4 bien chung DVA HHL

Hẹp van hai Chẩn đoán xác định Chẩn đoán phân biệt Biến chứng Điều trị Định nghĩa - Ngời lớn bình thờng: VHL mảnh, diện tích lỗ VHL từ - 6cm2 tâm trơng đóng kín tâm thu - HHL tình trạng bệnh lý đợc đặc trng tình trạng giảm thờng xuyên diện tích mở lỗ van hai dính mép van, xơ hoá, co rút máy van dới van; cuối tình trạng vôi hoá dày đặc toàn bộ máy VHL gây cản trở dòng m¸u tõ nhÜ tr¸i xng thÊt tr¸i - HĐp van hai (HHL) bệnh van tim thờng gặp nớc ta dù tỷ lệ mắc bệnh đà giảm nhiều nớc phát triển khác Biến chứng hẹp van hai Trong trình tiến triĨn cđa HHL, chóng ta cã thĨ gỈp mét sè biến chứng nh sau: Rối loạn nhịp tim: hay gặp rung nhĩ 1.1 Rung nhĩ: làm biến đổi triệu chứng huyết động HHL 1.1.1 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng năng: - Có thể triệu chứng - Đa số bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt, và mồ hôi - Có thể có biến chứng tắc mạch biểu bệnh Nghe tim: - Loạn nhịp hoàn toàn - Rung nhĩ làm biến đổi tiếng tim: + RTC thờng nhỏ đi, khó nghe hơn, trờng hợp LNHT nhanh + Tiếng thổi tiền tâm thu cịng biÕn mÊt 1.1.2 §T§: - Sãng P mÊt, thay b»ng sãng f= 400 - 600 ck/phót - NhÞp thất không khoảng cách, tần số - Biên độ sóng QRS đạo trình khác 1.1.3 ảnh hởng: RN làm bệnh cảnh HHL nặng lên đáng kể vì: - Nó dễ tạo huyết khối buồng tim tắc ĐM ngoại vi suy tim - Đòi hỏi phải điều trị kháng đông phòng ngừa 1.1.4 Các yếu tố thuận lỵi xt hiƯn RN : 1.1.5 - 1.2 1.3 1.4 1.5 Gắng sức Ăn mặn Các nhiễm khuẩn bội nhiễm phổi Phụ nữ có thai Hớng điều trị: Chuyển nhịp xoang + Chống đông: bắt buộc điều trị chống đông BN HHL có RN nguy huyết khối gây tắc mạch cao, INR trì tõ 2-3 + Chun nhÞp b»ng thc: Amiodarone (Cordarone), Flecainide Làm chậm tần số thất cần: Digitalis (Digoxin) + Chuyển nhịp shock điện: CCĐ: Có tiền sử SSS RN kÌm bƯnh phỉi, suy h« hÊp RN cã nhiƠm ®éc Digitalis RN cã suy tim tiến triển RN kèm Osler - Dự phòng tái phát : + Quinidine (Test Quinidine dùng viên đầu), Flecainide, Amiodarone + Tuy nhiên, hiệu lâu dài dể tránh tái phát RN phụ thuộc vào việc giải mức độ hẹp van Ngoại tâm thu nhĩ Nhịp nhanh xoang Cơn tim nhanh kịch phát thất Cuồng nhĩ Các biến chứng tắc mạch hệ thống HHL làm máu ứ lại nhĩ T + RL nhịp tim rung nhĩ máu lại chậm luân chuyển nhĩ T hình thành cục máu đông rơi xuống thất T từ theo mạch máu đại tuần hoàn gây nên tắc mạch số nơi nh: 2.1 Tắc m¹ch n·o (TBMN): 2.1.1 TCLS : - TiỊn sư bƯnh van tim (HHL ), rung nhÜ… - DÊu hiƯu b¸o trớc nhng ko đặc trng, dễ bỏ qua: đau đầu, chóng mặt, ù tai - Rối loạn ý thức: lơ mơ, lú lẫn, hôn mê - Liệt nửa ngời - Liệt TK sọ - Rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn tròn 2.1.2 CT scanner MRI sọ nÃo có giá trị chẩn đoán xác định 2.1.3 Hớng điều trị : - Phòng biến chứng + Chống phï n·o: Mannitol truyÒn 0,5-1 g/kg 20-30 phút, sau truyền lại 0,25-0,5 g/kg 6h/lần Nếu truyền 48 h, nên giảm dần liều mannitol để tránh gây phù nÃo hồi lại thuốc Tăng thông khí có kiểm soát thời gian ngắn + Phòng huyết khối TM sâu tắc ĐM phổi : heparin tiêm dới da(5000 U*12h/lần) + Phòng viêm phổi sặc trào ngợc + Kiểm soát thân nhiệt: thuốc hạ sốt đắp chăn/khăn lạnh - Khôi phục tổn thơng nhu mô nÃo cấp tính: + Thuốc TSH: chØ rt-PA liỊu 0,9mg/kg vßng giê tõ khởi phát (tiêm bolus tĩnh mạch 10%, truyền phần lại vòng giờ, liều max 90 mg) + Heparin: TruyÒn heparin 15-18 U/kg/giê, khèng chÕ aPTT gÊp 1,5 lần chứng CCĐ dùng heparin vòng 24 bệnh nhân đà đợc dùng rt-PA nhồi máu nÃo diện rộng (> 2/3 bán cầu) + Aspirin: (160-300 mg/ngày) dùng giai đoạn cấp đà cho thấy hiệu rõ rệt việc phòng ngừa đợc tái phát đột quỵ giảm tỷ lệ tử vong + Thuốc bảo vệ thần kinh - Phòng tái phát: điều trị triệt để yếu tố nguy cơ: rung nhĩ, bệnh van tim yếu tố nguy khác 2.2 Tắc mạch chi: - LS: hội chứng thiếu máu chi cấp tính: chi tái nhợt, lạnh, đau, tê bì, cảm giác, vận động dẫn đến hoại tử chi - Siêu âm Doppler mạch: thấy hình ảnh hẹp, tắc mạch - Điều trị: + Chống đông Heparin + Thc gi·n m¹ch: Fonzylane, Torental + Mỉ lÊy cơc máu đông cấp cứu 2.3 Tắc mạch vành: - Cục máu đông HHL tắc mạch vành gây NMCT: gặp - LS: biểu đau thắt ngực kiểu mạch vành + Biến đổi điện tâm đồ (Q hoại tử, ST chênh lên, T (+)) + tăng men tim - Điều trị: chống đông, thuốc tiêu huyết khối, can thiệp ĐMV 2.4 Tắc mạch tạng: - Nguyên nhân: cục máu đông từ nhĩ T xuống thất T vào mạch đại tuần hoàn - Vị trí: mạch thận, mạch lách, mạch mạc treo gây triệu chứng đau bụng ngoại khoa - Xử trí: + Chống đông, hồi sức, điều trị triệu chứng + Mổ lấy cục máu đông xử trí tổn thơng khác + Dùng thuốc làm tan cục máu đông có định Các biến chứng phổi, màng phổi 3.1 Tắc mạch phổi: 3.1.1 Cơ chế: - Cục máu đông gây tắc ĐMP thờng đợc xuất phát từ viêm tĩnh mạch sâu chi dới lên tim phải vào ĐMP gây tắc 3.1.2 Triệu chứng lâm sàng: - Nếu tắc ĐMP nhẹ, cấp tính: + §au ngùc nhiỊu + Thë nhanh + Khã thë đau: không dám thở mạnh, thở nhanh nông + Ho máu: lẫn đờm màu nâu rỉ sắt + Nhịp tim nhanh - Tắc ĐMP diện rộng, cấp tính: Hội chứng tâm phế cấp + truỵ mạch, tụt HA: + Khó thở đột ngột + Nhịp tim nhanh (> 100 ck/phút) + Suy thất (P), truỵ mạch tử vong nhanh chóng - Khám phổi: + Gõ đục + Ran Èm, RRPN gi¶m, ran nỉ khu tró ë vùng 3.1.3 Cận lâm sàng: - XQ: + Cơ hoành bên nhồi máu lên cao + Một vùng mờ hình tam giác hay tròn, bầu dục phổi + Cã thĨ thÊy dÊu hiƯu xĐp phỉi - XN m¸u: BC tăng, LDH tăng, Bilirubin gián tiếp tăng SGOT bình thờng - ĐTĐ: hình ảnh tâm phế cấp với S1 Q3 (S sâu D1 Q sâu D3) - Khí máu: PaO2 giảm, PaCO2 giảm tăng thông khí - Chụp ĐMP, xạ hình phổi, CTscaner, MRI giúp chẩn đoán xác định 3.1.4 Xử trí: - Hồi sức cho nhồi máu phổi diện rộng - Chống đông b»ng Heparin - Thc tiªu hut khèi - Can thiƯp qua da phẫu thuật - Điều trị HHL - Ngăn ngừa nguy điều trị huyết khối tĩnh mạch chi dới 3.2 Phù phổi cấp: 3.2.1 Cơ chế: + Máu ứ trệ nhĩ T Tăng ALTM phổi mao mạch phổi ĐM phổi + Giai đọan đầu tăng áp lực thụ động sau mao mạch + Giai đoạn sau tăng áp lực chủ động trớc mao mạch tăng áp lực mức thoát dịch lòng mạch vào khoảng kẽ phế nang gây phù phổi cấp 3.2.2 Triệu chứng lâm sàng: - Triệu chứng năng: + Xuất sau gắng sức, nhịp nhanh, nhiễm khuẩn hay có yếu tố ảnh hởng khác + Khó thở dội, đau ngực, và mồ hôi, tím tái + Ho khạc đờm lẫn bọt hồng + Shock, mạch nhanh nhỏ, HA tăng đột ngột + Tinh thần: kích thích vật và li bì, lơ mơ hôn mê - Triệu chứng thực thể: ran ẩm dâng lên từ đáy phổi nh nớc thuỷ triều dâng 3.2.3 CLS: - XQ phổi: phổi mờ bên hình cánh bớm - Siêu âm tim, thông tim: PVC tăng cao (>10 cmH 2O), ALĐMP tăng, ALMMP bít tăng 3.2.4 Xử trÝ: - §Ĩ BN n»m theo t thÕ Fowler - Morphin tiêm TM - Lasix tiêm TM - Thở ôxy và/hoặc thông khí nhân tạo cần - Trợ tim rung nhĩ nhanh - Garo chi luân phiên - Chích máu 3.3 Bội nhiễm phổi : 3.3.1 Cơ chế:Do ứ máu phổi tạo điều kiện cho VK phát triển gây viêm 3.3.2 Triệu chứng lâm sàng: - Triệu chứng năng: BN HHL xuất + Héi chøng nhiƠm trïng, sèt + Ho + §au ngùc - Triệu chứng thực thể: + Rung tăng + Gâ ®ơc + Nghe phỉi cã ran Èm, ran nỉ, 3.3.3 Cận lâm sàng: - XQ phổi: có đám mờ rải rác - XN máu: tình trạng nhiễm trùng: CRP tăng, BC tăng, máu lắng tăng 3.3.4 Xử trÝ: - KS liÒu cao tõ cã triệu chứng ban đầu Hút đờm rÃi, đảm bảo thông khí tốt Trợ tim, lợi tiểu cần thiết Vệ sinh phòng bệnh Suy tim phải : - Là biến chứng tất yếu HHL không đợc điều trị 4.1.1 Cơ chế: HHL tăng ALĐMP tăng AL thÊt (P)  suy tim (P) 4.1.2 TriÖu chøng lâm sàng: - Triệu chứng năng: + Khó thở ngày tăng dần + Đau tức hạ sờn phải gan to đau - Triệu chứng thực thể: Các dấu hiệu ứ máu ngoại vi: + Gan to, đàn xếp + Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan - TM cổ (+) + Tím da niêm mạc + Phù mềm chi dới phù toàn thân, tràn dịch màng + Đái ít, nớc tiểu sẫm mầu (200-300 ml/ngày) - Khám tim mạch: + Dấu hiệu Hartzer: thất phải to, đập vùng mũi ức + Tim nhanh, ngựa phi phải + Thổi tâm thu nhẹ mỏm HoBL Khi hít sâu tiếng thổi thờng rõ (Rivero Carvalho) + HA tối đa BT, HA tối thiểu tăng 4.1.3 Cận lâm sàng - Xquang: + Cung dới phải (nhĩ phải) giÃn + Mỏm tim nâng cao thất phải giÃn + Cung ĐMP giÃn + Phổi mờ ứ máu + Thất phải to làm hẹp khoảng sáng sau xơng ức - ĐTĐ: trục phải, dầy nhĩ phải, dầy thất phải - Siêu âm tim: + Đánh giá tổn thơng van tim + Thất phải to + Các dấu hiệu tăng áp ĐMP - Thăm dò huyết động: + AL cuối TTrTP (>12 mmHg) + ALĐMP 4.1.4 Điều trị: - Các biện pháp không dùng thuốc: nghỉ ngơi, giảm muối, giảm nớc dịch, loại bỏ yếu tố nguy - Thuốc điều trị suy tim: + Glucoside trỵ tim: Digitalis (Digoxin) + Lỵi tiĨu: lỵi tiĨu Thiazide, lợi tiểu quai, lợi tiểu giữ Kali + GiÃn mạch: øc chÕ men chun Angiotensin, øc chÕ trùc tiÕp thơ thĨ AT1, nitroglycerin, hydralazine + ChĐn β giao c¶m: Carvedilol, Metoprolol + Tăng sức co bóp tim: thuốc giống giao cảm (dobutamine, dobutamine, ) + Thuốc chống đông: Heparin, thuốc kháng vitamin K - Điều trị nguyên nhân: định NVHL HHL khít, NYHA 3,4 Các biến chøng kh¸c: 5.1 C¸c biÕn chøng cã sèt: 5.1.1 ThÊp tim tiÕn triĨn 5.1.2 Béi nhiƠm 5.1.3 Osler - HiÕm gặp Osler HHL đơn thuần, thờng gặp HHL có phèi hỵp HoHL, HhoC - TCLS: + Khi cã tam chứng kinh điển: sốt + thiếu máu + tiếng thổi tim cần nghĩ tới Osler + LS biĨu hiƯn cđa héi chøng: NhiƠm trïng hƯ thống Tổn thơng nội mạc mạch Phản ứng hƯ miƠn dÞch víi nhiƠm trïng + Nghe tim: thay đổi cờng độ, âm sắc tiếng thổi - CLS: + Cấy máu: có tính chất định với chẩn đoán xác định bệnh, nh định hớng điều trị + Siêu âm tim: giúp chẩn đoán xác định theo dõi diễn biến tổn thơng tim - Chẩn đoán xác định: theo tiêu chuẩn Duke cải tiến - Hớng điều trị: + Nội khoa: kháng sinh liều cao, kéo dài theo KS đồ + Ngoại khoa: lấy mảnh sùi hoại tử mà điều trị nội khoa đợc, sửa van thay van bị tổn thơng + Phòng ngừa Osler: dùng KS làm thủ thuật có nguy cao Biến chứng liên quan đến thai nghén - Thai nghén làm nặng thêm tình trạng bệnh - Với mẹ: + Nguy phù phổi cấp đẻ + Suy tim + Nguy huyết khối tĩnh mạch sâu chi dới - Víi con: + Thai suy dinh dìng + S¶y thai + Thai chÕt lu ... nhân: định NVHL HHL khít, NYHA 3 ,4 C¸c biÕn chøng kh¸c: 5.1 C¸c biÕn chøng cã sèt: 5.1.1 ThÊp tim tiÕn triĨn 5.1.2 Béi nhiƠm 5.1.3 Osler - Hiếm gặp Osler HHL đơn thuần, thờng gặp HHL có phối hợp... bệnh Suy tim phải : - Là biến chứng tất yếu HHL không đợc điều trị 4. 1.1 Cơ chế: HHL tăng ALĐMP tăng AL thất (P) suy tim (P) 4. 1.2 Triệu chứng lâm sàng: - Triệu chứng năng: + Khó thở ngày tăng... lắng tăng 3.3 .4 Xử trí: - KS liều cao từ có triệu chứng ban đầu Hút đờm rÃi, đảm bảo thông khí tốt Trợ tim, lợi tiểu cần thiết Vệ sinh phòng bệnh Suy tim phải : - Là biến chứng tất yếu HHL không