3 DIEU TRI NMCT DVA

Nhồi máu tim Trình Trình Trình chứng Trình cấp bày chẩn đoán xác định nhồi máu tim cấp bày chẩn đoán phân biệt nhồi máu tim cấp bày điều trị nhồi máu tim cấp biến bày biến chứng thờng gặp nhồi máu tim Định nghĩa: - NMCT tắc nghẽn hoàn toàn nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu tim đột ngột hoại tử vùng tim đợc tới máu nhánh ĐMV - Nhồi máu tim (NMCT) cấp nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Mỹ nớc châu Âu - Tại Việt nam số bệnh nhân NMCT ngày có xu hớng gia tăng nhanh chóng - Tiến chẩn đoán điều trị NMCT cấp đà làm cho tỷ lƯ tư vong NMCT cÊp trªn thÕ giíi hiƯn giảm xuống khoảng < 7% so với trớc > 30 % điều trị nhồi máu tim cấp biến chứng Phác đồ xử trí nhồi máu tim cấp Mục đích điều trị NMCT cấp gồm có khía cạnh: Làm tăng tới máu đến tim (tái tới máu tim) Làm giảm nhu cầu tiêu thụ ô xy tim Nhanh chóng nhận biết điều trị biến chứng Điều trị ban đầu 1.1 Đánh giá ban đầu - Khẩn trơng đánh giá tình trạng bệnh nhân nên chuyển đến sở điều trị tái tới máu - Kịp thời đánh giá biến chứng nguy hiểm để khống chế (loạn nhịp, suy tim ) - Bệnh nhân phải đợc vận chuyển xe cứu thơng có nhân viên y tế - Đồng thời thực biện pháp điều trị ban đầu 1.2 Các biện pháp chung điều trị ban đầu cho bn là: 1.2.1 Bệnh nhân phải đợc bất động giờng 1.2.2 Thë «xy - Thë oxy víi liỊu 2-4 lÝt/phót qua ®êng mịi v× NMCT cÊp thêng kÌm theo thiÕu ôxy - Một số trờng hợp suy hô hấp nặng cần phải đặt nội khí quản cho thở máy phù hợp 1.2.3 Giảm đau đầy đủ - Làm giảm tăng tiết cathecholamin máu góp phần làm giảm nhu cầu ôxy tim - Morphin Sulphat: + Là thuốc đợc lựa chọn hàng đầu + Liều dùng từ 2-4 mg tiêm tĩnh mạch sau nhắc lại sau 5-10 phút bệnh nhân đau + Chú ý nhịp thở bệnh nhân nhịp tim + Nếu gây nhịp chậm cho Atropin 0,5 mg tiªm TM 1.2.4 Nitroglycerin (0,4 mg) - NgËm díi lìi, nhắc lại sau phút - Cần ý huyết áp bệnh nhân: + Nếu huyết áp tối đa > 90 mmHg tốt + Tiếp sau cần thiết lập đờng truyền TM truyền TM Nitroglycerin với tốc độ 10 mcg/phút, có thĨ chØnh liỊu theo sè hut ¸p cđa bƯnh nhân + Nếu bệnh nhân huyết áp tụt dùng Nitroglycerin, cần áp dụng biện pháp vận mạch tốt - Lu ý: + Nitroglycerin gây nhịp nhanh phản ứng không dïng cã NMCT thÊt ph¶i + Ph¶i hái kü tiền sử bệnh nhân có dùng Sildenafil trớc 24 giờ, có không nên cho Nitroglycerin 1.2.5 Cho thc chèng ngng kÕt tiĨu cÇu - Aspirin cÇn cho đờng uống dạng hấp thu nhanh (dạng nhai, bột uống) với liều ban đầu 325 mg cho đờng tiêm tĩnh mạch - Nếu bệnh nhân có tiền sử loét dày tá tràng tiến triển dị ứng với aspirin thay Clopidogrel (Plavix) với liều ban đầu 300 mg (4 viên) sau 75 mg/ngày 1.2.6 Thuốc chống đông - Heparin tiêm thẳng TM liều 65-70 ®v/kg sau ®ã tr× liỊu 15-18 ®v/kg/giê - Dïng Hepairin với thuốc tiêu huyết khối cần cho 5000 đv tiêm TM sau truyền tĩnh mạch liều khoảng 1000 đv/giờ (trừ trờng hợp cho Streptokinase không cần dùng heparin phối hợp) - Khi dùng heparin cần ®iÒu chØnh liÒu theo thêi gian APTT cho thêi gian gấp 1,5 thời gian chứng (50-75 giây) 1.2.7 Thuốc chẹn bêta giao cảm - Làm giảm tỷ lệ tử vong giảm diện tim bị nhồi máu hoại tử - Thuốc hay dùng Metoprolol tiêm TM mg sau nhắc lại phút tổng liều 15 mg, bắt đầu cho uống 25-50 mg - Các thuốc khác dùng Atenolol, esmolol - Chống định: + Suy tim nặng + Nhịp tim chậm < 60 ck/ph + Huyết áp tâm thu < 90 mmHg + Bloc nhĩ thất độ cao + Bệnh mạch ngoại vi nặng + Bệnh phổi tắc nghẽn: COPD, hen phế quản - Lợi ích thuốc nhóm sau NMCT rõ Tuy nhiên, dùng thuốc giai đoạn cấp NMCT phải thận trọng Nghiên cứu COMMIT gần cho thấy thuốc chẹn beta giao cảm giai đoạn cấp NMCT làm tăng tỷ lệ sốc tim 1.2.8 Thuốc øc chÕ men chuyÓn - Cã thÓ cho 24 đầu đờng uống huyết áp bệnh nhân không thấp chống định khác - Thuốc ức chế men chuyển có lợi ích lâu dài bảo tồn chức thất trái 1.2.9 Các thuốc chống loạn nhịp - Theo dõi xử trí kịp thời rối loạn nhịp biện pháp quan trọng - Tuy vậy, dùng thuốc chống loạn nhịp cách hệ thống để phòng ngừa loạn nhịp tim cha đợc chứng minh có lợi ích 1.2.10 Các thuốc vận mạch (Dobutamine, Dopamine): - Nói chung thuốc nên tránh dùng NMCT cấp làm tăng nhu cầu tiêu thụ ô xy tim - Tuy vậy, trờng hợp sốc tim có định dùng cần theo dõi cathete động mạch phổi (Swan Ganz) có điều kiện 1.2.11 Dung dịch Glucose Insulin - Kali (GIK): - Các nghiên cứu gần cho thấy biện pháp không mang lại hiệu làm nặng bệnh tăng nguy biến chứng đái tháo đờng 1.2.12 Bóng bơm ngợc dòng động mạch chủ (IABP): - Đợc định cho bệnh nhân có sốc tim - IABP làm giảm hậu gánh giảm nhu cầu ô xy làm tăng dòng máu ĐMV tâm trơng Điều trị tái tới máu - Mục tiêu quan trọng điều trị NMCT cấp làm tái tới máu (tái lu thông ĐMV bị tắc) sớm tốt - Mục tiêu điều trị tái tới máu là: + Duy trì đợc dòng máu có hiệu đến ĐMV: Một cách ổn định Có TIMI tốt + Bảo đảm cho tim sống đợc + Giảm tỷ lệ chết nhồi máu lại + Cải thiện tình trạng lâm sàng + Giá thành thấp mà đảm bảo hiệu - Có biện pháp điều trị tái tới máu là: + Dïng thc tiªu hut khèi + Can thiƯp (nong, đặt stent) động mạch vành cấp + Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp - Việc điều trị sớm tái tới máu đà làm giảm mức độ hoại tử tim, giảm tỷ lệ tử vong bảo tồn đợc chức thất trái 2.1 Lựa chọn phơng pháp điều trị tái tới máu Việc lựa chọn phơng pháp điều trị tái tới máu cho bệnh nhân NMCT cÊp phơ thc vµo nhiỊu u tè nh: - Thời gian đến viện - Tình trạng bệnh nhân cụ thể - Điều kiện trang thiết bị trình độ sở y tế 2.2 Thời điểm điều trị tái tới máu - Các nghiên cứu đà chứng minh đợc lợi ích lớn tiến hành đợc tái tới máu sớm - Thời gian yếu tố quan trọng tiên lợng bệnh nh chất lợng sống bệnh nhân sau không cải thiện tỷ lệ tử vong mà bảo tồn đợc chức tim - Nói chung vòng 12 đầu lợi ích tái tới máu Nếu sau 12 giờ, lợi ích không rõ ràng - Khi bệnh nhân tồn triệu chứng xét điều trị tái tới máu can thiệp ĐMV 2.3 Thuốc tiêu huyết khối hay can thiệp ĐMV đầu: - Các nghiên cứu đà chứng minh ủng hộ việc điều trị can thiệp ĐMV đầu sở có đủ điều kiện kinh nghiệm can thiệp ĐMV cấp cứu - Nếu sở điều kiện can thiệp ĐMV cấp cứu lựa chọn phơng án thuốc tiêu huyết khối (nếu chống định) xa trung tâm có can thiệp ĐMV - Nếu việc vận chuyển đến nơi can thiệp ĐMV không qua xa (khoảng dới vận chuyển) nên chuyển đến nơi can thiệp ĐMV - Thuốc tiêu huyết khối biện pháp đơn giản, nhng có nhiều chống định kết tái thông ĐMV không cao - Những trờng hợp khác nh sốc tim bệnh nhân có tiền sử mổ cầu nối ĐMV thuốc tiêu huyết khối cha chứng minh đợc hiệu 2.4 Điều trị tái tới máu mạch vành thuốc tiêu huyết khối: 2.4.1 Giá trị: - Là phơng pháp đơn giản nên đợc lựa chọn nơi điều kiện can thiệp xa trung tâm can thiệp ĐMV - Các thử nghiệm lớn đà chứng minh thuốc làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong NMCT cấp, giải đợc 60 - 90 % trờng hợp - Nó kỷ nguyên thứ hai điều trị NMCT cấp sau đời CCU (đơn vị cấp cứu mạch vành) 2.4.2 Chỉ định chống định: - Chỉ định thuốc tiêu huyết khối: + Càng sớm tốt tốt vòng đầu + Nếu bệnh nhân đến muộn vòng 12 mà tồn dấu hiệu hoại tử tim lan rộng dùng thuốc tiêu huyết khối, nhiên, kết có hạn chế - Các thuốc có số chống định tơng đối tuyệt đối Chống định tuyệt đối: 14 - Viêm màng tim cấp - Nghi ngờ tách thành động mạch chủ - Bệnh màng phổi cấp tính - Loét đờng tiêu hoá tiến triển - Chảy máu đờng tiêu hoá 10 ngày - TBMN vòng năm - Tiền sử u nÃo, phình mạch nÃo - Đang có bệnh thủ thuật gây chảy máu nặng - Thiếu hụt yếu tố đông máu (rối loạn) - Mới bị chấn thơng nặng - Mới phẫu thuật ( 180 mmHg - Hut ¸p tèi thiĨu > 110 mmHg - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - TBMN > 12 th¸ng - Cã håi sinh tim phỉi vòng 10 phút - Suy thận gan nặng - Xuất huyết võng mạc bệnh lý đái tháo đờng - Đang dùng chống đông kháng Vitamin K lâu dài - Rong kinh rong huyết nặng 2.4.3 Các loại thuốc: Các loại thuốc tiêu huyết khối liều dùng Các thuốc đặc hiệu với fibrin ã Alteplase (rt-PA): - Tiêm thẳng TM 15 mg - Sau truyền TM 0,75 mg/kg (cho tíi 50 mg) vßng 30 - TiÕp theo 0,5 mg/kg (cho tíi 35 mg) trun TM 60 tiÕp - LiỊu tèi ®a 100 mg 90 phút ã Reteplase (r-PA): - Tiêm thẳng TM 10 đơn vị (ĐV) phút - Sau 30 phút lại tiêm nh (10 đơn vị) • Tececteplase (TNK): - Lµ thc thÕ hƯ thø ba: + Có tác dụng đặc hiệu với fibrrin + Tăng đề kháng với yếu tố PAI-1 + Giảm lọc huyết tơng + Thuốc it gây xuất huyết nội sọ - Liếu dùng từ 30 - 50 mg, tiêm thẳng tĩnh mạch Các thuốc không đặc hiệu với fibrin ã Streptokinase (SK): Truyền TM 1,5 triệu đv vòng 60 phút ã Anistreplase (APSAC): tiêm thẳng TM 30 đv vòng phút ã Urokinase (UK): truyền TM triệu đv vòng 60 phút - Khi dùng thuốc tiêu huyết khối bắt buộc phải phối hợp với heparin: + Vì nghiên cứu đà chứng minh làm giảm nguy bị tắc lại mạch sau dùng thuốc tiêu huyết khối + Heparin đợc dùng trớc, sau dùng thuốc tiêu huyết khèi giê th× trun tiÕp Heparin víi liỊu 1000 đv/giờ vòng 48 - 72 tiếp + Riêng Streptokinase không cần dùng Heparin phối hợp thuốc tác động không đặc hiệu với hệ fibrin gây chảy máu nhiều nÕu dïng heparin phèi hỵp - ViƯc dïng phèi hỵp c¸c thc nhãm øc chÕ thơ thĨ GP IIb/IIIa tiêu huyết khối bàn cÃi lợi ích 2.4.4 Biến chứng thuốc tiêu huyết khối: quan trọng chảy máu - Chảy máu nội sọ biến chứng nguy hiểm (gặp khoảng 0,5% Streptokinase 0,7% tPA) - Ngoài gây chảy máu nhiều nơi - Cần theo dõi thời gian aPTT - Nếu bị máu nhiều phải truyền máu, huyết tơi 2.5 Can thiệp động mạch vành đầu giai đoạn cấp cứu (nong, đặt Stent): - Mặc dù thuốc tiêu huyết khối tiến đáng kể, nhng nhiều chống định, hạn chế khả tái thông ĐMV tồn nơi hẹp ĐMV nên lợi ích phơng pháp đà đợc cân nhắc lại có đời phơng pháp can thiệp ĐMV - Các nghiên cứu đà chứng minh tính u việt phơng pháp can thiệp động mạch vành giai đoạn cấp so víi thc tiªu hut khèi - Tuy nhiªn, nã t thuộc nhiều vào trang thiết bị kinh nghiệm thày thuốc can thiệp 2.5.1 Can thiệp ĐMV đầu: (primary intervention) - Tøc lµ can thiƯp lËp tøc bệnh nhân đến viện cha dùng thuốc tiêu sợi huyết - Nên đợc định cho bệnh nhân NMCT cấp nên đợc tiến hành sớm tốt - Nh đà phân tích trên, trung tâm có khả can thiệp ĐMV nên định cho bệnh nhân NMCT cấp Nếu: 2.5.2 Can thiƯp dïng thc tiªu hut khèi thÊt bại: - Tức sau dùng thuốc tiêu huyết khối mà bệnh nhân đau ngực - Lâm sàng không ổn định - ST chênh lên ĐTĐ có định can thiệp ĐMV 2.5.3 Can thiệp ĐMV có tạo thuận: - Tức can thiệp ĐMV cách hệ thống sau cho thuốc tiêu huyết khối thành công - Phơng pháp bàn cÃi nghiên cứu gần cha ủng hộ biện pháp trở thành thơng quy thực hành 2.5.4 Khi can thiệp động mạch vành cần dùng phối hợp với thuốc: - Aspirin: + 75 - 325 mg/ngày kéo dài, phối hợp Clopidogrel (Plavix) 75 mg/ngày + Tùy loại stent đợc dùng cho bệnh nhân mà thời gian kéo dài thuốc (Plavix) Đối với stent không bọc thuốc nên dùng từ - tháng Stent bọc thuốc cần dùng lâu từ - 12 th¸ng - C¸c thc øc chÕ thơ thĨ GP IIb/IIIa (ReoPro, Aggrastat ): + Là thuốc chống ngng kết tiểu cầu triệt để + Khi dùng với can thiệp ĐMV cấp làm giảm tỷ lệ tai biến can thiệp tỷ lệ tắc mạch sau can thiệp + Tuy nhiên, thuốc cho thấy lợi ích rõ rệt nhóm có nguy cao (đái tháo đờng, nhiều mach tổn thơng) - Heparin: + Là bắt buộc can thiệp + Heparin trọng lợng phân tử thấp cha chứng minh đợc hiệu vợt trội so với heparin thờng NMCT cấp có can thiệp ĐMV 2.6 Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu: - Chỉ định: + Bệnh nhân đau ngực tái phát sau dùng tiêu huyết khối + Động mạch vành không thích hợp cho can thiệp (tổn thơng nhiều thân, tổn thơng thân chung, tổn thơng phức tạp ) + Can thiệp thất bại, bệnh nhân có biến chứng học, - Không nên định phẫu thuật bệnh nhân có NMCT thất phải ảnh hởng đến trinh chạy tim phổi nhân tạo Điều trị tiếp theo: 3.1 Các biện pháp chung: 3.1.1 Chế độ vận động: - Với bệnh nhân giai đoạn cấp cha ổn định cần bất động giờng - Tuy nhiên bệnh nhân đợc điều trị tái tới máu tốt mà không đau ngực sau ®ã 12 giê cã thĨ cho cư ®éng nhĐ giờng ngồi dậy nhẹ nhàng giờng - Sau 24 cho vận động nhẹ nhàng sau 48 cho nhẹ phòng tăng dần mức vận động để trở bình thờng 3.1.2 Chế độ dinh dỡng: - Trong giai đoạn cấp (đau nhiều) không nên cho ăn mà nên dinh dỡng đờng truyền tĩnh mạch - Khi bệnh nhân đỡ cần ý chế độ ăn đủ lợng (1200 - 1800 calorie/ngày) cholesterol muối - Bệnh nhân NMCT cần tránh táo bón nên cho thêm nhuận tràng 3.1.3 An thần: - Nên tránh thăm hỏi nhiều ngời nhà giai đoạn cấp - Nếu bệnh nhân lo lắng cho thêm chút an thần 3.2 Các thuốc: - Các thuốc chống ngng kết tiểu cầu (aspirin, clopidogrel): đặc biệt quan trọng + Liều aspirin từ 75-325 mg/ngày dùng lâu dài + Clopidogrel dùng aspirin có chống định phối hợp có can thiệp ĐMV - Các thuốc chống đông: + Heparin cần thiết có dùng thuốc tiêu huyết khối can thiệp ĐMV + Heparin không nên dùng kéo dài > ngày tăng nguy giảm tiểu cầu máu + Các thuốc kháng vitamin K đờng uống dùng có kèm theo rung nhĩ có phình vách thất gây cục máu đông - Các Nitrates: không làm giảm tỷ lệ tử vong nhng chúng cải thiện tình trạng thiếu máu cục bộ, cải thiện triệu chứng suy tim có - Các thuốc chẹn beta giao cảm: nên tiếp tục kéo dài (nếu chống định) - Các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC): + Nên cho sớm bắt đầu liều nhỏ (trong vòng 24 đầu) + Chú ý huyết áp bệnh nhân Thuốc ƯCMC làm giảm tỷ lệ tử vong, bảo tồn chức thất trái + Nên dùng bắt đầu thuốc có tác dụng ngắn nh Captopril 6,25 mg 24 đầu sau đánh giá tình trạng điều chỉnh liều thay thuốc ƯCMC khác có thời gian tác dụng kéo dài - Các thuốc chẹn kênh calci dạng nhanh loại nhóm không DHP làm tăng nguy tử vong bệnh nhân NMCT cấp, thờng định giai đoạn cấp - Điều trị tích cực yếu tố nguy ý điều trị tốt: + Đái tháo đờng + Rối loạn mỡ máu (nếu có) kèm theo Phục hồi chức sau NMCT 4.1 Giai đoạn bệnh viện: - Đối với bệnh nhân ổn định cần sớm phục hồi chức cách cho bệnh nhân sớm vận động nhẹ - Ngày thứ ba cho bệnh nhân lại nhẹ nhàng phòng - Trớc viện cần giáo dục bệnh nhân về: + Chế độ tập luyện + Loại bỏ yếu tố nguy + Điều chỉnh chế độ ăn chế độ thuốc men hàng ngày cho bệnh nhân 10 4.2 Giai đoạn nhà: - Bệnh nhân cần sớm tối thiểu ngày 2-3 lần, lần 20-30 phút trì nhịp tim không tăng 20 nhịp so với nhịp tim lúc nghỉ - Để khẳng định bệnh nhân trở sống sinh hoạt bình thờng, bệnh nhân cần đợc làm nghiệm pháp gắng sức để đánh giá - Việc giáo dục bệnh nhân đặc biệt quan trọng giai đoạn chế độ sinh hoạt thuốc men 11 ... học, - Không nên định phẫu thuật bệnh nhân có NMCT thất phải ảnh hởng đến trinh chạy tim phổi nhân tạo Điều trị tiếp theo: 3. 1 Các biện pháp chung: 3. 1.1 Chế độ vận động: - Với bệnh nhân giai đoạn... muối - Bệnh nhân NMCT cần tránh táo bón nên cho thêm nhuận tràng 3. 1 .3 An thần: - Nên tránh thăm hỏi nhiều ngời nhà giai đoạn cấp - Nếu bệnh nhân lo lắng cho thêm chút an thần 3. 2 C¸c thuèc: -... Liếu dùng từ 30 - 50 mg, tiêm thẳng tĩnh mạch Các thuốc không đặc hiệu với fibrin ã Streptokinase (SK): Truyền TM 1,5 tri? ??u đv vòng 60 phút ã Anistreplase (APSAC): tiêm thẳng TM 30 đv vòng phút