3 điều TRỊ VIÊM PHỔI PHẾ cầu

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI PHẾ CẦU PGS.TS Phạm Thị Minh Hồng Phó Trưởng Bộ mơn Nhi – Đại học Y Dược TPHCM PRETEST Bé trai tuổi, 16kg, ho, sốt cao, thở mệt, BC 15.700/mm3, CRP 40mg/L, X quang phổi viêm đông đặc thùy phải Theo chứng 1B (UpToDate 11/2017), chọn lựa kháng sinh phù hợp để điều trị ngoại trú là: (Chọn câu đúng) A Amoxicillin 500mg x lần/ngày B Amoxicillin 750mg x lần/ngày C Cefdinir 125mg x lần/ngày D Azithromycin ngày lần, 160mg /N1, 80mg/N2-5 E Levofloxacin 160mg x lần/ngày MỤC TIÊU Đặc điểm viêm phổi phế cầu (VPPC) Câp nhật điều trị VPPC PHẾ CẦU - Từ năm 2000: PCV7 gồm serotypes (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) bảo vệ bệnh xâm nhập:  Viêm màng não  Nhiễm khuẩn huyết  Viêm phổi - Cuối 2007: 90%-76% trẻ em Mỹ 19-35 tháng tuổi phủ 3-4 mũi PCV7 (CDC) PHẾ CẦU Từ giới thiệu PCV7 vào năm 2000: • Tỷ lệ viêm phổi cộng đồng: – Giảm trẻ < tuổi – Tăng trẻ > tuổi • Biến chứng tồn thân: – Giảm trẻ < tuổi • Biến chứng chổ: – Tăng lứa tuổi PHẾ CẦU Serotypes thường gây bệnh: 1,6,14,19 khơng có PCV7 Tan, Pediatrics, 2002 PHẾ CẦU Tăng tần suất VP hoại tử sau PCV7  Phân tích hồi cứu 1/1997 – 3/2006 cho tất VPPC trẻ < 18 tuổi bệnh viện trung ương  124 children  33 (27%) có hình ảnh VP hoại tử • 1997–2000, 5/39 (13%) có VP hoại tử • 2001–2006, 28/85 (33%) có VP hoại tử (OR, 3.34; 95% CI, 1.11–12.03) Bender, Clin Infect Dis, 2008 PHẾ CẦU Tăng tần suất VP hoại tử sau PCV7  Non–PCV-7 serotypes: • 1997–2000 - 49% • 2001–2006 - 88% (OR, 7.89; 95% CI, 2.91–21.90)  Serotype 3,19 thường kèm VP hoại tử • 11/14 (79%) cas serotype kèm VP hoại tử • So với serotypes khác, serotype kèm cao với VP hoại tử (OR, 14.67; 95% CI, 3.39–86.25) Bender, Clin Infect Dis, 2008 PHẾ CẦU Tại Việt Nam: chủng Synflorix 10 serotypes • PCV7: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F 23F • PCV10: thêm serotypes vào PCV7: 1, 5, 7F • Thiếu serotype phòng ngừa VP hoại tử: Tại Mỹ: • • Từ năm 2010 bắt đầu chủng PCV13 PCV13: thêm serotypes vào PCV7: 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A LÂM SÀNG 254 trẻ ( 5t: 2B ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CAP UpTo Date 11/2017      Trẻ ≥ 6th: ngày đv Azithromycin, 7-10 ngày đv thuốc khác T/d 24-48 giờ, tình trạng xấu hơn: tìm biến chứng & nhập viện Sau hồi phục VP, họ ± kéo dài vài tuần – tháng tùy tác nhân, khó thở trung bình gắng sức 2-3 tháng Khơng cần chụp phổi lại VP biến chứng trẻ hết triệu chứng Chụp phổi kiểm tra 2-3 tuần sau kết thúc điều trị đv trẻ VP tái phát, triệu chứng kéo dài, xẹp phổi nặng, tổn thương khu trú bất thường, VP dạng khối tròn ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CAP UpTo Date 11/2017: Điều trị theo kinh nghiệm dựa vào tuổi   Trẻ 1-6 th: VP nghi VK  nhập viện 6th – t: tác nhân đặc hiệu    dị ứng PNC:Amox Amox-Clav 90mg/kg/ngày chia 2-3 lần, max 4g/ngày Dị ứng PNC≠ type1: Cefdinir: 14mg/kg/ngày chia lần, max 600mg/ngày Dị ứng PNC type1:  Levofloxacin:16-20mg/kg/ngày chia lần, max 750mg/ngày  Clindamycin: 30-40mg/kg/ngày chia 3-4 lần, max 1,8g/ngày  Erythromycin: 30-40mg/kg/ngày chia 3-4 lần, max 2g/ngày   Azithromycin: 10mg/kg/ngày (max 500mg/ngày), sau 5mg/kg/ngày 2-5, (max 250mg/ngày) Clarithromycin 15mg/kg/ngày chia lần, max 1g/ngày ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CAP UpTo Date 11/2017: Điều trị theo kinh nghiệm dựa vào tuổi  6th – t: tác nhân đặc hiệu Nếu cộng đồng có phế cầu kháng PNC cao:  Levofloxacin:16-20mg/kg/ngày chia lần, max 750mg/ngày  Linezolid: 30mg/kg/ngày chia lần, max 1,8g/ngày  ≥ t: Mycoplasma, Chlamydophila     Erythromycin: 30-40mg/kg/ngày chia 3-4 lần, max 2g/ngày Azithromycin: 10mg/kg/ngày (max 500mg/ngày), sau 5mg/kg/ngày 2-5, (max 250mg/ngày) Clarithromycin 15mg/kg/ngày chia lần, max 1g/ngày Doxycyclin: 4mg/kg/ngày chia lần, max 200mg/ngày ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CAP UpTo Date 11/2017: Điều trị theo kinh nghiệm dựa vào tuổi  ≥ t: Mycoplasma, Chlamydophila Bệnh nhân > 18 tuổi:  Levofloxacin: 8-10mg/kg/ngày lần cho trẻ 5-16 tuổi, max 500mg/ngày, 500mg/ngày lần cho trẻ ≥ 16 tuổi  Moxifloxacin: 400mg lần/ngày  ≥ t: tác nhân đặc hiệu   Amox 90mg/kg/ngày chia 2-3 lần, max 4g/ngày Dị ứng PNC ≠ type1:  Cefdinir: 14mg/kg/ngày chia lần, max 600mg/ngày  Cefpodoxim: 10mg/kg/ngày chia lần, max 400mg/ngày ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CAP UpTo Date 11/2017: Điều trị theo kinh nghiệm dựa vào tuổi ≥ t: tác nhân đặc hiệu Dị ứng PNC type 1:  Levofloxacin: 8-10mg/kg/ngày lần cho trẻ 5-16 tuổi, max 750mg/ngày, 750mg/ngày lần cho trẻ ≥ 16 tuổi  Clindamycin: 30-40mg/kg/ngày chia 3-4 lần, max 1,8g/ngày  Erythromycin: 40-50mg/kg/ngày chia 3-4 lần, max 2g/ngày  Azithromycin: 10mg/kg/ngày (max 500mg/ngày), sau 5mg/kg/ngày 2-5, (max 250mg/ngày)  Clarithromycin 15mg/kg/ngày chia lần, max 1g/ngày Nếu cộng đồng có phế cầu kháng PNC cao:  Levofloxacin: 8-10mg/kg/ngày lần cho trẻ 5-16 tuổi, max 750mg/ngày, 750mg/ngày lần cho trẻ ≥ 16 tuổi  Linezolid: 30mg/kg/ngày chia lần, max 1,8g/ngày cho trẻ < 12 t, 20mg/kg/ngày chia lần, max 1,2g/ngày cho trẻ ≥ 12 t ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ CAP UpTo Date 11/2017: Điều trị theo kinh nghiệm dựa vào tuổi Viêm phổi hít mắc phải cộng đồng Amox-Clav 40-50mg/kg/ngày chia 2-3 lần, max 1750mg/ngày Bệnh nhân dị ứng PNC type 1: Clindamycin: 30-40mg/kg/ngày chia 3-4 lần, max 1,8g/ngày Lưu ý    Trẻ thể uống vào lúc : ceftriaxone 50-75mg/kg liều TB/TM sau chuyển sang uống US: Levo/Moxi FDA phê duyệt dùng cho trẻ ≥ 18 tuổi Có thể dùng trẻ nhỏ thuốc khác thích hợp có tỉ lệ cao phế cầu kháng thuốc cộng đồng; phủ tác nhân đặc hiệu Cần thận trọng dùng Doxycyclin cho trẻ < tuổi ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI PHẾ CẦU      Penicillin/ampicillin TM Amoxicillin (u) cho VPPC có MICs ≤2 mcg/mL (2B) Thuốc thay TM: cefotaxim, ceftriaxone, ceftaroline, clindamycin, vancomycin, levofloxacin Thuốc thay (u): cefpodoxim, cefprozil, cefuroxim levofloxacin Ceftriaxone cefotaxim TM levofloxacin linezolid (U) cho VPPC có MICs >2 mcg/mL (2C) Ceftaroline, vancomycin, levofloxacin, linezolid, Clindamycin thuốc thay cho VPPC nhạy KS ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI PHẾ CẦU  Thời gian điều trị: 5-7 ngày VPPC khơng biến chứng hết sốt ngày trường hợp nặng  Hầu hết hồi phục không di chứng  Tỳ lệ tử vong: 4% trẻ < tuổi, 2% 2-17 tuổi THÔNG TIN CẦN NHỚ VIÊM PHỔI CÔNG ĐỒNG  VP biến chứng  điều trị ngoại trú  Kháng sinh theo kinh nghiệm dựa vào tuổi  < 6th : nghi VK  nhập viện  6th – tuổi: Amoxicillin 90mg/kg/24h Amoxicillin/clavulanate, Cefuroxim, Cefpodoxim, Cefdinir  ≥ tuổi:     Erythromycin: 30-40mg/kg/ngày chia 3-4 lần, max 2g/ngày Azithromycin: 10mg/kg/ngày (max 500mg/ngày), sau 5mg/kg/ngày 2-5, (max 250mg/ngày) Clarithromycin 15mg/kg/ngày chia lần, max 1g/ngày Thời gian ngày THÔNG TIN CẦN NHỚ VIÊM PHỔI PHẾ CẦU MICs ≤2 mcg/mL   Penicillin/ampicillin, cefotaxim, ceftriaxone, ceftaroline, clindamycin, vancomycin, levofloxacin TM (2B) Amoxicillin, cefpodoxim, cefprozil, cefuroxim levofloxacin (u) (2B) MICs >2 mcg/mL  Ceftriaxone (100mg/kg/ngày) cefotaxim TM levofloxacin linezolid (u) (2C) POST-TEST Bé trai tuổi, 16kg, ho, sốt cao, thở mệt, BC 15.700/mm3, CRP 40mg/L, X quang viêm phổi hoại tử thùy phải có tràn mủ màng phổi Cấy MMP S pneumoniae có MIC Penicillin >2 mcg/mL Theo chứng 2B (UpToDate 11/2017), kháng sinh phù hợp để điều trị nội trú là: (Chọn nhiều câu đúng) A Vancomycin 240mg x lần/ngày TTM B Ceftrixone 800mg x lần/ngày TM C Cefotaxim 125mg x lần/ngày TM D Levofloxacin 160mg x lần/ngày TTM E Linezolide 240mg x lần/ngày TTM TÀI LIỆU THAM KHẢO The Management of CAP in Infants and Children Older Than Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America - Clin Infect Dis (2011) 53 (7):e25e76.doi: 10.1093/cid/cir531 CAP in children: Outpatient treatment – Up To Date Oct 2017 Pneumococcal pneumonia in children - Up To Date Oct 2017 ... điểm viêm phổi phế cầu (VPPC) Câp nhật điều trị VPPC PHẾ CẦU - Từ năm 2000: PCV7 gồm serotypes (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) bảo vệ bệnh xâm nhập:  Viêm màng não  Nhiễm khuẩn huyết  Viêm phổi. .. children  33 (27%) có hình ảnh VP hoại tử • 1997–2000, 5 /39 ( 13% ) có VP hoại tử • 2001–2006, 28/85 (33 %) có VP hoại tử (OR, 3. 34; 95% CI, 1.11–12. 03) Bender, Clin Infect Dis, 2008 PHẾ CẦU Tăng... gặp 39 % > biến chứng: 60%, phân bố sau:  Tràn dịch màng phổi – 83 %  Tràn mủ màng phổi – 52%  Xẹp phổi – 26%  Bóng khí – 19%  Tràn khí – 10% Up To Date 11/2017 VIÊM PHỔI PHẾ CẦU X QUANG VIÊM