Nhồi máu tim Trình Trình Trình chứng Trình cấp bày chẩn đoán xác định nhồi máu tim cấp bày chẩn đoán phân biệt nhồi máu tim cấp bày điều trị nhồi máu tim cấp biến bày biến chứng thờng gặp nhồi máu tim Định nghĩa: - NMCT tắc nghẽn hoàn toàn nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu tim đột ngột hoại tử vùng tim đợc tới máu nhánh ĐMV - Nhồi máu tim (NMCT) cấp nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Mỹ nớc châu Âu - Tại Việt nam số bệnh nhân NMCT ngày có xu hớng gia tăng nhanh chóng - Tiến chẩn đoán điều trị NMCT cấp đà làm cho tỷ lƯ tư vong NMCT cÊp trªn thÕ giíi hiƯn giảm xuống khoảng < 7% so với trớc > 30 % biến chứng thờng gặp nhồi máu tim cấp - Bệnh nhân NMCT thờng chết chủ yếu biến chứng cấp qua khỏi giai đoạn cấp thờng để lại số biến chứng nặng không đợc điều trị cách thoả đáng - Các biến chứng NMCT phong phú chia làm nhóm: biến chứng học, biến chứng rối loạn nhịp, biến chứng thiếu máu tim, tắc mạch, viêm Các rối loạn nhịp - Trong NMCT, biến chứng rối loạn nhịp tim thờng gặp mức độ khác (90% trờng hợp) - Có thể gặp tất loại rối loạn nhịp khác 1.1 Rối loạn nhịp thất: - Ngoại tâm thu thất: + Hay gặp, cần theo dõi tốt, điều chỉnh rối loạn điện giải + Thuốc chẹn beta giao cảm có tác dụng tốt Một số tác giả a dùng Amiodaron - Nhịp tự thất gia tốc: + Hay gặp bệnh nhân có hội chứng tái tới máu + Đề phòng nhanh thất rung thất - Nhịp nhanh thất rung thất: tình trạng cấp cứu cần đợc xử trí theo nh phác đồ ngừng tuần hoàn 1.2 Rối loạn nhịp thất: - Nhịp nhanh xoang - Cơn nhịp nhanh kịch phát thất - Rung nhĩ - Nhịp nối 1.3 Các rối loạn nhịp chậm: - Nhịp chậm xoang: + Hay gặp bệnh nhân NMCT sau dới + Cần điều trị có ¶nh hëng ®Õn huyÕt ®éng - Bloc nhÜ thÊt tõ cấp I đến cấp III: Nếu bloc độ cao ảnh hởng đến huyết động cần cấp cứu theo phác đồ ý đặt máy tạo nhịp tạm thời sớm Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời: + Vô tâm thu + Bloc nhĩ thất cấp III + Nhịp chậm xoang bloc nhĩ thất độ thấp nhng có ảnh hởng đến huyết động Suy chức thất tráI sốc tim - Rối loạn chức thất trái diễn biến khó tránh khỏi sau NMCT, tuỳ theo mức độ nhẹ hay nặng - Mức độ suy chức thất trái liên quan đến vùng tổn thơng nhiều hay - Bệnh nhân NMCT với vùng tổn thơng nhỏ gây rối loạn vận động vùng tim nhng không gây giảm chức đáng kể toàn thất trái - Tuy nhiên, nhồi máu diện rộng, đặc biệt vùng trớc nữ giới, ngời cao tuổi, tiểu đờng yếu tố dự báo nguy cao suy tim trái nặng sốc tim 2.1 Phân loại - Hiện phân loại Killip Kimban (bảng 1) phân loại đợc sử dụng rộng rÃi lâm sàng để phân loại mức độ nặng nhẹ có giá trị tiên lợng bệnh Bảng 1: Độ Killip Độ Killip Đặc điểm lâm sàng I Không có triệu chøng cđa suy tim tr¸i II Cã ran Èm < 1/2 phỉi, tÜnh m¹ch cỉ nỉi, cã thĨ cã tiÕng T3 ngùa phi III Phï phæi cÊp IV Sèc tim - Một phận loại khác Forrester dựa thông số huyết động có giá trị tiên lợng bệnh tốt (bảng2) Bảng 2: Phân loại Forrester NMCT cấp Độ áp lực mao mạch phổi bít ChØ sè tim I II III IV (PCWP) (mmHg) < 18 > 18 < 18 > 18 (L/phót/m2) > > < < 2,2 2,2 2,2 2,2 2.2 TriÖu chøng lâm sàng: 2.2.1 Triệu chứng năng: - Bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp, khó thở, cảm giác lạnh bên cạnh dấu hiệu kinh điển NMCT - Bệnh nhân sốc tim có dấu hiệu trầm trọng nh khó thở nhiều, tiểu ít, rét run, rối loạn tâm thần 2.2.2 Thực thể - Hạ huyết áp giảm cung lợng tim, giảm thể tích tuần hoàn - ứ trệ tuần hoàn phổi, với ran phổi - Giảm tới máu ngoại vi: da lạnh, đầu chi lạnh, và mồ hôi - Nghe tim cã thĨ thÊy nhÞp tim nhanh, tiÕng ngựa phi 2.3 Nguyên nhân dễ dẫn đến sốc tim ë bƯnh nh©n NMCT cÊp: - NMCT diƯn réng - Nhồi máu thất phải diện rộng - Vỡ thành thất - Hë van hai l¸ cÊp - Ðp tim cÊp kèm theo không vỡ thành tim 2.4 Các thăm dò: - XN máu: + Tăng Acid Lactic máu + Tăng creatinin + Thiếu ô xy máu động mạch - X-quang tim phổi thấy hình ảnh ứ huyết phổi mức độ - Điện tâm đồ: + Thêng chØ dÊu hiƯu cđa NMCT lan réng Cã thể thấy hình ảnh ST chênh xuống (do thiếu máu tim) lan rộng nhiều chuyển đạo + Nếu ĐTĐ không biến động đặc hiệu sốc tim phải nghĩ tới nguyên nhân khác gây shock tim nh tách thành ĐMC biến chứng học trầm trọng NMCT cấp - Siêu âm tim: + Giúp ®¸nh gi¸ møc ®é lan réng cđa vïng nhåi m¸u + Chức thất + Tìm hiểu thêm biến chứng gây sốc tim - Các thăm dò chảy máu giúp theo dõi huyết động xác Thờng nên đặt ống thông Swan Ganz ®Ĩ theo dâi: + AL ®éng m¹ch phỉi + AL mao mạch phổi bít + Cung lợng tim Nhồi máu tim thất phảI - Rối loạn chức thất phải nhẹ thờng gặp bệnh nhân bị NMCT vùng sau dới - Tuy nhiên có khoảng 10% số bệnh nhân có suy thất phải cấp điều trị cần ý số đặc điểm khác biệt 3.1.1 Giải phẫu bệnh - Thành thất phải bình thờng mỏng nhu cầu tiêu thụ ô xy buồng thất trái, thông thờng thất phải chịu đựng hồi phục sau đợc điều trị kịp thời - Việc suy chức thất phải nặng xảy phụ thuộc vào mức độ tắc nhánh động mạch vành nuôi dỡng thất phải mức độ tuần hoàn bàng hệ từ bên trái sang nhánh nuôi thất phải bị tắc (nhánh thông thờng bắt nguồn từ động mạch vành bên phải) 3.1.2 Triệu chứng - Bệnh nhân NMCT thất phải thờng có triệu chứng ứ trệ tuần hoàn ngoại vi nhng không khó thở - Những bệnh nhân có suy thất phải nặng có biểu giảm cung lợng tim nặng nh: + Rét run, chân tay lạnh + Rối loạn tâm thần + Huyết áp tụt + Thiểu niệu - Thăm khám thực thể bệnh nhân NMCT thất phải thờng thấy: + Huyết áp thÊp nhng phỉi kh«ng cã ran + Gan to + TÜnh m¹ch cỉ nỉi + DÊu hiƯu Kussmaul (tÜnh m¹ch cổ to thời kỳ hít vào) đặc hiệu báo hiệu có suy thất phải nặng 3.1.3 Cận lâm sàng - Điện tâm đồ: thờng cho thấy hình ảnh NMCT vùng sau dới kèm theo ST chênh lên V1 đặc biệt V3R V4R - X-quang tim phổi: dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn phổi - Siêu âm tim: thăm dò có giá trị NMCT thất phải Trên siêu âm tim thờng cho thấy: + Hình ảnh thất phải giÃn + Suy chức thất phải + Rối loạn vận động vùng sau dới + Và đặc biệt giúp loại trừ tràn dịch màng tim gây ép thất phải (dễ nhầm với NMCT thất phải) - Các thông số huyết động thăm dò chảy máu cho thấy: + Tăng áp lực nhĩ phải nhng không tăng áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) + NMCT thất phải làm giảm cung lợng tim giảm lợng máu thất trái + Khi áp lực nhĩ phải 10 mmHg tỷ lệ áp lực nhĩ phải/PCWP 0,8 dấu hiệu huyết động quan trọng gợi ý NMCT thất phải Biến chứng học Các biến chứng học đe doạ tính mạng bệnh nhân là: thông liên thất, hở van hai cấp đứt dây chằng, vỡ thành tim tự do, phình thành tim 4.1 Thông liên thất (TLT) thủng vách liên thất 4.1.1 Lâm sàng - Thông liên thất: + Xảy khoảng 0,5 - 2% số bệnh nhân NMCT cấp: + Tỷ lệ gặp ngang nhóm NMCT phía trớc sau dới + TLT thờng xảy bệnh nhân bị NMCT diện rộng, tắc mạch mà tuần hoàn bàng hệ + TLT x¶y sím sau 24 giê cđa NMCT nhng thờng xảy sau khoảng 3-7 ngày - Bệnh nhân có biến chứng TLT thờng có dấu hiệu lâm sàng nặng nề Các bệnh cảnh lâm sàng nh đau ngực tăng, phù phổi cấp, tụt huyết áp, shock tim xảy đột ngột qua trình diƠn biÕn b×nh thêng cđa bƯnh - Nghe tim: + ThÊy mét tiÕng thỉi t©m thu míi xt hiƯn vïng tríc tim, tiÕng thỉi râ nhÊt ë phÝa thÊp bªn trái xơng ức + Khi bệnh nhân có lỗ thủng lớn vách liên thất tình trạng suy tim nặng không nghe thấy tiếng thổi - Cần phân biệt với HoHL HoBL 4.1.2 Giải phẫu bệnh - Lỗ TLT hậu lỗ thủng vùng tim bi hoại tử NMCT xảy chỗ ranh giới vùng không hoại tử vùng bị nhồi máu - Lỗ thờng vùng gần mỏm tim bệnh nhân NMCT vùng trớc vùng vách sau với NMCT phía sau 4.1.3 Các thăm dò chẩn đoán - Điện tâm ®å cã thĨ thÊy bÊt thêng vỊ: + DÉn trun nút nhĩ thất + Đờng dẫn truyền từ nhĩ xuống thất - Siêu âm tim: + Là thăm dò có giá trị chẩn đoán bệnh đặc biệt siêu âm màu + Đối với thủng vùng gần mỏm, mặt cắt buồng từ mỏm mặt cắt tốt để quan sát + Đối với thủng vùng vách sau, mặt cắt trục dọc có lái góc đôi chút mặt cắt trục dọc dới mũi ức cho phép đánh giá rõ + Trong số trờng hợp cần phải dùng đến siêu âm qua đuờng thực quản để đánh giá rõ chất thơng tổn + Siêu âm tim giúp đánh giá đợc kích thớc lỗ thông, mức độ lớn shunt + Siêu âm tim giúp đánh giá chc thất trái thất phải, từ góp phần tiên lợng bệnh - Thông tim phải: có định chụp ĐMV thờng nên thông tim phải để đánh giá đợc luồng thông lu lợng shunt nh áp lực động mạch phổi, cung lợng tim giúp có thái độ điều trị tiên lợng bệnh tốt 4.2 Hở van hai cấp - HoHL cấp đứt dây chằng cột biến chứng nặng nề báo hiệu tiên lợng xấu NMCT - Đứt dây chằng cột thờng xảy vòng 2-7 ngày sau NMCT cấp chiÕm tû lƯ kho¶ng 1% sè NMCT cÊp 4.2.1 Biểu lâm sàng: HoHL cấp đứt dây chằng cột thờng xảy bệnh nhân bị NMCT cấp thành sau - Triệu chứng: + Nếu tình trạng đứt hoàn toàn cột gây HoHL cấp dẫn đến tình trạng shock tim nhanh chóng đột tử + Những trờng hợp nhẹ biểu khó thở tăng lên nhiều, phù phổi cấp vào shock tim - Thăm khám lâm sàng: + Nghe tim cã thĨ thÊy xt hiƯn mét tiÕng thổi tâm thu vùng mỏm lan lên nách lên vùng đáy tim + Trong trờng hợp NMCT vùng thành sau gây đứt dây chằng sau nghe thấy tiếng thổi tâm thu phía cạnh xơng ức dễ nhầm lẫn với thông liên thất hẹp van động mạch chủ + Cờng độ tiếng thổi ý nghĩa dự đoán mức độ nặng nhẹ HoHL + Đôi tiếng thổi nhẹ không thấy bệnh nhân bị suy tim mức giảm cung lợng tim - Chú ý: Đứt dây chằng thờng xảy NMCT vùng dới NMCT vùng (tắc nhánh liên thất sau - PDA) gây hoại tử cột phía sau gây sa van hai HoHL 4.2.2 Các thăm dò - Điện tâm đồ cho thấy hình ảnh NMCT cấp thờng phía sau díi - X-quang tim phỉi cã thĨ cho thấy: + Hình ảnh phù phổi tuỳ mức độ + Một số bệnh nhân có hình ảnh phù phổi nhiều thuỳ phải dòng HoHL trực tiếp nhiều phía tĩnh mạch phổi phải phía - Siêu âm Doppler tim phơng pháp có gía trị chẩn đoán nh tiên lợng bệnh: + Hình ảnh sa van hai + Hình ảnh dòng màu HoHL cho phép đánh gía mức độ HoHL + Cho phép chẩn đoán phân biệt với tiếng thổi biến chứng thông liên thất biến chứng khác + Giúp đánh giá chức tim áp lực động mạch phổi - Thăm dò huyết động: thông thờng bệnh nhân cần theo dõi huyết động chặt chẽ ống thông Swan-Ganz để theo dõi: + AL động mạch phổi + AL mao mạch phổi bít (PCW) Trên đờng cong áp lực PCW thấy hình ảnh sóng V cao cách bất ngờ + Cung lợng tim 4.3 Vì thµnh tù cđa tim 4.3.1 BiĨu hiƯn lâm sàng - Vỡ thành tự tim: + Có thể gặp khoảng 3% số bệnh nhân NMCT cấp nguyên nhân dẫn đến tử vong đột ngột + Vỡ thành tim xảy bệnh nhân có NMCT xuyên thành + Những yếu tố nguy dễ xảy vỡ thành tim là: tuổi già, nữ giới, tăng huyết áp nhiều, NMCT lần đầu hệ thống mạch vành không phong phó - TriƯu chøng: + ThĨ cÊp: cã thĨ thấy biểu phân ly điện ĐTĐ đột tử Một số bệnh nhân kêu đau ngực dội hơn, ho nấc + Thể bán cấp: gặp số bệnh nhân mà bệnh cảnh dễ nhầm với viêm màng tim cấp, nôn, tụt huyết áp - Thăm khám: Thấy dấu hiệu ép tim cấp đột ngột: giÃn tĩnh mạch cảnh, mạch đảo, tiếng tim mờ 4.3.2 Các thăm dò chẩn đoán: - Điện tim đồ: + Có thể thấy hình ảnh nhịp nối tự thất + Điện ngoại vi thÊp + Sãng T cao nhän ë c¸c chun đạo trớc tim + Một số bệnh nhân có biểu nhịp chậm trớc vỡ thành tự - Siêu âm tim: + Cho phép nhìn thấy hình ảnh ép tim cấp + Và cho phép nhìn thấy chỗ vỡ 4.4 Giả phình thành tim: 4.4.1 Triệu chứng: - Lâm sàng: + Giả phình thành thất thờng có tiến triển thầm lặng thờng đợc phát tình cờ làm thăm dò chẩn đoán + Tuy nhiên, số bệnh nhân có biểu tim nhanh tái phát suy tim - Thăm khám: thấy: + Tiếng thổi tâm thu + Tâm trơng + Tiếng thổi theo t dòng máu xoáy qua lỗ thủng vào chỗ phình - Bản chất bệnh lý giả phình thành thất vỡ chỗ nhỏ thành tự thất đợc màng tim huyết khối thành bao bọc lại Giữa túi phình thất liên hệ với nhờ lỗ thủng 4.4.2 Cận lâm sàng: - X-quang tim phổi thẳng: thấy hình ảnh bóng tim bất thờng với chỗ lồi tơng ứng với túi phình - Điện tâm đồ: cho thấy hình ảnh ST chênh vòm cố định giống trờng hợp bị phình thất - Siêu âm tim: giúp chẩn đoán xác định bệnh - Chụp cộng hởng từ (MRI): biện pháp xác để chẩn đoán bệnh 4.5 Phình vách thất 4.5.1 Triệu chứng lâm sàng - Cơ + Thể cấp: Khi vùng tim rộng bị giÃn nhanh chóng dẫn đến suy tim shock tim Những bệnh nhân bị NMCT vị trí có ảnh hởng đến vùng mỏm thờng có nguy cao + Thể mạn tính: Là thể phình vách thất tiến triển từ từ sau tuần Chúng xảy 10-30% trờng hợp NMCT Những bệnh nhân thờng có triệu chứng suy tim, rối loạn nhịp thất, tắc mạch đại tuần hoàn - Khám thực thể: + Đôi phát đợc vùng bị phình thất thông qua sờ mỏm tim gõ tim + Còn phần lớn trờng hợp thấy tiếng ngựa phi bệnh nhân đà suy giảm nhiều chức thất trái 4.5.2 Sinh bệnh học - Phình vách thất vùng thất bị giÃn vùng bị hoại tử động mạch vành nuôi dỡng tơng ứng bị tắc - Nếu ĐMV bị tắc đợc giải phóng sớm nguy bị phình vách thất thấp - Quá trình phình vách thất phối hợp nhiều chế trình tái cấu trúc (remodeling) tim quan trọng 4.5.3 Các thăm dò cận lâm sàng - Điện tâm đồ: + Nếu phình vách thất xảy cấp tính sóng ST chênh lên cố định ĐMV có đợc tái tới máu + Nếu phình vách thất xảy từ từ ST chênh lên tồn khoảng tuần - X-quang tim phổi: thấy hình ảnh vùng bóng tim phình tơng ứng với vùng thất bị phình - Siêu âm tim: + Là thăm dò có giá trị giúp chẩn đoán xác định bệnh, định khu, đánh giá biến chứng, chức thất, huyết khối + Đặc biệt siêu âm giúp chẩn đoán với giả phình thất (trong phình vách thất thật cổ vào rộng giả phình cổ vào hẹp) - Chụp cộng hởng từ giúp xác định phình vách thất viêm màng tim cấp - Biến chứng viêm màng tim cấp xảy khoảng 10% số bệnh nhân NMCT cấp nguyên nhân gây đau ngực - Biến chứng thờng xảy vßng 24-96 giê sau NMCT cÊp 5.1.1 TriƯu chứng lâm sàng - Viêm màng tim cấp thờng xảy bệnh nhân có NMCT xuyên thành - Một số triệu chứng lâm sàng mà nghe thấy tiếng cọ màng tim - Đau ngực: + Đa số bệnh nhân thờng có dấu hiệu đau ngực kéo dài cảm giác rát bỏng + Đau ngực tăng lên bệnh nhân ngồi cúi phía trớc hít thở sâu, ho hay nuốt + Đau thờng không lan quanh quẩn trớc ngực - Nghe tim: + DÊu hiƯu quan träng nhÊt lµ tiếng cọ màng tim + Một số trờng hợp không thấy tiếng cọ + Tiếng cọ màng tim thờng nghe rõ cạnh ức trái vïng thÊp + TiÕng cä mµng tim tiÕn triĨn theo thời gian giảm lợng dịch màng tim nhiều 5.1.2 Cơ chế viêm màng tim cấp: - Là phản ứng viêm vùng màng tim tơng ứng với vùng bị nhồi máu - Sự tiến triển phản ứng viêm liên quan đến mức độ diện rộng NMCT 5.1.3 Cận lâm sàng: - Điện tâm đồ: + Là thăm dò có giá trị chẩn đoán viêm màng tim cấp Tuy nhiên bệnh nhân bị viêm màng tim cấp sau NMCT cấp dấu hiệu viêm màng tim bị che lấp + Nhìn chung, dấu hiệu đặc hiệu viêm màng tim ĐTĐ đoạn ST chênh lên đồng hớng chuyển đạo kiểu chênh lên hình yên ngựa + Các dấu hiệu thay đổi đoạn ST thay đổi theo thời gian, ST T chênh lên, sau T dẹt ST đờng đẳng điện sóng T âm dơng trở lại - X-quang tim phổi có giá trị chẩn đoán viêm màng tim cấp - Siêu âm tim cho thấy dịch màng tim, nhng hoàn toàn loại trừ chẩn đoán đợc Các biến chứng tắc mạch - Các biến chứng tắc mạch bệnh nhân NMCT cấp xảy khoảng 20% số bệnh nhân - Những bệnh nhân bị NMCT trớc rộng có nguy cao dễ bị biến chứng Triệu chứng lâm sàng: - Các biểu lâm sàng hay gặp tai biến mạch nÃo, số bệnh nhân bị tắc mạch chi, tắc mạch thận, tắc mạch mạc treo - Hầu hết tai biến tắc mạch thờng xảy 10 ngày đầu NMCT cấp - Đối với bệnh nhân nằm bất động lâu, có biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dới tắc mạch phổi - Tuỳ theo thể bệnh mà có triệu chứng tơng ứng lâm sàng Đột tử Các biến chứng muộn 8.1 Hội chứng Dressler (viêm màng tim muộn) 10 - Hội chứng Dressler xảy khoảng 1-3% số bệnh nhân NMCT Hội chứng thờng xảy sau từ 1-8 tuần sau NMCT cấp - Hiện chế bệnh sinh bệnh cha đợc rõ hoàn toàn, nhng ngời ta thấy có nhiều chứng liên quan đến chế tự miễn dịch thể - Triệu chứng lâm sàng: + Bệnh nhân thờng có biểu đau ngực kiểu viêm màng tim + Có thể sốt, đau khớp, đau + Nghe tim thấy tiếng cọ màng tim - Cận lâm sàng: + Tăng bạch cầu máu, tốc độ lắng máu tăng + Siêu âm tim cho thấy có dịch màng tim 8.2 Túi phình thành tim 8.3 Đau ngực tái phát sau NMCT Biến chứng thiếu máu tim (đau ngực) xảy sau NMCT cÊp cã thĨ vïng tỉn th¬ng lan rộng, thiếu máu tim tái phát, tái NMCT 8.3.1 Vùng tổn thơng lan rộng - Bệnh nhân đau ngực liên tục tái phát - Trên điện tâm đồ có thay đổi (chênh lan rộng) - Men tim tăng kéo dài - Thăm dò siêu âm tim phóng xạ đồ giúp xác định đợc vùng tim tổn thơng 8.3.2 Thiếu máu tim tái phát - Bệnh nhân đau ngực sau giai đoạn cấp từ vài đến 30 ngày với thay đổi điện tim chứng tỏ có thiếu máu tim - Thiếu máu tim tái phát thờng hay xảy bệnh nhân NMCT sóng Q - Đau ngực tái phát sau NMCT thờng có tiên lợng xấu chế bệnh sinh đợc coi nh đau thắt ngực không ổn định - Việc điều trị đợc coi nh điều trị đau thắt ngực không ổn định 8.3.3 Nhồi máu tim tái phát: - Bệnh nhân đau ngực lại với thay đổi điện tim đồ men tim - Nếu bệnh nhân nhồi máu lại sau đà dùng thuốc tiêu huyết khối cần tiến hành can thiệp động mạch vành 8.4 Suy tim ứ huyết 8.5 Viêm quanh khớp vai, cánh tay - Biểu dới dạng viêm quanh khớp vai - Xảy vài ngày đến vài tuần sau NMCT - Thờng bị bên trái bên phải - Có thể tránh ®ỵc nÕu biÕt vËn ®éng sím (chđ ®éng, thơ ®éng), PHCN 11 8.6 Loạn thần kinh kiểu lo âu: - Do sợ bệnh tái phát, sợ phải làm việc nặng nhọc làm cho đau trở lại nên bệnh nhân dễ có trạng thái lo âu, trầm cảm, cho tàn phế - Việc PHCN tim đem lại cho bệnh nhân lòng tự tin 12 ... tốt 4. 2 Hở van hai cấp - HoHL cấp đứt dây chằng cột biến chứng nặng nề báo hiệu tiên lợng xấu NMCT - Đứt dây chằng cột thờng xảy vòng 2-7 ngày sau NMCT cấp chiÕm tû lƯ kho¶ng 1% sè NMCT cÊp 4. 2.1... thủng vách liên thất 4. 1.1 Lâm sàng - Thông liên thất: + Xảy khoảng 0,5 - 2% số bệnh nhân NMCT cấp: + Tỷ lệ gặp ngang nhóm NMCT phía trớc sau dới + TLT thờng xảy bệnh nhân bị NMCT diện rộng, tắc... dây chằng thờng xảy NMCT vùng dới NMCT vùng (tắc nhánh liên thất sau - PDA) gây hoại tử cột phía sau gây sa van hai HoHL 4. 2.2 Các thăm dò - Điện tâm đồ cho thấy hình ảnh NMCT cấp thờng phía