3) điều TRI HEN

ĐỊNH NGHĨA - Hen là bệnh viêm mạn tính đường thở gây ra do tăng tính đáp ứng của niêm mạc phế quản với nhiều chất kích thích khác nhau, biểu hiện trên lâm sàng bởi những cơn khó thở d

ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

Thạc sĩ Bác sĩ Âu Thanh Tùng

I ĐỊNH NGHĨA

- Hen là bệnh viêm mạn tính đường thở gây ra do tăng tính đáp ứng của niêm mạc phế quản với nhiều

chất kích thích khác nhau, biểu hiện trên lâm sàng bởi những cơn khó thở do co thắt phế quản rộng khắp, có hồi phục của đường dẫn khí

- Đặc điểm: là bệnh mãn tính biểu hiện bởi những cơn khó thở cấp tính

- Bệnh phổ biến: 2-3% dân số

- Chẩn đoán dựa trên hỏi bệnh sử, khám thực thể lâm sàng và đo chức năng phổi Bệnh thường có 04 đặc điểm:

 Tiền căn dị ứng của bệnh nhân và gia đình

 Cơn khó thở lặp đi lặp lại thường cùng yếu tố khởi phát

 Cơn khó thở điển hình của hen phế quản

 Cơn khó thở tự khỏi hoặc đáp ứng với thuốc giãn phế quản

- Điều trị bao gồm kiểm soát yếu tố khởi phát cơn hen, điều trị thuốc theo mức độ nặng và điều trị dự phòng theo bậc hen để đạt mục tiêu kiểm soát hen hoàn toàn

II CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN

CƠ NĂNG

- Khó thở:

 Bệnh nhân lên cơn khó thở, khò khè thường về đêm, về mùa mưa, mùa lạnh hay khi tiếp xúc với các yếu tố kích thích hay dị nguyên

 Khó thở chủ yếu thì thở ra, bệnh nhân thường ngồi cúi người ra trước

 Cơn khó thở thuyên giảm với thuốc giãn phế quản hoặc tự khỏi nếu cơn nhẹ

 Giữa các cơn bệnh nhân sinh hoạt bình thường trừ hen bậc 3 và 4

- Ho:

 Bệnh nhân ho khan, ho cơn đôi khi ho là triệu chứng chủ yếu ở một số bệnh nhân mà không phải cơn khó thở khò khè

 Bệnh nhân thường khạc đàm trong nhày và dính sau cơn khó thở, nếu thay đổi màu sắc của đàm hay lượng đàm tăng cần chú ý nhiễm trùng hô hấp

THỰC THỂ

- Khó thở thì thở ra, thì thở ra dài hơn thì hít vào, nhịp thở chậm

- Co kéo cơ hô hấp phụ, chủ yếu là cơ bụng

- Ran rít ran ngáy khi nghe phổi

- Lưu ý các dấu hiệu nặng:

 Nhịp thở > 30 lần/phút

 Co kéo cơ hô hấp phụ

 Mạch nghịch > 15 mmHg

 SpO2 < 90%, tím tái

 Rối loạn ý thức

 PaCO2 > 45 mmHg, PaO2 < 60 mmHg

CẬN LÂM SÀNG: Đo chức năng phổi

Giúp đánh giá tắc nghẽn và mức độ nặng của hen:

- PEF, FEV1 và FEV1/FVC giảm

- Cần lưu ý đo chức năng phổi phụ thuộc vào sự gắng sức và hợp tác của bệnh nhân nên cần hướng dẫn bệnh nhân thật kỹ trước khi đo

- Nên ngưng thuốc dãn phế quản trước khi đo: 6 giờ (kích thích β2 tác dụng ngắn, SABA), 8 giờ

(ipratropium), 12-36 giờ (theophylline), 24 giờ (kích thích β2 tác dụng dài, LABA), 48 giờ

(tiotropium)

- Test giãn phế quản: đo trước và sau khi hít thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn FEV1 cải thiện > 12% hay > 0,2 lít được xem là tắc nghẽn đường thở có hồi phục

- Cần thực hiện lập lại ít nhất hằng năm để theo dõi sự tiến triển của bệnh

III) CHẨN ĐOÁN BẬC HEN

III CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG CƠN HEN.

IV) CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT CƠN HEN.

IV ĐIỀU TRỊ

- Điều trị cơn hen cấp và hen phế quản mạn tính bao gồm:

 Kiểm soát yếu tố kích phát

 Điều trị thuốc theo mức độ nặng của bệnh

 Theo dõi đáp ứng điều trị và sự tiến triển của bệnh

 Điều trị dự phòng theo bậc hen để đạt mục tiêu kiểm soát hen hoàn toàn

 Giáo dục bệnh nhân để tối ưu hóa việc người bệnh tự chăm sóc bệnh

- Mục tiêu điều trị là ngăn ngừa cơn hen cấp và các triệu chứng mạn tính như thức giấc về đêm, khám cấp cứu hay nhập viện, duy trì tình trạng ổn định và tránh tác dụng phụ của các thuốc điều trị

- Kiểm soát các yếu tố khởi phát bệnh bao gồm: các yếu tố dị ứng và không di ứng của môi trường xung quanh Bệnh nhân hen lưu ý tránh các thuốc aspirin, NSAID, ức chế β, kể cả dạng dùng tại chỗ

- Điều trị thuốc: bao gồm: kích thích β2, anticholinergics, corticoid, thuốc ổn định dưỡng bào, anti leukotrien và methylxanthine

Thuốc kiểm soát cơn (controller )

1 Inhaled glucocorticosteroids (ICS:Corticosteroid dạng hít)

2 Leukotriene modifiers

3 Long-acting inhaled β2-agonists (LABA: kích thích β2 tác dụng kéo dài dạng hít) + inhaled glucocorticosteroids

4 Long-acting oral β2-agonists (kích thích β2 tác dụng kéo dài đường uống)

5 Systemic glucocorticosteroids (Corticoid toàn thân)

6 Theophylline

7 Cromones (thuốc ổn định dưỡng bào)

8 Anti-IgE

Cắt cơn (reliever)

1 Rapid-acting inhaled β2-agonists (SABA:kích thích β2 tác dụng ngắn dạng hít)

2 Systemic glucocorticosteroids (Corticoid toàn thân)

3 Anticholinergics (kháng Cholinergic)

4 Theophylline

5 Short-acting oral β2-agonists (kích thích β2 tác dụng ngắn đường uống)

 Thuốc kích thích β2

- Làm giãn cơ trơn phế quản, giảm phóng thích hạt từ dưỡng bào và giải phóng histamine, ức chế xuất tiết dịch từ vi mạch vào đường thở và tăng thanh thải của lớp biểu mô nhầy lông

- Lưu ý tác dụng phụ của thuốc: hạ kali máu, run tay và nhịp tim nhanh

- Nếu bệnh nhân sử dụng > 1 bình/tháng, sử dụng hàng ngày, phải tăng liều thuốc hay hiệu quả ngày càng kém: cần nâng bậc điều trị

- SABA (Ventoline®): 2-8 nhát khi cần thiết để giảm co thắt phế quản cấp tính và ngừa co thắt phế quản khi gắng sức Thuốc có tác dụng trong vòng vài phút và kéo dài vài giờ tùy loại (6-8 giờ)

- LABA: dùng ban đêm hay 2 lần/ngày, thời gian tác dụng 12 giờ Được dùng cho hen trung bình hay nặng cũng như hen nhẹ nhưng gây thức giấc về đêm Hiệp đồng tác dụng với corticoid hít và giúp giảm liều corticoid

 Thuốc Corticoid

- Kháng viêm, phục hồi chức năng thụ thể β, ức chế tổng hợp leukotriene và ức chế sản xuất cytokine

Có ba dạng sử dụng là uống, hít và tiêm

- Corticoid toàn thân trong cơn cấp giúp cắt cơn, giảm tỉ lệ nhập viện, ngừa tái phát và phục hồi bệnh nhanh Uống và tiêm hiệu quả như nhau

- Corticoid hít không hiệu quả trong cơn cấp, chỉ định cho kiểm soát lâu dài Giúp giảm nhu cầu

corticoid uống, cải thiện chức năng phổi Tác dụng phụ gồm khàn tiếng, nấm candida miệng Tác dụng phụ toàn thân xảy ra với liều trên 800 microgram/ngày

 Thuốc ức chế leukotriene

- Nên tránh nếu có thể trong thời gian mang thai và cho con bú Thuốc dùng đường uống nhằm kiểm soát lâu dài cũng như phòng ngừa triệu chứng hen trên bệnh nhân hen nhẹ tới nặng nhất là hen có kèm viêm mũi dị ứng

- Tác dụng phụ chủ yếu là tăng men gan

- Montelukast (Singulair®) viên 4 mg và 5 mg cho trẻ em và 10 mg cho người lớn, dùng một lần ban đêm, điều trị cho cả hen và viêm mũi dị ứng

 Methylxanthine

- Giãn phế quản qua ức chế phosphodiesterase, cải thiện co thắt cơ tim và cơ hoành Thuốc có lẽ ức chế giải phóng canxi nội bào, giảm xuất tiết dịch từ vi mạch vào đường thở và ức chế đáp ứng chậm đối với dị nguyên, giảm thâm nhập ái toan vào niêm mạc phế quản, lympho bào T và lớp biễu mô

- Thuốc dạng giải phóng chậm giúp kiểm soát hen về đêm Tác dụng phụ gồm nhức đầu, nôn,loạn nhịp tim và co giật Cần theo dõi nồng độ định kỳ trong khi dùng và duy trì từ 5-15 mg/L

- Lưu ý có nhiều thuốc tương tác với methylxanthine

 Kháng thể Anti IgE

- Được dùng trong hen dị ứng nặng có nồng độ IgE cao Thuốc giúp giảm nhu cầu corticoids uống và giảm triệu chứng

 Thuốc ổn định dưỡng bào

- Thuốc ổn định dưỡng bào (cromolyn, nedocromil) ức chế giải phóng histamine từ dưỡng bào, giảm đáp ứng đường thở và ức chế giai đoạn sớm và muộn của dị nguyên Thuốc dùng cho phòng ngừa hen gắng sức hay dị ứng Thuốc không hiệu quả khi triệu chứng đã xảy ra

- Là thuốc an toàn nhất nhưng hiệu quả kém nhất trong các thuốc trị hen

A Năm bước điều trị dự phòng hen phế quản theo mục tiêu kiểm soát

- Bước 1(bậc 1): không cần điều trị hằng ngày, dùng SABA khi có triệu chứng Nhưng nếu dùng giãn

phế quản SABA > 2 lần/tuần hay 2 ống/năm hay kém đáp ứng với thuốc thì nên chuyển sang điều trị

dự phòng lâu dài với corticoid đường hít (ICS)

- Bước 2 (bậc 2): Corticoid liều thấp hoặc thuốc anti leukotrien

- Bước 3 (bậc 3): nếu không hiệu quả ở bước 2 hay bệnh nhân cần thuốc cắt cơn hàng ngày, dùng một

trong những cách sau: ICS liều trung bình hay cao hoặc kết hợp điều trị ICS liều thấp và LABA, ICS liều thấp và antileukotrien hay ICS liều thấp và theophylline

- Bước 4 (bậc 4): Chọn ICS liều trung bình hoặc liều cao kết hợp LABA và có thể chọn thêm anti

leukotriene hay theophylline tác dụng kéo dài

- Bước 5 (bậc 5): Một số ít bệnh nhân cần corticoid uống để kiểm soát triệu chứng hay anti IgE.

Quản lý hen theo GINA Mục tiêu điều trị:

- Đạt kiểm soát hen hoàn toàn, nếu bệnh nhân chỉ đạt kiểm soát một phần, xem xét việc nâng bậc điều trị, nếu hen được kiểm soát hoàn toàn từ 03-06 tháng, giảm bậc điều trị

Theo dõi đáp ứng điều trị

- Theo dõi lưu lượng đỉnh đơn giản và hiệu quả trong đánh giá tắc nghẽn, xác định độ nặng của cơn hen cấp, đánh giá đáp ứng điều trị, theo dõi bệnh tại nhà Khi PEF giảm < 80%, cần đo 2 lần/ngày để theo dõi sự thay đổi PEF trong ngày (dao động >20% chứng tỏ đường thở kém ổn định và nên xem xét lại chế độ điều trị)

Giáo dục bệnh nhân

- Giáo dục bệnh nhân biết yếu tố khởi phát cơn hen, tuân thủ điều trị hàng ngày, kỹ thuật hít đúng, cách

sử dụng buồng đệm và ống phun định liều (MDI), tầm quan trọng của sử dụng corticoids sớm trong đợt kịch phát

B ĐIỀU TRỊ CƠN HEN PHẾ QUẢN

- Mục đích là làm giảm triệu chứng và phục hồi PEF tốt nhất Bệnh nhân cần được giáo dục tự xử trí cơn bằng kích thích β2 tác dụng ngắn và đo PEF

 Bệnh nhân thấy tốt hơn sau 2-4 nhát Ventoline® x 3 lần mỗi 20 phút và có PEF > 80% có thể điều trị tại nhà

 Bệnh nhân không đáp ứng, có triệu chứng nặng hay PEF <80% cần phải khám bác sĩ hay nhập cấp cứu

Điều trị trong bệnh viện

- Phun khí dung thuốc giãn phế quản (sử dụng dạng MDI qua buồng đệm cũng hiệu quả tương tự)

- Terbutaline 0,5 mg (hoặc adrenaline 1/1000): 1/2-1 ống tiêm dưới da rất tiện lợi trong xử trí cấp cứu vì cho thuốc nhanh nhất vào bệnh nhân so với các loại khác, nhưng không quá 3 ống/24 giờ Terbutaline

ít tác dụng phụ trên tim mạch và thời gian tác dụng dài hơn adrenaline Cần lưu ý sử dụng trên người lớn có bệnh tim mạch

- Ipratropium cũng có thể sử dụng đồng thời (Berodual®) trong cấp cứu hen phế quản vì có tác dụng hiệp đồng với kích thích β2, tăng hiệu quả giãn phế quản

- Theophylline ít hiệu quả trong cơn cấp, nhưng được dùng truyền tĩnh mạch trong trường hợp bệnh rất nặng khi phun khí dung không hiệu quả hay không có chỉ định (bệnh nhân lơ mơ, đặt nội khí quản, co thắt nặng hơn khi phun khí dung)

- Corticoid: dạng uống hay tiêm có hiệu quả như nhau, nên sử dụng trong cơn hen trung bình – nặng, trừ cơn hen nhẹ (PEF trở lại bình thường sau 1-2 bơm xịt giãn phế quản) Methylprednisolone tiêm tĩnh mạch và chuyển sang uống khi có đáp ứng và bệnh nhân uống được, giảm liều bắt đầu sau 1 tuần và kéo dài 2 tuần Chuyển dần sang dạng hít khi giảm liều corticoid toàn thân Liều: 40 mg

methylprednisolone tiêm tĩnh mạch hay uống 4 lần/ngày x 2 ngày, đến khi PEF đạt 70%

- Kháng sinh: khi có gợi ý nhiễm trùng do vi khuẩn

- Oxy: khi SpO2 < 90% Liều O2 cần để đạt SpO2 > 90%

- Nhập vào khoa nếu không cải thiện sau 4 giờ, bệnh nhân thấy mệt hơn, tái phát sau khi dùng thuốc giãn phế quản, PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 > 40 mmHg

- Bệnh nhân tiếp tục xấu đi mặc dù đã điều trị tích cực, cần thở máy không xâm lấn hay đặt nội khí quản

TÓM LƯỢC CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ CƠN HEN PHẾ QUẢN

 Điều trị ban đầu

- Oxy để đạt độ bão hòa Oxy ≥ 90% (95% ở trẻ em)

- Kích thích β2 tác dụng nhanh hít liên tục trong 1 giờ

- Corticoid đường toàn thân nếu không có đáp ứng tức thì, hoặc bệnh nhân đã sử dụng corticoid trước

đó, hoặc cơn kịch phát nặng

- An thần: chống chỉ định

 Sau đó đánh giá lại sau 1 giờ

- Thăm khám PEF, độ bão hòa ôxy, các xét nghiệm khác nếu cần thiết

CƠN KỊCH PHÁT TRUNG BÌNH

Tiêu chuẩn đánh giá:

• PEF 60-80% dự đoán

• Triệu chứng vừa phải, sử dụng các cơ hô hấp phụ

Điều trị:

• Kích thích β2 hít và kháng cholinergic hít mỗi 60 phút

• Corticoid uống

• Tiếp tục điều trị trong 1-3 giờ, nếu có cải thiện

CƠN KỊCH PHÁT NẶNG

Tiêu chuẩn đánh giá:

• Tiền sử nguy cơ hen nặng dọa tử vong

• PEF < 60% dự đoán

• Triệu chứng nặng khi nghỉ ngơi, co kéo lồng ngực

• Không cải thiện sau khi điều trị ban đầu

Điều trị

• Kích thích β2 hít và kháng cholinergic hít

• Glucocorticoid toàn thân

• Magnesium truyền tĩnh mạch

• Sau đó đánh giá lại sau 1 -2 giờ

Đáp ứng tốt trong vòng 1-2 giờ

• Đáp ứng duy trì 60 phút sau điều trị

• Thăm khám cơ thể bình thường

• PEF>70%

• Bão hòa Oxy > 90% (95% ở trẻ em)

Đáp ứng không hoàn toàn trong vòng 1-2 giờ

• Có yếu tố nguy cơ hen dọa tử vong

• Triệu chứng nhẹ đến trung bình

• PEF < 60%

• Độ bão hòa ôxy không cải thiện

→ Nhập phòng cấp cứu:

• Kích thích β2 hít +kháng cholinergic

• Corticoid toàn thân

• Magnesium truyền tĩnh mạch

• Theo dõi PEF, độ bão hòa ôxy, mạch

• Đáp ứng kém trong vòng 1-2 giờ

• Có yếu tố nguy cơ hen dọa tử vong

• Triệu chứng nặng, lơ mơ, lú lẫn

• PEF < 30%

• PCO2 > 45 mmHg

• PO2 < 60 mmHg

→ Nhập ICU:

• Kích thích β2 hít +kháng cholinergic

• Corticoid tiêm tĩnh mạch

• Xem xét kích thích β2 truyền tĩnh mạch

• Xem xét theophylline truyền tĩnh mạch

• Có thể đặt nội khí quản và thở máy

C ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HEN MẠN TÍNH

- Sau khi xuất viện, bệnh nhân được đánh giá và điều trị theo bậc hen tương ứng, ít nhất điều trị bậc 3 Bệnh nhân được theo dõi và đánh giá để giảm hay tăng bậc điều trị khi cần với mục tiêu là kiểm soát tốt nhất triệu chứng bệnh với liều tối thiểu có hiệu quả, tránh nhập viện hay vào cấp cứu

….Hết….