẹp bơm tiếp bóng nở tiếp đầu gần nở nốt phần eo mắc van tách đợc mép van Có thể tăng dần cỡ đạt đợc mức mong muốn + Nong van hai qua da (NVHL) đà trở thành phơng pháp đợc lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân HHL toàn giới thủ thuật chiếm vị trí thứ (về số lợng nh ý nghĩa) can thiệp tim mạch Tại Việt nam, NVHL 1997, đến đà trở thành phơng pháp điều trị thờng quy - Nong van hai dụng cụ (phơng pháp Cribier): + Thay dùng bóng đa thiết bị kim loại (giống nh dilatater dùng mổ tách van tim kín) + Từ đờng tĩnh mạch đùi phải lên qua vách liên nhĩ qua lỗ van hai bóp đầu làm mở hai cánh kim loại gây tách van hai + Phơng pháp áp dụng tốt cho HHL mà van vôi hoá mà bóng nong đợc 2.2.1 u điểm: - NVHL có tỷ lệ thành công cao, biến chứng qua nhiều nghiên cứu - NVHL cải thiện đáng kể tình trạng huyết động diện tích lỗ van - NVHL có kết trớc mắt theo dõi lâu dài tơng tự chí so với mổ tách van tim kín lẫn tim mở - NVHL thủ thuật xâm phạm, nhiều u so víi mỉ nh: thêi gian n»m viƯn ng¾n, Ýt đau, sẹo ngực, tâm lý thoải mái - NVHL thực đợc số tình đặc biệt mà phẫu thuật khó thành công trọn vẹn nguy cao nh: phụ nữ có thai, ngời suy tim nặng, bệnh nhân tình trạng cấp cứu Do NVHL phơng pháp nên đợc lựa chọn hàng đầu điều trị HHL 2.2.2 Chọn lựa bệnh nhân NVHL bao gồm: - HHL khít (diện tích lỗ van siêu âm < 1,5 cm 2) có triệu chứng lâm sàng (NYHA 2) - Không có huyết khối nhĩ trái siêu âm qua thành ngực (hoặc tốt siêu âm qua thực quản) - Không có hở hai hở van động mạch chủ mức độ vừa - nhiều kèm theo (> 2/4) cha ảnh hởng đến chức thất trái - Hình thái van siêu ©m tèt cho NVHL, dùa theo thang ®iĨm cđa Wilkins: + Nếu Wilkins score < điểm tối u cho NVHL + Từ - 11 điểm : cần cân nhắc + 11 điểm: không nên NVHL bóng Thang điểm siêu âm (Wilkins score) Điể m Di động van Tổ chức dới van Độ dày van Mức độ vôi hoá van Van di động Dày ít, phần Gần nh bình Có tốt, sát sát bờ thờng bờ van hạn van 5mm) chế (4- điểm hoá vôi Phần thân van Dày tới 1/3 Dày phía Vôi hóa dải chân van chiều dài bờ van(5- rác phía bờ di động dây chằng 8mm) van tốt Van di động Dày lan phía trớc Dày tới đoạn Vôi hoá lan xuống thời kỳ xa dây đến đoạn thân van tâm trơng, chằng van (5-8mm) (chủ yếu gốc van) Dày nhiều Không di Dày nhiều Vôi hoá nhiều toàn động co rút cột lan toả toàn van (>8rÊt Ýt d©y ch»ng bé van 10mm) 2.2.3 Chèng định NVHL: - Bệnh nhân hở van hai võa-nhiỊu (≥ 3/4) - Hc cã hut khèi míi nhÜ tr¸i hay tiĨu nhÜ tr¸i 2.2.4 BiÕn chøng sau nong van hai l¸: - Tư vong (< 1%) thêng biến chứng ép tim cấp tai biến mạch nÃo - ép tim cấp chọc vách liên nhĩ không xác gây thủng thành nhĩ thủng thÊt NVHL b»ng bãng/dơng kim lo¹i (< 1%) - HoHL biến chứng thờng gặp - Tắc mạch đặc biệt tắc mạch nÃo (< 1%) - Còn tồn lu thông liên nhĩ: phần lớn lỗ thông tự đóng vòng tháng; trờng hợp tồn lu (10%) lỗ nhỏ, shunt bé dung nạp tốt Nhìn chung biến chứng gặp thấp chấp nhận đợc Phẫu tht 3.1 Mỉ t¸ch van tim kÝn: - Dïng tay dụng cụ (dilater) tách mép van tim đập - Hiện phơng pháp hầu nh không đợc dùng đà có nong van hai bãng qua da hc phÉu tht tim më 3.2 Mỉ tim mở (có chạy tim phổi nhân tạo) - Chỉ định: + Các trờng hợp mà van tổ chức dới van dày nhiều vôi hoá, không thích hợp cho NVHL + Khi cã kÌm theo HoHL hc HoC cần thay van + Trong trờng hợp HHL mà có HoBL nặng kèm theo nong van không không giải đợc mức độ HoBL nên cần mổ tim mở để đánh đai van ba cho kết tốt - Việc mổ cho phép nhìn thấy trực tiếp van tổ chức dới van để phẫu thuật viên định cách mổ söa van hay thay van 3.2.1 PhÉu thuËt thay van hai lá: - Thay van hai thờng đợc định van vôi co rút nhiều có kÌm HoHL phèi hỵp - Lùa chän thay van hai học sinh học tuỳ thuộc vào nguy việc dùng thuốc chống đông kéo dài có van học so với mức độ dễ thoái hoá van sinh học - Quan điểm bảo tồn tỉ chøc díi van mỉ hĐp van hai l¸ giống nh hở van hai nhằm trì cấu trúc chức thất trái sau mổ 3.2.2 Mổ sửa van hai lá: - Tuy khó song thực đợc số trờng hợp - Sau 10 năm tỷ lệ sống sót > 95% - Tỷ lệ mổ lại tái hẹp sau mổ < 20% 3.2.3 Tăng áp lực động mạch phổi Làm tăng nguy phẫu thuật song tiên lợng bệnh nhân sau mổ tốt nhiều so với điều trị nội khoa 3.2.4 Phẫu thuật Maze Điều trị rung nhĩ mạn tính kết hợp tiến hành mổ van hai Theo dõi sau thđ tht - Theo dâi sau mỉ hc sau nong van hai phải tiến hành năm/1 lần - Hoặc nhanh nh xuất triệu chứng lâm sàng, có dấu hiệu gợi ý có tái hẹp van hai hở van hai phối hợp - Siêu âm tim cần đợc làm định kỳ để theo dõi diễn biến lâm sàng bệnh nhân ... Theo dõi hàng năm Nong van hai Phác đồ thái độ điều trị HHL với bệnh nhân có tri? ??u chứng nặng HHL (NYHA 3- 4) HHL nhÑ (MVA > 1,5 cm 2) HHL khÝt (MVA < 1,5cm2) Siêu âm gắng sức PAP > 60 mmHg NVHL... định: - HHL không khít - HHL khít nhng bệnh nhân có CCĐ phẫu thuật nh bệnh phổi nặng, bệnh a chảy máu, bệnh nhân suy sụp không đủ sức chịu ®ùng phÉu tht - HHL cha cã tri? ?u chøng c¬ (gđ 1) HHL đÃ... giúp hạn chế đợc tiến tri? ??n tổn thơng van tim - Benzathin penicillin G: + < 27 kg: 600.000 UI: tiêm bắp sâu liều 3- 4 tuần/lần + > 27 kg: 1,2 tri? ??u UI: tiêm bắp sâu liỊu nhÊt 3- 4 tn/lÇn - Penicillin