5 NHOM THUOC DIEU TRI THA DVA

TĂNG HUYếT áP Trình Trình Trình Trình Trình bày bày bày bày bày định nghĩa, cách đo, phân loại tăng huyết áp nguyên nhân gây tăng huyết áp biến chứng thờng gặp tăng huyết áp điều trị tăng huyết áp tiên phát nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp Định nghĩa - Cho ®Õn nay, Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi vµ héi THA quèc tÕ (World Health Organization - International Society of Hypertension WHO - ISH) ®· thèng nhÊt gäi THA huyết áp tâm thu 140 huyết áp tâm trơng 90 mmHg dựa nghiên cứu lớn dịch tễ: Nguy tai biÕn m¹ch n·o rÊt cao ë ngêi lín cã hut ¸p > 140/90 mmHg  Tû lƯ TBMN ë ngời có số huyết áp < 140/90 mmHg giảm rõ rệt - nớc ta, tỷ lệ mắc bệnh ngày gia tăng - Bệnh có nhiều biến chứng nặng, dẫn đến tàn phế tử vong nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp Thuốc tác động lên hệ thần kinh giao cảm 1.1 Thuốc chẹn bêta giao cảm Là thứ thuốc đợc lựa chọn hàng đầu điều trị THA, đà đợc chứng minh làm giảm tỷ lệ TBMN đặc biệt giảm NMCT 1.1.1 Cơ chế: - Làm hạ huyết áp chẹn thụ thể bêta giao cảm với catecholamin làm giảm nhịp tim cung lợng tim - Nó làm giảm nồng độ renin máu, làm tăng giải phóng prostaglandins gây giÃn mạch 1.1.2 Phân loại: - Dựa mức chọn lọc tim mµ cã thĨ chia nhãm cã chän läc víi thụ thể không chọn lọc (chẹn 2) - Tuy nhiên với liều cao thuốc chọn lọc không chọn lọc - Các thuốc chẹn bêta giao cảm đợc phân biệt có hoạt tính giao cảm nội (ISA) Thuốc có hoạt tính giống giao cảm nội gây hạ nhịp tim 1.1.3 Chỉ định: - Đau thắt ngực - Sau NMCT - Loạn nhịp nhanh Có thể định: - Suy tim - Có thai - Đái tháo đờng 1.1.4 Chống định: - Nhịp chậm, đặc biệt bloc nhĩ thất độ cao - Suy tim nặng - Các bệnh phổi co thắt: hen phế quản, COPD - Bệnh động mạch ngoại vi - Thận trọng bệnh nhân có: Đái tháo đờng thuốc làm ức chế biểu tai biến hạ đờng huyết Rối loạn mỡ máu thuốc làm tăng Triglycerid 1.1.5 Tác dụng phụ: - Thuốc dùng lâu gây: Hội chứng Raynaud Liệt dơng Mất ngủ Trầm cảm - Có hiệu ứng THA bùng phát ngừng thuốc đột ngột Bảng 1: Các loại thuốc chẹn bêta giao cảm hay dùng Các loại thuốc ISA Liều đầu Liều trì Atenolol 50 mg 25 - 100 mg Betaxolol 10 mg - 40 mg Bisoprolol mg 2,5 - 20 mg Metoprolol 50 mg x 50 - 450 mg Metoprolol XL 50-100 mg 50 - 400 mg 200 mg x 200 - 1200 Propranolol 40 mg x 40 - 240 mg Propranolol LA 40 - 80 mg 60 - 120 mg Timolol 10 mg x 20 - 60 mg Loại chẹn chọn lọc Acebutolol + Các thuốc kh«ng chän läc Pindolol + mg x 10 - 60 mg Carteolol + 2,5 mg 2,5 - 10 mg Penbutolol + 20 mg 20 - 80 mg Thuốc chẹn bêta alpha giao cảm Labetalol Carvedilol 100 mg x 200 - 1200 mg 6,25 mg x 12,5 - 1200 mg 1.2 C¸c thc chĐn alpha giao cảm 1.2.1 Cơ chế tác dụng: Các thuốc ức chế thụ thể giao cảm làm bloc thụ thể alpha giao cảm hậu hạch dẫn đến giÃn động mạch tĩnh mạch 1.2.2 Đặc điểm: - Các thuốc chẹn alpha giao cảm thờng có hội chứng liều tức tác dụng mạnh dùng liều đầu tiên, dẫn đến tụt huyết áp, dùng liều cần bắt đầu thấp theo dõi chặt chẽ - Các thuốc gây tụt huyết áp t thế, đau đầu, chóng mặt - Thuốc chọn lọc giao cảm dùng lâu dài cải thiện tình trạng rối loạn mỡ máu - Thuốc có tác dụng tốt chữa triệu chứng bệnh nhân có phì đại tiền liệt tuyến lành tính 1.2.3 Chỉ định: - Chỉ định: Phì đại tiền liệt tuyến - Có thể định: Rối loạn dung nạp đờng Rối loạn lipid máu 1.2.4 Chống định:Tụt HA t Bảng 2: Các thuốc chẹn alpha giao cảm thờng dùng Các loại thuốc Biệt dợc Khởi đầu Duy trì Doxazosin mesylate Cardura mg 1-16 mg Prazosin hydrochloride Minipre ss mg x 1-20 mg Hytrin mg 1-20 mg Terazosin hydrochloride 1.3 Thuốc chẹn alpha bêta giao cảm - Do chẹn thụ thể bêta tim alpha mạch ngoại vi nên có đợc hai chế gây hạ HA hai nhóm nói - Carvedilol: loại thuốc đợc đề xuất để điều trị THA, suy vành mà tác dụng tốt suy tim với liều kiểm soát chặt chẽ - Tác dụng phụ: giống nh thuốc chẹn bêta giao cảm, gây: Hạ HA t Bùng phát THA ngõng thuèc ®ét ngét  Héi chøng gièng lupus ban đỏ Huỷ hoại tế bào gan Run chân tay 1.4 Các thuốc tác động lên hệ giao cảm trung ơng: - Cơ chế: thuốc nhóm kích thích thụ thể giao cảm tiền hạch hệ thần kinh trung ơng: Làm giảm trơng lực giao cảm ngoại vi Làm giảm trở kháng mạch hệ thống từ hạ huyết áp - Đặc điểm: Các thuốc thuốc lựa chọn u tiên cho điều trị THA có nhiều tác dụng phụ nh: - Nhịp chậm - Giảm chức thất trái - Hạ huyết áp t - Hội chứng ngừng thuốc đột ngột - THA bùng phát ngng thuốc đột ngột - Chóng mặt, khô miệng - Một số thuốc gây tăng men gan - Trầm cảm - Rối loạn hoạt động tình dục 1.5 Các thuốc khác tác động lên hệ giao cảm: - Cơ chế tác dụng: Các thuốc ngăn chặn giải phóng nguồn Norepinephrin (Noradrenalin) tận thần kinh ngoại vi Riêng Reserpine có tác dụng hệ thần kinh trung ơng, làm cạn kiệt nguồn dự trữ norepinephrin neuron thần kinh dẫn đến hạ HA - Đặc điểm: thuốc không đợc coi thuốc lựa chọn điều trị THA, nhng có ích số trờng hợp định - Tác dụng phụ thuốc nhiều: Reserpin gây trầm cảm % số bệnh nhân Ngoài thuốc nhóm gây: Buồn ngủ, khô miệng, nghẹt mũi Hạ HA t Các rối loạn tình dục rối loạn tiêu hoá Bảng 3: Các thuốc tác động lên hệ giao cảm trung ơng ngoại vi Tên thuốc Biệt dợc Liều đầu Duy trì Thuốc tác động lên hệ giao cảm trung ơng Clonidine Catapres 0,1 mg x 0,1 - 1,2 mg Methyldopa Aldomet, 250 mg x 2250 - 2000 Dopegyt mg Thuốc tác động lên hệ giao cảm ngoại vi Guanfacine Tenex mg - mg Guanabenz Wytensin mg x - 64 mg Thuốc có tác dụng hỗn hợp Reserpine 0,5 mg 0,01- 0,25 mg Các thuốc lợi tiểu: Lợi tiểu đợc coi thuốc nên lựa chọn hàng đầu điều trị THA 2.1 Cơ chế tác dụng: - Lợi tiểu làm giảm khối lọng tuần hoàn lòng mạch, làm hạ HA - Ngoài ra, lợi tiểu làm giảm nhẹ cung lợng tim tăng trở kháng mạch ngoại vi nhng tác dụng không trội hết dùng lâu dài - Một số loại có tác dụng gây giÃn mạch nhẹ (Indapamide) ức chế dòng Natri vào tế bào trơn thành mạch 2.2 Các nhóm thuốc lợi tiểu (bảng 7-8) Bảng 4: Các loại thuốc lợi tiểu thờng dùng Loại thuốc Liều đầu Nhóm Thiazide Benzthiazide 25 mg x Chlorothiazide 500 mg Chlorothalidone 25 mg Hydrochlorothiazide 25 mg Hydroflumethiazide 50 mg Indapamide 1,25 mg Methylchlothyiazide 2,5 mg Metolazone 2,5 mg Quinethazone 50 mg Lợi tiểu tác động lên quai Henle Bumetanide 0,5 mg uống tiêm TM Duy tr× 50-100 mg 125-1000 mg 12,5-50 mg 12,5 - 50 mg 50- 100 mg 2,5 - 5,0 mg 2,5 - mg 1,25-5 mg 25-100 mg 0,5-5,0 mg Ethacrynic acid 50 mg uống tiêm TM 25-100 mg Furosemide 20 mg uống tiêm TM 20-320 mg Torsemide mg uống tiêm TM 5-10 mg mg 50 mg 50 mg x 5-10 mg 25-100 mg 50 - 200 mg Lợi tiểu giữ kali Amiloride Spironolactone Triamterene 2.3 Chỉ định: - Chỉ định: Suy tim Ngời lớn tuổi Tăng HATT đơn độc - Có thể định: Đái tháo đờng 2.4 Chống định: - Chống định: Gút - Có thể chống định: Rối loạn lipid máu Nam giới thời kỳ hoạt động sinh dục 2.5 Tác dụng phụ: khác tuỳ nhóm 2.5.1 Nhóm Thiazide: - Gây hạ kali máu, hạ magne máu - Gây rối loạn mỡ máu dùng kéo dài - Có thể gây yếu c¬, cht rót, liƯt d¬ng - Thiazide cã thĨ làm xấu chức thận bệnh nhân suy thận 2.5.2 Lợi tiểu tác dụng quai: - Là lợi tiểu mạnh, làm kali điện giải khác nhiều - Có thể gây ngộ độc với tai - Nó cải thiện đợc chức thận không ảnh hởng đến mỡ máu 2.5.3 Lợi tiểu giữ kali: - Là lợi tiểu yếu dùng đơn độc - Khi phối hợp với loại lợi tiểu thải kali làm tăng tác dụng lợi tiểu ngăn ngừa đợc tác dụng phụ gây rối loạn điện giải máu - Chó ý dïng ë bƯnh nh©n suy thËn Các thuốc chẹn kênh canxi - Các thuốc nhóm có tác dụng hạ HA rõ tơng ®èi Ýt t¸c dơng phơ - T¸c dơng cđa c¸c thuốc thuộc nhóm hệ thống tim mạch khác tuỳ loại 3.1 Cơ chế tác dụng: - Các thuốc chẹn kênh calci làm giÃn hệ tiểu động mạch cách ngăn chặn dòng canxi chậm vào tế bào trơn thành mạch - Các tác động nhịp tim sức co bóp tim tuỳ thuộc vào phân nhóm thuốc 3.2 Các nhóm thuốc: Bảng 5: Các thuốc chẹn kênh canxi thờng dùng Tên thuốc Biệt dợc Nhóm Dihydropyridine (DHP) Nifedipine Adalate NifedipineXL,LL Adalate LA Amlordipine Amlor Isradipine Nicardipine Felodipine Plendil Nhãm Benzothiazepine Diltiazem SR Diltiazem CD Diltiazem XR Nhãm Diphenylalkylamine Verapamil Verapamil COER Verapamil SR Isoptine Liều ban đầu Duy trì 10 mg 30 mg mg 2,5 mg x 20 mg x mg 10-30 mg 30-90 mg 2,5-10 mg 2,5-10 mg 60-120 mg 2,5-10 mg 60-120mgx2 180 mg 180 mg 120-360 mg 180-360 mg 180-480 mg 80 mg 180 mg 80-480 mg 180-480 mg 120 mg 120-480 mg 3.3 Đặc điểm: - Các thuốc nhóm DHP hệ sau (Amlordipine, Felodipine, Isradipine ): Tác dụng tơng đối chọn lọc mạch Tác dụng hạ HA tốt ảnh hởng đến chức co bóp tim nhịp tim Nifedipin làm nhịp tim nhanh phản ứng Nó có ảnh hởng đến sức co bóp tim nhng không nhiều Verapamil Diltiazem Có tác dụng kéo dài nên dùng liỊu nhÊt ngµy - Verapamil vµ Diltiazem cã ảnh hởng nhiều đến đờng dẫn truyền gây nhịp chậm có ảnh hởng nhiều đến sức co tim 3.4 Chỉ định: - Chỉ định: Đau thắt ngực BN lớn tuổi Tăng HATT - Có thể định: bệnh mạch máu ngoại biên 3.5 Chống định: - Chống định: Bloc AV độ víi Verapamil hc Diltiazem - Cã thĨ chèng chØ định: Suy tim xung huyết với Verapamil Diltiazem 3.6 Tác dụng phụ: - Verapamil gây: Táo bón, nôn, đau đầu Hạ huyết áp t - Diltiazem gây nôn, đau đầu, mẩn ngứa - Các DHP gây phù đầu chi, bừng mặt, đau đầu, mẩn ngứa - Các thuốc chẹn kênh canxi thờng không gây ảnh hởng đến đờng máu, lipid máu dùng kéo dài - Nhìn chung thuốc chẹn kênh canxi định bệnh nhân NMCT cấp mà có rối loạn chức thất trái Các thuốc tác động lên hệ renin – angiotensin 4.1 Thc øc chÕ men chun (¦CMC) 4.1.1 Cơ chế tác dụng: - Thuốc có tác dụng ức chế men chuyển, loại men giúp chuyển từ angiotensin I thành angiotensin II, đó: Làm giÃn mạch Giảm tiết aldosterone gây hạ HA - Nó ức chế đờng thoái giáng bradykinin, làm chất ứ đọng lại gây giÃn mạch, hạ huyết áp Angiotensinogen Karikinin Renin ƯCMC Angiotensin I (-) Bradykinin Men chun Angiotensin II  Aldosterone C¸c peptid bất hoạt Co mạch trực tiếp THA Hình 1: Cơ chế tác dụng thuốc ức chế men chuyển 4.1.2 Đặc điểm: - Là thuốc điều trị THA tốt: - gây tác dụng phụ trầm trọng - Không ảnh hởng nhịp tim sức co bóp tim - Không gây rối loạn về: Lipid máu Đờng máu Acid uric máu dùng kéo dài - Thuốc đặc biệt có giá trị bệnh nhân có kèm theo suy tim 4.1.3 Chỉ định: - Suy tim - Rối loạn chức thất trái - Sau NMCT - Bệnh thận đái tháo đờng 4.1.4 Chống định: - Phụ nữ có thai - Tăng Kali máu: Vì làm tăng kali máu nên thận trọng bệnh nhân suy thận, dùng thuốc lợi tiểu giữ kali, chế độ bồi phụ kali - Hẹp động mạch thận bên: ƯCMC giÃn u tiên tiểu động mạch cầu thận nên gây suy thận đột ngột giảm dòng máu tới thận bệnh nhân bị hẹp động mạch thận bên 4.1.5 Tác dụng phụ: khó chịu hay gặp ƯCMC gây ho khan, nhiều phải cho ngng thuốc tác dụng phụ Bảng 6: Các thuốc tác động lên hệ Renin-Angiotensin Thuốc Biệt dợc Liều đầu Liều trì Các thuốc ức chÕ men chuyÓn Captopril Capoten, Lopril 25 mg 50 - 450 mg Enalapril Renitec mg 2,5 - 40 mg Benazepril Lotensin 10 mg 10 - 40 mg Fosinopril Monopril 10 mg 10 - 40 mg Lisinopril Zestril 5-10 mg - 40 mg Moexipril Univasc 7,5 mg 7,5 - 30 mg Quinapril Accupril 5-10 mg - 40 mg Ramipril Altace 2,5 mg 1,25 - 20 mg Trandolapril Mavik 1-2 mg - mg Perindopril Coversyl 2-4 mg mg C¸c thc øc chÕ thơ thĨ AT1 Losartan Cozaar 25 - 100 mg Valsartan Diovan 80 - 320 mg Irbesartan Avapro 150 - 300 mg Telmisartan Micardis 20 - 160 mg 4.2 Các thuốc đối kháng với thụ thể AT1 Angiotensin II 4.2.1 Đặc điểm: - Đây thuốc điều trị THA suy tim - Tác động lên thận kali máu dùng ƯCMC 4.2.2 Cơ chế: - ức chế thụ thể AT1, nơi tiếp nhận tác dụng angiotensin II (là chất gây co mạch mạnh), từ làm giÃn mạch, hạ huyết áp - Vì chế nên thờng không gây ho nh dùng ƯCMC 4.2.3 Chỉ định: - Chỉ định: Ho ƯCMC - Có thể định: Suy tim 4.2.4 Chống định: - Có thai - Tăng Kali máu - Hẹp động mạch thận bên 4.2.5 Tác dụng phụ: - Viêm phù mạch ngoại vi - Dị ứng, ngứa Các thuốc giÃn mạch trực tiếp 5.1 Cơ chế tác dụng: - Các thuốc làm giÃn trực tiếp trơn động mạch gây hạ huyết áp 10 - Nó phản ứng tăng tái hấp thu nớc natri làm tăng hoạt động hệ giao cảm phản ứng gây nhịp tim nhanh 5.2 Đặc điểm: - Là thuốc hạ huyết áp mạnh, nhng lựa chọn hàng đầu - Rất có ích bệnh nhân có biểu kháng lại thuốc hạ huyết áp khác, định cho phụ nữ có thai - Có thể phối hợp thêm loại thuốc với nitrate để điều trị suy tim 5.3 Tác dụng phụ gặp là: - Đau đầu, nôn - Nhịp nhanh, hạ HA t - Có thể gây hội chứng giống Lupus ban đỏ (10 % bệnh nhân dùng kéo dài, liều cao), có hội chứng phải ngng thuốc - Minoxidil gây: Tăng cân Tăng mọc lông tóc Rối loạn nhẹ bất thờng điện tim Tràn dịch màng tim Bảng 7: Các thuốc giÃn mạch trực tiếp Thuốc Biệt dợc Liều đầu Hydralazine Minoxidil Apresolin Loniten 10 mg mg LiỊu tr× 50 - 300 mg 2,5 - 100 mg C¸c thuèc hạ huyết áp dùng theo đờng truyền tĩnh mạch - Các thuốc (bảng 7-12) đà đợc xếp loại nhóm thuốc nói không - Các thuốc nhóm đợc định số tình THA lâm sàng định: Tăng huyết áp ác tính Chảy máu nội sọ THA Tách thành động mạch chủ Suy thËn tiÕn triĨn nhanh  S¶n giËt  THA kÌm NMCT cấp suy tim trái cấp - Chỉ nên sử dụng thuốc số đơn vị hồi sức tích cực (có đủ trang thiết bị kỹ thuật điều kiện để theo dõi tốt bệnh nhân) 11 Bảng 8: Các thuốc điều trị THA theo đờng tĩnh mạch Thuốc Cách dùng Bắt đầu tác dụng Kéo dµi 2- 0,5 10 Lµ thuèc lùa chon u phút mcg/kg/phút tiên, gây tụt áp, nôn, nguy ngộ độc cyanide bênh nhân suy gan thận Phải bọc kỹ tránh ánh sáng Tiêm TM 6-12 1-5 phút Diazoxide Tiêm TM 5-10 phút Có thể làm tăng thiếu máu tim bệnh nhân NMCT, làm nặng bệnh suy tim, tách thành ĐMC 20-80 mg Có thể gây tụt áp, 5-10 phút, bloc nhĩ thất, suy tổng 300mg tim, co thắt PQ, nôn, THA bùng lại ngng 0,5-2 Có thể tác dụng mg/phút bệnh nhân đà dùng chẹn beta Truyền 1-2 TM 3-5 5-100 mcg/phót Tiªm TM 10 500 Tơt HA, bloc nhÜ thÊt, mcg/kg/ph suy tim, co th¾t phế phút quản đầu Truyền TM 1-5 phút Truyền TM Đau đầu, nôn Có thể giảm tác dụng dùng lâu dài 50-300 mcg/kg/ph Tiêm TM 1-2 phút 3-10 phút 5-10 mg Tụt HA, tim nhanh, 5-15 phút đau đầu, đau ngực, đáp ứng THA nghịch thờng Tiêm TM 10-20 3-6 giê 10-20 mg sau 20 nhắc lại (nếu đáp ứng) 3-6 mg/giờ, có Tụt áp, đau đầu, thể tăng 1,0- nhịp nhanh, nôn 2,5 mg/giờ Hydralazi ne Nicardipin e Nhịp nhanh, tụt HA, nôn, tăng đờng máu 3-6 Esmolol Phentola mine 50-100 mg, nhắc lại 5-10 phút, tổng 600 mg 10-30 mg/phót Trun TM Nitroglyce rin Ghi chó Trun Ngay TM lËp tøc Sodium Nitroprus side Labetalol LiÒu TruyÒn 1-5 TM phút Ưu tiên dùng sản giật Có thể gây tụt áp, suy thai, nhịp nhanh, đau đầu, nôn, viêm tắc TM chỗ 12 15 phút, tối ®a 15 mg/giê Enalaprila t Tiªm TM 5-15 1-6 0,625-2,5 mg Tụt huyết áp h Các thuốc hạ HA dùng theo đờng dới lỡi: - Trong mét sè trêng hỵp cÊp cøu dïng thc theo đờng cho kết tốt - Hai loại thuèc hay dïng lµ Nifedipine vµ Clonidine - Nifedipine:  Cho ngậm dới lỡi bắt đầu có tác dụng vòng 30 phút Loại viên nang 10 mg, cho cắn, nhai nuốt tác dụng nhanh Tác dụng kéo dài đến 4-5 theo đờng dùng Chú ý thuốc gây tụt HA nhiều nhanh Không nên dùng trờng hợp bệnh nhân bị NMCT cấp suy tim cÊp 13 ... Bumetanide 0 ,5 mg uống tiêm TM Duy tr× 50 -100 mg 1 25- 1000 mg 12 ,5- 50 mg 12 ,5 - 50 mg 50 - 100 mg 2 ,5 - 5, 0 mg 2 ,5 - mg 1, 25- 5 mg 25- 100 mg 0 ,5- 5,0 mg Ethacrynic acid 50 mg uống tiêm TM 25- 100 mg Furosemide... Chlorothiazide 50 0 mg Chlorothalidone 25 mg Hydrochlorothiazide 25 mg Hydroflumethiazide 50 mg Indapamide 1, 25 mg Methylchlothyiazide 2 ,5 mg Metolazone 2 ,5 mg Quinethazone 50 mg Lợi tiểu tác động... thuốc ISA Liều đầu Liều trì Atenolol 50 mg 25 - 100 mg Betaxolol 10 mg - 40 mg Bisoprolol mg 2 ,5 - 20 mg Metoprolol 50 mg x 50 - 450 mg Metoprolol XL 50 -100 mg 50 - 400 mg 200 mg x 200 - 1200 Propranolol