1 chan doan xac dinh DVA HHL

1 Hẹp van hai Chẩn đoán xác định Chẩn đoán phân biệt Biến chứng Điều trị Định nghĩa - ngời lớn bình thờng, VHL mảnh, diện tích lỗ VHL từ - 6cm2 tâm trơng đóng kín tâm thu - HHL tình trạng bệnh lý đợc đặc trng tình trạng giảm thờng xuyên diện tích mở lỗ van hai dính mép van, xơ hoá, co rút máy van dới van; cuối tình trạng vôi hoá dày đặc toàn bộ máy VHL gây cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái - Hẹp van hai (HHL) bệnh van tim thờng gặp nớc ta dù tỷ lệ mắc bệnh đà giảm nhiều nớc phát triển khác Trình bày chẩn đoán xác định hẹp van hai Triệu chứng lâm sàng 1.1 Triệu chứng Rất nhiều trờng hợp HHL diễn biến thời gian dài mà triệu chứng Khó thở: Là triệu chứng thờng gặp đà có phát triển triệu chứng Khó thở gắng sức đặc trngtiếp theo cã thĨ thÊy khã thë n»m hc khã thở đêm (do tăng áp lực mạch máu phổi) Cơn hen tim phù phổi cấp: Cũng thờng gặp HHL Đây điểm ®Ỉc biƯt cđa bƯnh HHL: biĨu hiƯn cđa suy tim trái mà chất lại suy tim phải Ho máu: Khá thờng gặp HHL khít Nó chứng tỏ có tăng nhiều áp lực nhĩ trái tăng áp lực động mạch phổi làm vỡ tĩnh mạch phế quản Nói khàn: to nhĩ trái chèn ép vào dây thần kinh quặt ngợc quản (hội chứng Ortner) Các dấu hiệu tắc mạch: tắc mạch nÃo, mạch vành, thận Có thể gặp huyết khối hình thành buồng nhĩ trái giÃn có kèm rung nhĩ Tiên lợng xấu Các dÊu hiƯu kh¸c:  MƯt mái kÐm tíi máu mô, cung lợng tim thấp Chậm phát triển thÓ chÊt nÕu HHL cã tõ nhá “lïn hai Đau ngực giống đau thắt ngực tăng áp lực động mạch phổi làm tăng nhu cầu ô xy tim thất phải - Các yếu tố làm bệnh nặng thêm: Sự xuất rung nhĩ HHL với tần số thất đáp ứng nhanh u tè kinh ®iĨn dÉn ®Õn phï phỉi cÊp  Sự giÃn nhĩ trái yếu tố dự đoán xuất hiƯn rung nhÜ ë bƯnh nh©n HHL  Trong thai kỳ phụ nữ HHL làm cho triệu chứng nặng thêm 1.2 Thăm khám 1.2.1 Khám tim a) Nhìn, sờ, gõ: - Lồng ngực bên trái biến d¹ng nÕu HHL tõ nhá - Sê cã thĨ thÊy: Rung miu tâm trơng mỏm tim Mỏm tim đập dới mũi ức (dấu hiệu Hartzer) TAĐMP nhiều thấy T2 mạnh, tách đôi cạnh ức T - Gõ diện đục tim thờng không to b) Nghe tim: - Là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán HHL - Tiếng T1 đanh: (do van tim xơ cứng, đóng đập vào nhau) Khá quan träng HHL  Nghe râ ë mám  Tiếng T1 không rõ đanh van vôi hoá nhiều giảm di động van - Tiếng rung tâm trơng mỏm tim: (do dòng máu xoáy qua chỗ hẹp làm rung cấu trúc dới van) Nghe rõ mỏm âm sắc trầm, thấp, giảm dần, thời gian phụ thuộc chênh áp (dài HHL khít) Tuy nhiên tiếng rung tâm trơng nếu: Van hẹp khít Dây chằng cột bị vôi hoá xơ cứng nhiỊu  Khi suy tim nỈng, kÌm theo hĐp chđ làm giảm dòng máu qua van Tiếng rung tâm trơng gặp số truờng hợp khác nh HoC, tăng cung lợng qua van hai - Tiếng clắc mở van hai lá: (do ¸p lùc cao cđa nhÜ Tmë ®ét ngét van lá) Nghe rõ mỏm tim Khoảng cách từ T2 đến tiếng hẹp mức độ HHL cµng nhiỊu (1, RV1>7mm, RV1+SV5>11mm - Rung nhÜ cịng hay gỈp 1.3.2 X quang tim phỉi: a Trªn phim chơp thẳng: - Giai đoạn đầu HHL cha thấy biến đổi quan trọng, bờ tim bên trái hình nh đờng thẳng - Tiếp sau áp lực ĐMP tăng thấy hình ảnh cung ĐMP đặc biệt hình ảnh điển hình cung bờ bên trái HHL (từ xuống: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái) - Một số trờng hợp thấy hình ảnh cung nhĩ trái to lộ bên trái dới cung tiểu nhĩ trái - Trong HHL nhĩ trái ứ máu nhiều nên đa số nhìn thấy hình ảnh nhĩ trái phim chụp thẳng với bờ dới bên phải có giai đoạn: Giai đoạn đầu hình ảnh song song hai cung với cung nhĩ trái bên cung nhĩ phải Giai đoạn tiếp hai cung cắt Và sau nhĩ trái to nhiều với hình ảnh hai cung song song nhng cung nhĩ trái bên - Một số trờng hợp HHL khÝt cã thĨ thÊy thÊt tr¸i rÊt s¸ng thêi kỳ tâm trơng máu đổ vào thất trái - Hình ảnh vôi hoá van hai nhìn thấy - Ngoài thấy hình ảnh phổi ứ huyết biểu tăng áp ĐMP, hình ảnh đờng Kerley B b Phim chụp nghiêng - Quan trọng dấu hiệu nhĩ trái đè thực quản 1/3 dới chụp cho bệnh nhân uèng baryt c¶n quang - ThÊt ph¶i gi·n: gi¶m kho¶ng sáng sau xơng ức phim nghiêng trái - Hình ¶nh gi¸n tiÕp kh¸c nh nh¸nh phÕ qu¶n gèc tr¸i bị đẩy lên Các buồng tim t thẳng - Thẳng: phì đại NT: + Lồi cung díi P: møc ®é to NT + Låi cung T: tiểu nhĩ T lấn cung ĐMP tạo cung bờ T - Nghiêng: Đầy phần khoảng sáng sau tim Chụp TQ baryt (nghiêng, OAD : đẩy chèn ép TQ ( DH sớm) OAG: phì đại NT kh«ng thÊy râ - Phỉi ø hut XQ hĐp hai đơn NT cắt NP, cung ĐMP bị đè đẩy Thực quản Bờ trái có cung, NhÜ T NhÜ P lÊn ngoµi NP Bê trái có cung, NT 1.3.3 Siêu âm tim Là thăm dò không chảy máu quan trọng HHL, giúp: - Chẩn đoán xác định HHL - Chẩn đoán mức độ hẹp van HL - Chẩn đoán hình thái van tổ chức dới - Chẩn đoán thơng tổn kèm theo (mà thờng có HHL) ảnh hởng để chọn phơng pháp điều trị thích hợp (nong van, phẫu thuật: sửa hay thay van, ) Trên siêu âm TM - Lá van dày - Giảm di động - Hình ảnh biên độ mở van hai - Hai van di động song song - Dốc tâm trơng EF giảm, dốc < 15 mm/s HHL khít Siêu âm hai bình diện (2D) - Cho thấy hình ảnh van hạn chế di động, van hình vòm (hockey-stick sign) - Đánh giá đợc độ dày van, vôi hoá, tổ chức dới van - Đo đợc trực tiếp diện tích lỗ van: HHL vừa diện tích lỗ van từ 1,5 - cm2 HHL khít diện tích lỗ van từ 1đến 12 mmHg lµ HHL khít - Ước tính đợc áp lực động mạch phổi, thông qua việc đo đợc phổ hở van ba kèm theo hở van động mạch phổi kèm theo thờng gặp HHL - Cho phép đánh giá đợc tổn thơng thực tổn kèm theo nh HoHL HoC mức độ, điều quan trọng giúp cho định can thiệp van hai thích hợp Đo diện tích lỗ van siêu âm tim Bằng siêu âm tim đo đợc diện tích lỗ van hai xác, thông số quan trọng đễ xác định đánh giá mức độ hẹp Thờng có hai cách đo lâm sàng: a Đo diện tích lỗ van hai siêu âm 2D - Mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái, cắt qua mép van, lấy lỗ van hai vào trung tâm, dừng hình thời kỳ tâm trơng lỗ van mở rộng Sau dùng trỏ để đo đợc trực tiếp diện tích van hai - Trong số trờng hợp nh hình ảnh xấu thành ngực dày, khí phế thũng, van dày vôi méo mó sau mổ tách van khó xác định đợc xác diện tích lỗ van theo phơng pháp Trong trờng hợp siêu âm tim qua thực quản có ích b Phơng pháp đo diện tích lỗ van siêu âm Doppler - Hẹp hai làm thời gian giảm áp lực dòng chảy qua van hai bị kéo dài Càng hẹp nhiều mức thời gian nµy cµng dµi - B»ng thùc nghiƯm ngêi ta thÊy thời gian bán giảm áp lực (PHT - Pressure Half Time) - thời gian chênh áp tối đa qua van hai giảm nửa - có liên quan chặt chẽ đến mức HHL - Sóng E phổ hai đợc dùng để tính diện tích lỗ van theo PHT: Do tính: MVA = 220/PHT Trong đó: MVA: diện tich lỗ van hai PHT: thời gian bán giảm áp lực Đo diện tích lỗ van hai PHT Lu ý: - Nếu không tính tự động PHT = 0,29  thêi gian gi¶m tèc sãng E - Nếu dòng chảy tâm trơng không tuyến tính, dùng dòng chảy tâm trơng để ớc lợng vận tốc tối đa - Nếu có rung nhĩ, cần lấy trung bình từ 5-10 nhát bóp liên tiếp để tính - Để đo xác đợc diện tích lỗ van dòng doppler phải đợc đặt cho trùng dọc theo dòng chảy qua van - Phơng pháp bị sai lệch trớng hợp có nhịp nhanh xoang, HoC kèm theo làm tăng dòng đổ đày thất trái dẫn đến làm giảm PHT thờng ớc lợng tăng mức độ HHL - PHT bị thay đổi không phản ánh thực tế trờng hợp có thay đổi nhanh huyết động qua van hai l¸ (ngay sau nong van b»ng bãng) Siêu âm tim qua thực quản - Với đầu dò thực quản cho thấy hình ảnh rõ nét để đánh giá xác hơn: Mức độ hẹp van Cũng nh hình thái van tổ chức dới van Hình ảnh cục máu đông nhĩ trái tiểu nhĩ trái Giúp định phơng thức điều trị can thiệp van hai - Siêu âm qua thực quản nên đợc định thờng quy trớc định nong van hai có điều kiện - Tuy nhiên, với trờng hợp nhịp xoang hình ảnh rõ siêu âm qua thành ngực thờng đủ để đánh giá cho định nong van hai Siêu âm tim gắng sức - Chỉ định: Trong trờng hợp cã HHL khÝt mµ cha cã triƯu chøng râ lâm sàng Hoặc triệu chứng lâm sàng có mà siêu âm tim cha thấy HHL khít rõ - Có thể đánh giá chênh áp qua van hai lá: Trong thực gắng sức (bằng xe đạp lực kế) Hoặc sau gắng sức (bằng thảm chạy) - Siêu âm Doppler dùng để đo: Vận tốc dòng hở van ba Dòng hở qua van động mạch phổi để ớc lợng áp lực động mạch phổi gắng sức Thang điểm Wilkins SA: - Để lợng hoá tình trạng van dây chằng giúp cho dự báo thành công lựa chọn phơng pháp nong van hai - Hình thái van siêu âm tốt cho NVHL, dùa theo thang ®iĨm cđa Wilkins:  NÕu Wilkins score < điểm tối u cho NVHL Từ - 11 điểm : cần cân nhắc 11 điểm: không nên NVHL bóng Thang điểm siêu âm (Wilkins score) Điể m Di động van Tổ chức dới van Độ dày van Mức độ vôi hoá van Van di động Dày ít, phần Gần nh bình Có tốt, sát sát bờ thờng (4- điểm bờ van hạn van 5mm) hoá chế Phần thân van Dày tới 1/3 Dày phía Vôi hóa dải chân van chiều dài bờ van(5- rác phía bờ di động dây chằng 8mm) van tốt Van di động Dày lan phía trớc Dày tới đoạn Vôi hoá lan xuống thời kỳ xa dây đến đoạn thân van tâm trơng, chằng van (5-8mm) (chủ yếu gốc van) Dày nhiều Không di Dày nhiều Vôi hoá nhiều toàn động co rút cột lan toả toàn van (>8rất dây chằng van 10mm) vôi 1.3.4 Thông tim thăm dò huyết ®éng - HiƯn nay, Ýt dïng ®Ĩ chÈn ®o¸n HHL siêu âm ngày phát triển - Là phơng pháp xác để đo đạc đợc thông số về: áp lực, chênh áp qua van Tính diện tích lỗ van - Chỉ định: Có bất tơng hợp S lâm sàng Khi có bệnh van tim phối hợp Trớc sau nong VHL qua da Cách làm: - Bằng ống thông (pigtail) qua đờng động mạch đùi đo trực tiếp áp lực nhĩ trái - Đồng thời ống thông khác đa lên động mạch phổi để đo đuợc áp lực động mạch phổi bít (PCWP) - thể gián tiếp áp lực nhĩ trái - Qua tính đợc chênh áp qua van hai (MVG) - Nếu trớc nong van hai đo đợc trực tiếp áp lực nhĩ trái sau chọc qua vách liên nhĩ, tính đợc chênh áp qua van xác - Đo đợc trực tiếp áp lực động mạch phổi - Tính đợc MVA b»ng c«ng thøc cđa Gorlin: CO/DFP x HR MVA = 3,77 x MVG1/2 Hoặc cải tiến: MVA = CO/ MVG 1/2 Trong đó: CO: cung lợng tim đo hiệu ứng Fick DFP: thợi gian đổ đầy tâm trơng HR: tần số tim MVG: chênh áp trung bình qua van hai - Trong số tròng hợp PCWP không đo đợc bệnh nhân có: Hẹp động mạch tĩnh mạch phổi Tim ba bng nhÜ - ViƯc tÝnh cung lỵng tim (CO) b»ng phơng pháp pha loÃng nhiệt không xác có kèm theo: HoBL Hoặc cung lợng tim thấp 1.3.5 Tâm động đồ: sử dụng - Khẳng định kiện thu đợc nghe tim - Sơ đánh giá mức độ hẹp (dựa vào khoảng Q - T 1, T2 clac më van HL ) Kho¶ng Q - T1 dài khoảng T2 - clac mở van HL ngắn HHL khít Chẩn đoán xác định dựa vào: Lâm sàng - Điện tim - XQ, kết hợp với siêu âm tim 10 ... tăng áp lực động mạch phổi nhiều: R/S >1, RV1>7mm, RV1+SV5 >11 mm - Rung nhÜ cịng hay gỈp 1. 3.2 X quang tim phổi: a Trên phim chụp thẳng: - Giai đoạn đầu HHL cha thấy biến đổi quan trọng, bờ tim... van - Đo đợc trực tiếp diện tích lỗ van: HHL vừa diện tích lỗ van tõ 1, 5 - cm2  HHL khÝt diện tích lỗ van từ 1? ?ến