3 điều trị suy giáp ở bệnh nhân lớn tuổi BS le huy truong (24 10 hoi truong 4)

Cập nhật chẩn đoán điều trị Suy giáp người cao tuổi BS CK2 Lê Huy Trường Phó Trưởng khoa Nội tiết – Bệnh viện Chợ Rẫy VN_GM_THY_30 Tần suất suy giáp người cao tuổi • Suy giáp: hội chứng lâm sàng gây thiếu hụt hormone tuyến giáp, dẫn đến tình trạng giảm chuyển hóa tồn thể • Bệnh ngày phổ biến người > 50t gia tăng theo độ tuổi • Người già bị suy giáp chiếm từ – 14% nữ giới từ – 8% nam • Nhiều trường hợp, suy giáp người cao tuổi bị chẩn đoán nhầm với suy nhược thể, suy nhược thần kinh • Suy giáp thường chẩn đoán muộn → hậu nặng nề (đặc biệt tim mạch) VN_GM_THY_30 Biểu lâm sàng suy giáp o Hơn 50% bệnh nhân cao tuổi phàn nàn mệt mỏi suy nhược o Táo bón triệu chứng hay gặp nhiều biểu gợi ý bệnh nhân bị suy tuyến giáp o Các dấu hiệu khác suy giáp lạnh, tăng cân thường có rõ rệt người trẻ Doucet J, Trivalle C, Chassagne P, Perol MB, Vuillermet P, Manchon ND, Menard JF, Bercoff E Does age play a role in clinical presentation of hypothyroidism? J Am Geriatr Soc 1994;42(9):984–986 VN_GM_THY_30 Ảnh hưởng tuổi lên chế điều hòa chức tuyến giáp Vùng đồi ↓Lượng TRH ↓TRH? Thyrotroph ↓ Đáp ứng với TRH (↓ thụ thể TRH?) ↓ Biên độ xung TSH & tăng đêm ↓ đáp ứng nồng độ thấp T4/T3 giới tính có liên quan đến khác biệt hoạt động D1/D2 ↓TSH (giảm hoạt lực?) Tuyến giáp ↓ TB nang giáp ↑khoang nang giáp ↓ đáp ứng với TSH (↓thụ thể TSH) ↓ sinh tổng hợp tiếtT3 T4 ↑ RAS (k ảnh hưởng lên pERK) Corrêa V M da Costa and D Rosenthal (May 8th 2013) Aging and Subclinical Thyroid Dysfunction VN_GM_THY_30 Nguyên nhân suy giáp • SG nguyên phát (95% trường hợp) • Vĩnh viễn: VG Hashimoto, SG nguyên phát thể sơ teo, SG sau điều trị (mổ, 131I, chiếu xạ) • Hồi phục: giai đoạn SG viêm giáp bán cấp, VG thể yên lặng, thuốc (iod vô cơ, thuốc kháng giáp, lithium) • SG thứ phát, SG tam phát (SG trung ương 5%) • bệnh Vùng hạ đồi-Tuyến yên, hoại tử TY sau sinh, u, loại khác • Mơ ngoại vi đề kháng với hormon giáp (hiếm) VN_GM_THY_30 Các bước tiếp cận bệnh nhân có rối loạn chức tuyến giáp Hỏi bệnh Thăm khám Xét nghiệm VN_GM_THY_30 Các tình trạng lâm sàng cần lưu ý tìm chứng suy giáp Bệnh lý tự miễn, vd: ĐTĐ típ Tiền sử chiếu xạ vùng cổ Thiếu máu ác tính Tiến sử có rối loạn chức phẫu thuật tuyến giáp Rối loạn tâm thần Tiền sử gia đình có bệnh tuyến giáp tự miễn Bất thường tuyến giáp thăm khám Có sử dụng Amiodarone hay Lithium Garber JR et al for the AACE-ATATaskforce on Hypothyroidism in Adults THYROID 22(12): 2012: 1200-1235 Độ xác thăm khám lâm sàng suy giáp Nếu dựa lâm sàng: • ~20% chẩn đốn suy giáp • ~50% chẩn đốn bình giáp • ~30% chưa xác định VN_GM_THY_30 TSH xét nghiệm tầm soát để chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp TSH cao (Suy giáp) TSH thấp (Cường giáp) VN_GM_THY_30 Tần suất Phần trăm dân số có mức TSH cao theo tuổi (>4.5mU/L) Phần trăm nhóm tuổi có TSH cao 16 Tổng dân số US có thực XN tuyến giáp (TSH, T4,TgAB, TBOAP) 14 12 10 Dân số khơng có bệnh (đã loại trừ người báo cáo có rối loạn tuyến giáp, bướu giáp có dùng thuốc tuyến giáp) 19-29 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ Dân số tham khảo (khơng có yếu tố nguy mang thai, dùng estrogen, adrogen, lithium khơng có kháng thể kháng giáp) Nhóm tuổi J Clin Endocrinol Metab, Volume 87, Issue 2, February 2002, Pages 489–499 VN_GM_THY_30 Suy giáp rõ thời gian nhập viện có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong người cao tuổi Tất bệnh nhân ≥60 tuổi (n = 451) tiếp nhận vào khoa nội, bệnh viện Cesar Milstein Buenos Aires, Argentina TFT(Thyroid Function Test) thực vào ngày ngày 8: - NTI: Non-thyroid impaired - OH: overt hypothyroidism - SCH: Subclinical hypothyroidism Mortality in each TFT category during hospital stay NTI non-thyroidal illness, oh overt hypothyroidism, sch subclinical hypothyroidism N Sforza et al., Journal of Endocrinological Investigation volume 40, pages1303–1310(2017) VN_GM_THY_30 Phác đồ điều trị suy giáp nguyên phát chung Khởi trị liều Levothyroxin 6-8 tuần TSH >4 IU/mL Kiểm tra lại TSH TSH -10 mlU/L TSH > 10 mlU/L Tuổi 65 - 75 Tuổi > 75 Tuổi 65 - 75 Tuổi > 75 Tuổi 65 - 75 Tuổi > 75 Theo dõi/ Điều trị Theo dõi Theo dõi/ Điều trị Theo dõi/ Điều trị Điều trị Theo dõi/ Điều trị Tăng giá trị TSH nên khẳng định sau lần đo thứ thời điều theo dõi – tháng Trong trường hợp tăng nồng độ TSH đến 10 mIU/L, levothyroxine nên sử dụng từ 0.3-0.4 mcg/kg/ngày, tăng dần từ 10-15% (nếu cần thiết) đên tuần Mục tiêu TSH tối ưu khoảng 2.5 – 3.5 mIU/L Douglas S Ross et al Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults Uptodate 2018 VN_GM_THY_30 Levothyroxin đơn trị liệu tiêu chuẩn điều trị suy giáp “Levothyroxin khuyến cáo lựa chọn điều trị suy giáp hiệu cải thiện triệu chứng, lợi ích lâu dài, tác dụng phụ, dễ tuân thủ, dễ hấp thu, thời gian bán thải dài, chi phí thấp” Khuyến cáo mạnh (1) “Điều trị khuyến cáo suy giáp thai kỳ levothyroxin đường uống” Khuyến cáo mạnh (2) ✓ Hiệu cải thiện triệu chứng ✓ Lợi ích lâu dài “Bệnh nhân suy giáp nên điều trị với levothyroxin đơn trị liệu” Mức độ A BEL (3) ✓ Ít tác dụng phụ ✓ Dễ tuân thủ ✓ Dễ hấp thu Levothyroxin lựa chọn điều trị suy giáp nhằm phục hồi sinh lý tâm lý đồng thời trì nồng độ TSH” Mức độ 1/++ (4) Jonklaas J, et al ATA guidelines Thyroid December 2014, 24(12): 1670-1751 Alexander K, et al ATA guidelines Thyroid 2017, 27(3): 315-389 ✓ Thời gian bán thải dài ✓ Chi phí thấp Garber J, et al ATA/AACE guidelines Endocrine Practice 2012, 18(6): 988-1028 Okosieme O, et al BTA guidelines Clinical Endocrinology 2016, 84, 799-808 VN_GM_THY_30 Điều trị suy giáp Nguyên nhân khác, điều trị giống bù hormon • Levothyroxin chọn lựa điều trị, thời gian bán hủy dài (7 ngày), dùng lần/ngày, • Uống trước ăn sáng 30-60 phút lúc bụng đói • Khơng dùng lúc với thực phẩm (chất xơ, sữa đậu nành) thuốc (bile acid resins, proton pump inhibitors, calcium carbonat, ferrous sulfate, cholestyramin, sucralfate nhơm hydroxit) • Điều trị thay hormon giáp cần dùng vĩnh viễn nguyên nhân suy giáp không hồi phục VN_GM_THY_30 Levothyroxin hormon có cửa sổ điều trị hẹp ✓ Dò liều liều thấp ✓ Chỉnh liều xác Khoảng cách từ nồng độ điều trị đến nồng độ độc levothyroxin hẹp Một số độc tính liên quan đến levothyroxin nguy hiểm thay đổi Nồng độ levothyroxin mức điều trị gây việc điều trị khơng thích hợp dẫn đến kết lâm sàng xấu Levothyroxin cần chỉnh liều theo cá thể để cân tối đa hóa hiệu tối thiểu độc tính nghiêm trọng liên quan đến liều Theo dõi điều trị dựa vào nồng độ TSH FT4 máu tiến hành thường quy để kiểm soát việc chỉnh liều levothyroxin ✓ Theo dõi cẩn thận trình điều trị FDA (2014) Draft Guidance on Levothyroxine Sodium https://www.drugbank.ca/categories/DBCAT003972 Last access: Apr 2019 VN_GM_THY_30 Hậu sử dụng levothyroxin không liều Không đủ liều ✓ Rối loạn lipid huyết ✓ Tiến triển bệnh lý tim mạch: xơ cứng động mạch, suy tim xung huyết, bệnh tim nặng Khuyến cáo: BN suy giáp nên điều trị đủ liều levothyroxin để bình thường hóa nồng độ TSH Quá liều ✓ Rung nhĩ ✓ Loãng xương Khuyến cáo: Tránh sử dụng liều levothyroxin để nồng độ TSH -10 mlU/L TSH > 10 mlU/L Tuổi 65 - 75 Tuổi > 75 Tuổi 65 - 75 Tuổi > 75 Tuổi 65 - 75 Tuổi. .. thấp” Khuyến cáo mạnh (1) ? ?Điều trị khuyến cáo suy giáp thai kỳ levothyroxin đường uống” Khuyến cáo mạnh (2) ✓ Hiệu cải thiện triệu chứng ✓ Lợi ích lâu dài ? ?Bệnh nhân suy giáp nên điều trị với levothyroxin... 1989;149 (10) :2209–2212 VN_GM_THY _30 Suy giáp lâm sàng bệnh nhân lớn tuổi Douglas S Ross et al Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults Uptodate 2018 VN_GM_THY _30 Suy giáp lâm sàng bệnh nhân lớn