Nhồi máu tim Trình bày chẩn đoán xác định nhồi máu tim cấp Trình bày chẩn đoán phân biệt nhồi máu tim cấp Trình bày điều trị nhồi máu tim cấp biến chứng Trình bày biến chứng thờng gặp nhồi máu tim cấp Định nghĩa: - NMCT tắc nghẽn hoàn toàn nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu tim đột ngột hoại tử vùng tim đợc tới máu nhánh ĐMV - Nhồi máu tim (NMCT) cấp nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Mỹ nớc châu Âu - Tại Việt nam số bệnh nhân NMCT ngày có xu hớng gia tăng nhanh chóng - Tiến chẩn đoán điều trị NMCT cấp đà làm cho tỷ lƯ tư vong NMCT cÊp trªn thÕ giíi hiƯn giảm xuống khoảng < 7% so với trớc > 30 % chẩn đoán xác định nhồi máu tim cấp Triệu chứng lâm sàng 1.1 Triệu chứng 1.1.1 Cơn đau thắt ngực điển hình: - Vị trí: Đau nh bóp nghẹt phía sau xơng ức lệch sang trái - Hớng lan: lan lên vai trái mặt tay trái tận ngón đeo nhẫn ngón út - Hoàn cảnh xuất hiện: thờng xuất gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hút thuốc lá, xuất đêm - Mức độ đau: hầu hết bệnh nhân cảm thấy nh thắt lại, nghẹt rát, bị đè nặng trớc ngực cảm giác buốt giá - Thời gian: kéo dài 20 phút - Không đỡ dùng Nitroglycerin 1.1.2 Các thể không điển hình : - Cơn đau thắt ngực không điển hình : + Một số trờng hợp ®au cã thĨ lan lªn cỉ, c»m, vai, sau lng, tay phải, vùng thợng vị + Trong trờng hợp đau lan nhiều phía sau lng phải phân biệt với tách thành động mạch chủ + Một số trờng hợp NMCT xảy mà bệnh nhân không cảm giác đau (NMCT thầm lặng), hay gặp ở: Sau mổ Ngời già Đái tháo đờng Tăng huyết áp - Bệnh cảnh phù phổi cấp: có bệnh nhân đột ngột bị phù phổi cấp, làm điện tâm đồ men tim phát NMCT cấp - Tắc mạch phổi - Tai biến mạch nÃo: số bệnh nhân già cã NMCT chØ biĨu hiƯn díi d¹ng TBMN - Đột tử: thể hay gặp NMCT cấp 1.1.3 Các triệu chứng khác kèm theo gặp là: - Và mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn buồn nôn, lú lẫn - Các triệu chứng rối loạn tiêu hoá thờng gặp trờng hợp NMCT sau dới 1.2 Triệu chøng thùc thĨ - Kh¸m thùc thĨ NMCT cÊp nói chung có giá trị để chẩn đoán xác ®Þnh nhng cùc kú quan träng ®Ĩ gióp: + ChÈn đoán phân biệt với bệnh khác + Phát biến chứng + Tiên lợng bệnh + Là sở để theo dõi bệnh nhân - Những triệu chứng hay gặp là: + Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiÕng ngùa phi + Xt hiƯn tiÕng thỉi míi ë tim: TTT HoHL, TLT thđng VLT + C¸c rối loạn nhịp: hay gặp NMCT vùng vách liên thất + Huyết áp tăng tụt + C¸c dÊu hiƯu cđa suy tim, phï phỉi cÊp, ran Èm ë phỉi + TiÕng cä mµng tim (héi chứng Dressler) 1.3 Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lợng bệnh Những nghiên cứu lớn giới đà yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên lợng xấu NMCT cấp: Tuổi: cao tiên lợng xấu Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg) Độ Killip cao tỷ lệ tử vong tăng Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ /phút Vị trí NMCT Phân độ Killip Độ Killip Đặc điểm lâm sàng I Không có triệu chứng cđa suy tim tr¸i II III IV Cã ran Èm < 1/2 phỉi, tÜnh m¹ch cỉ nỉi, cã thĨ cã tiÕng T3 ngùa phi Phï phæi cÊp Sèc tim Cận lâm sàng 2.1 Điện tâm đồ (ĐTĐ) - Là thăm dò có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp định khu NMCT - ĐTĐ cần đợc làm bệnh nhân nhập viện làm nhắc lại nhiều lần sau để giúp chẩn đoán nh theo dõi - Những thay đổi ĐTĐ biến thiên theo thời gian có nhiều giá trị ã Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp ĐTĐ là: - Xuất sóng Q (rộng 30 ms sâu 0,20 mV) số miền chuyển đạo sau: D2, D3 aVF; V1 đến V6; D1 aVL, - Xuất đoạn ST chênh lên chênh xuèng (> 0,10 mV) ë Ýt nhÊt sè miền chuyển đạo nói trên, - Sự xuất bloc nhánh trái hoàn toàn bệnh cảnh lâm sàng nói B: Sóng T tăng chiều cao chiều rộng, thấy đoạn ST chênh lên C: Sóng ST chênh lên, T dơng (giai ®o¹n tèi cÊp) D: Sãng Q xt hiƯn, ST h¹ dần đờng đẳng điện, Sóng T bắt đầu âm, uốn khum lên nh vòm - Sóng vòm (giai đoạn cấp) E: Sóng Q hoại tử sóng T âm, sâu, đối xứng, ST chênh lên uốn khum - Sóng vành Pardee (giai đoạn bán cấp) F: Sóng Q tồn nh dấu ấn hoại tử tim cũ, ST trở đờng đồng điện, T vơn lên dơng Vị trí NMCT cấp Vị trí NMCT Đoạn gần ĐMLTT (LAD) (NMCT trớc rộng) Đoạn LAD Đoạn xa LAD Thay đổi ĐTĐ ST chênh lên V1 - 6, DI, aVL kèm theo bloc nhánh trái ST chênh lên V1 - 6, DI aVL ST chênh lên V1 - 4, D1, aVL NMCT sau dới rộng (Đoạn gần ĐMV phải động mạch mũ) NMCT sau dới nhỏ (Đoạn xa ĐMV phải ĐM mũ) V5-6 ST chênh lên D2, D3, aVF kèm theo chuyển đạo sau V1, V3R, V4R V5 - R>S V1, V2 ST chênh lên D2, D3 aVF Lu ý là: - Sãng Q thêng xt hiƯn trung b×nh sau 8-12 - Tuy nhiên số trờng hợp sóng Q mà có biến đổi đoạn ST (NMCT không Q - hay NMCT dới nội tâm mạc) - Trờng hợp NMCT thất phải cần làm thêm chuyển đạo V3R đến V6R để tìm biến đổi - Trong trờng hợp kèm theo bloc nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn đoán ĐTĐ trở nên khó khăn Nếu bệnh nhân có NMCT trớc bên thấy hình ảnh sóng T chênh đồng híng víi phøc bé QRS ë V1-V4 - NMCT tríc vách: ST chênh lên V1V4 ,D1, aVL - NMCT tríc réng: ST chªnh lªn ë V1V6, D1, aVL - NMCT trớc bên: ST chênh lên đồng hớng V1-V4 - NMCT sau díi réng: ST chªnh lªn ë D2, D3, aVF ,V1-V6 - NMCT sau díi nhá: ST chªnh lên V1, V3R, V4R, V5-6 R>S V1, V2 ST chênh lên D2, D3 aVF - NMCT thành sau: ST chênh lên V7, V8, V9 C¸c men sinh häc huyÕt bƯnh nh©n 3.1.1 Creatine Kinase (CK): - iso-enzyme men là: + CK-MB: đại diện cho tim + CK-MM: đại diện cho vân + CK-BB: đại diện cho nÃo - Bình thờng CK-MB chiếm khoảng cã ý nghÜa NMCT 3.1.5 Các Transaminase SGOT SGPT: - Các men đặc hiệu cho tim - Tuy nhiên điều kiện xét nghiệm men có giá trị định - Động học: + Tăng: từ 12 - 48h sau NMCT + Trở bình thờng sau - ngày - Trong NMCT SGOT tăng nhiều SGPT Men tim CK Troponin Myoglobin LDH SGOT>SG PT Bắt đầu tăng (giê) 3-12 3-12 1-4 8-12 12-48 24 24-48 Trë vÒ bình thờng (ngày) 2-3 5-14 24-48 10-14 Đỉnh cao (giờ) 4-6 Giờ Thay đổi men sau NMCT cấp (theo giờ) Siêu âm tim - Siêu âm tim: + Giúp chẩn đoán xác định (RL vận động vùng) + Giúp chẩn đoán phân biệt + Siêu âm tim NMCT có giá trị, đặc biệt thể: NMCT không Q Hoặc có bloc nhánh - Thờng thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thờng phình thành tim - Siêu âm tim giúp: + Đánh giá chức thất trái tiên lợng + Các biến chứng học NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim đứt dây chằng) + Tràn dịch màng tim + Hut khèi bng tim Chơp ®éng mạch vành - Chỉ định: + BN có tình trạng huyết động không ổn định đến viện (sốc tim) + Điều trị nội khoa tối u mà bệnh nhân biểu thiếu máu tim (đau ngực) + Có chống định thuốc tiêu huyết khối đến muộn (> h) + Bệnh nhân đà đợc điều trị thuốc tiêu huyết khối mà tồn đau ngực, ST chênh lên - Giá trị: + Đánh giá xác vị trí, mức độ tắc động mạch vành + Đánh giá vị trí đoạn xa sau vị trí tắc nghẽn, tuần hoàn bàng hệ Từ định lựa chọn phơng pháp điều trị tái tạo mạch tối u + Có thể can thiệp tái tới máu mạch vành nong, đặt stent Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành Thăm dò phóng xạ tới máu tim - Thờng không cần dùng giai đoạn cấp NMCT - Các thăm dò có ích giai đoạn sau để đánh giá mức độ tới máu cho vùng tim sống tim nhằm giúp ích cho định can thiệp mạch vành Các XN bản: giúp theo dõi, tiên lợng bệnh - CTM (BC tăng) - XQ phổi - Sinh hoá máu: glucose máu, điện giải đồ, lipid máu, Theo tiêu chuẩn tổ chức Y tế giới chẩn đoán xác định NMCT cấp có dấu hiệu thay đổi điển hình: - Cơn đau thắt ngực điển hình - Biến đổi đặc hiệu điện tâm đồ - Thay đổi men tim theo thêi gian ... bệnh nhân có NMCT trớc bên thấy hình ảnh sóng T chênh đồng hớng với phức QRS V1-V4 - NMCT trớc vách: ST chênh lên V1V4 ,D1, aVL - NMCT tríc réng: ST chªnh lªn ë V1V6, D1, aVL - NMCT tríc bªn:... học: + Tăng: từ 12 - 48h sau NMCT + Trë vỊ b×nh thêng sau - ngày - Trong NMCT SGOT tăng nhiều SGPT Men tim CK Troponin Myoglobin LDH SGOT>SG PT Bắt đầu tăng (giờ) 3 -12 3 -12 1- 4 8 -12 12 -48 24 24-48... thiệp 3 .1. 4 Lactate DeHydrogenase (LDH): - Bao gồm iso-enzymes gặp mô thể - Động học: + Tăng từ 8 -12 sau nhồi máu + Đạt đỉnh 24-48 + KÐo dµi 10 -14 ngµy - Tû lƯ LDH1/LDH2 > cã ý nghÜa NMCT 3 .1. 5 C¸c