ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Thạc sĩ Bác sĩ Âu Thanh Tùng I. ĐỊNH NGHĨA Hen bệnh viêm mạn tính đường thở gây tăng tính đáp ứng niêm mạc phế quản với nhiều chất kích thích khác nhau, biểu lâm sàng khó thở co thắt phế quản rộng khắp, có hồi phục đường dẫn khí. - Đặc điểm: bệnh mãn tính biểu khó thở cấp tính. - Bệnh phổ biến: 2-3% dân số. - Chẩn đoán dựa hỏi bệnh sử, khám thực thể lâm sàng đo chức phổi. Bệnh thường có 04 đặc điểm: Tiền dị ứng bệnh nhân gia đình. Cơn khó thở lặp lặp lại thường yếu tố khởi phát. Cơn khó thở điển hình hen phế quản. Cơn khó thở tự khỏi đáp ứng với thuốc giãn phế quản. - Điều trị bao gồm kiểm soát yếu tố khởi phát hen, điều trị thuốc theo mức độ nặng điều trị dự phòng theo bậc hen để đạt mục tiêu kiểm soát hen hoàn toàn. - II. CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN CƠ NĂNG Khó thở: Bệnh nhân lên khó thở, khò khè thường đêm, mùa mưa, mùa lạnh hay tiếp xúc với yếu tố kích thích hay dị nguyên. Khó thở chủ yếu thở ra, bệnh nhân thường ngồi cúi người trước. Cơn khó thở thuyên giảm với thuốc giãn phế quản tự khỏi nhẹ. Giữa bệnh nhân sinh hoạt bình thường trừ hen bậc 4. - Ho: Bệnh nhân ho khan, ho ho triệu chứng chủ yếu số bệnh nhân mà khó thở khò khè. Bệnh nhân thường khạc đàm nhày dính sau khó thở, thay đổi màu sắc đàm hay lượng đàm tăng cần ý nhiễm trùng hô hấp. THỰC THỂ - Khó thở thở ra, thở dài hít vào, nhịp thở chậm. - Co kéo hô hấp phụ, chủ yếu bụng. - Ran rít ran ngáy nghe phổi. - Lưu ý dấu hiệu nặng: Nhịp thở > 30 lần/phút. Co kéo hô hấp phụ. Mạch nghịch > 15 mmHg. SpO2 < 90%, tím tái. Rối loạn ý thức. PaCO2 > 45 mmHg, PaO2 < 60 mmHg. CẬN LÂM SÀNG: Đo chức phổi Giúp đánh giá tắc nghẽn mức độ nặng hen: - PEF, FEV1 FEV1/FVC giảm. - Cần lưu ý đo chức phổi phụ thuộc vào gắng sức hợp tác bệnh nhân nên cần hướng dẫn bệnh nhân thật kỹ trước đo. - Nên ngưng thuốc dãn phế quản trước đo: (kích thích β2 tác dụng ngắn, SABA), (ipratropium), 12-36 (theophylline), 24 (kích thích β2 tác dụng dài, LABA), 48 (tiotropium). - Test giãn phế quản: đo trước sau hít thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn. FEV1 cải thiện > 12% hay > 0,2 lít xem tắc nghẽn đường thở có hồi phục. - Cần thực lập lại năm để theo dõi tiến triển bệnh. - III). CHẨN ĐOÁN BẬC HEN III. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG CƠN HEN. IV). CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT CƠN HEN. IV. ĐIỀU TRỊ - Điều trị hen cấp hen phế quản mạn tính bao gồm: Kiểm soát yếu tố kích phát. Điều trị thuốc theo mức độ nặng bệnh. Theo dõi đáp ứng điều trị tiến triển bệnh. Điều trị dự phòng theo bậc hen để đạt mục tiêu kiểm soát hen hoàn toàn. Giáo dục bệnh nhân để tối ưu hóa việc người bệnh tự chăm sóc bệnh. - Mục tiêu điều trị ngăn ngừa hen cấp triệu chứng mạn tính thức giấc đêm, khám cấp cứu hay nhập viện, trì tình trạng ổn định tránh tác dụng phụ thuốc điều trị. - Kiểm soát yếu tố khởi phát bệnh bao gồm: yếu tố dị ứng không di ứng môi trường xung quanh. Bệnh nhân hen lưu ý tránh thuốc aspirin, NSAID, ức chế β, kể dạng dùng chỗ. - Điều trị thuốc: bao gồm: kích thích β2, anticholinergics, corticoid, thuốc ổn định dưỡng bào, anti leukotrien methylxanthine. Thuốc kiểm soát (controller ) 1. Inhaled glucocorticosteroids (ICS:Corticosteroid dạng hít) 2. Leukotriene modifiers 3. Long-acting inhaled β2-agonists (LABA: kích thích β2 tác dụng kéo dài dạng hít) + inhaled glucocorticosteroids 4. Long-acting oral β2-agonists (kích thích β2 tác dụng kéo dài đường uống) 5. Systemic glucocorticosteroids (Corticoid toàn thân) 6. Theophylline 7. Cromones (thuốc ổn định dưỡng bào) 8. Anti-IgE Cắt (reliever) 1. Rapid-acting inhaled β2-agonists (SABA:kích thích β2 tác dụng ngắn dạng hít) 2. Systemic glucocorticosteroids (Corticoid toàn thân) 3. Anticholinergics (kháng Cholinergic) 4. Theophylline 5. Short-acting oral β2-agonists (kích thích β2 tác dụng ngắn đường uống) Thuốc kích thích β2 - Làm giãn trơn phế quản, giảm phóng thích hạt từ dưỡng bào giải phóng histamine, ức chế xuất tiết dịch từ vi mạch vào đường thở tăng thải lớp biểu mô nhầy lông. - Lưu ý tác dụng phụ thuốc: hạ kali máu, run tay nhịp tim nhanh. - Nếu bệnh nhân sử dụng > bình/tháng, sử dụng hàng ngày, phải tăng liều thuốc hay hiệu ngày kém: cần nâng bậc điều trị. - SABA (Ventoline®): 2-8 nhát cần thiết để giảm co thắt phế quản cấp tính ngừa co thắt phế quản gắng sức. Thuốc có tác dụng vòng vài phút kéo dài vài tùy loại (6-8 giờ). - LABA: dùng ban đêm hay lần/ngày, thời gian tác dụng 12 giờ. Được dùng cho hen trung bình hay nặng hen nhẹ gây thức giấc đêm. Hiệp đồng tác dụng với corticoid hít giúp giảm liều corticoid. Thuốc Corticoid - Kháng viêm, phục hồi chức thụ thể β, ức chế tổng hợp leukotriene ức chế sản xuất cytokine. Có ba dạng sử dụng uống, hít tiêm. - Corticoid toàn thân cấp giúp cắt cơn, giảm tỉ lệ nhập viện, ngừa tái phát phục hồi bệnh nhanh. Uống tiêm hiệu nhau. - Corticoid hít không hiệu cấp, định cho kiểm soát lâu dài. Giúp giảm nhu cầu corticoid uống, cải thiện chức phổi. Tác dụng phụ gồm khàn tiếng, nấm candida miệng. Tác dụng phụ toàn thân xảy với liều 800 microgram/ngày. Thuốc ức chế leukotriene - Nên tránh thời gian mang thai cho bú. Thuốc dùng đường uống nhằm kiểm soát lâu dài phòng ngừa triệu chứng hen bệnh nhân hen nhẹ tới nặng hen có kèm viêm mũi dị ứng. - Tác dụng phụ chủ yếu tăng men gan. - Montelukast (Singulair®) viên mg mg cho trẻ em 10 mg cho người lớn, dùng lần ban đêm, điều trị cho hen viêm mũi dị ứng. Methylxanthine - Giãn phế quản qua ức chế phosphodiesterase, cải thiện co thắt tim hoành. Thuốc có lẽ ức chế giải phóng canxi nội bào, giảm xuất tiết dịch từ vi mạch vào đường thở ức chế đáp ứng chậm dị nguyên, giảm thâm nhập toan vào niêm mạc phế quản, lympho bào T lớp biễu mô. - Thuốc dạng giải phóng chậm giúp kiểm soát hen đêm. Tác dụng phụ gồm nhức đầu, nôn,loạn nhịp tim co giật. Cần theo dõi nồng độ định kỳ dùng trì từ 5-15 mg/L. - Lưu ý có nhiều thuốc tương tác với methylxanthine. Kháng thể Anti IgE - Được dùng hen dị ứng nặng có nồng độ IgE cao. Thuốc giúp giảm nhu cầu corticoids uống giảm triệu chứng. Thuốc ổn định dưỡng bào - Thuốc ổn định dưỡng bào (cromolyn, nedocromil) ức chế giải phóng histamine từ dưỡng bào, giảm đáp ứng đường thở ức chế giai đoạn sớm muộn dị nguyên. Thuốc dùng cho phòng ngừa hen gắng sức hay dị ứng. Thuốc không hiệu triệu chứng xảy ra. - Là thuốc an toàn hiệu thuốc trị hen. A. Năm bước điều trị dự phòng hen phế quản theo mục tiêu kiểm soát - Bước 1(bậc 1): không cần điều trị ngày, dùng SABA có triệu chứng. Nhưng dùng giãn phế quản SABA > lần/tuần hay ống/năm hay đáp ứng với thuốc nên chuyển sang điều trị dự phòng lâu dài với corticoid đường hít (ICS). - Bước (bậc 2): Corticoid liều thấp thuốc anti leukotrien. - Bước (bậc 3): không hiệu bước hay bệnh nhân cần thuốc cắt hàng ngày, dùng cách sau: ICS liều trung bình hay cao kết hợp điều trị ICS liều thấp LABA, ICS liều thấp antileukotrien hay ICS liều thấp theophylline. - Bước (bậc 4): Chọn ICS liều trung bình liều cao kết hợp LABA chọn thêm anti leukotriene hay theophylline tác dụng kéo dài. - Bước (bậc 5): Một số bệnh nhân cần corticoid uống để kiểm soát triệu chứng hay anti IgE. Quản lý hen theo GINA Mục tiêu điều trị: - Đạt kiểm soát hen hoàn toàn, bệnh nhân đạt kiểm soát phần, xem xét việc nâng bậc điều trị, hen kiểm soát hoàn toàn từ 03-06 tháng, giảm bậc điều trị. Theo dõi đáp ứng điều trị - Theo dõi lưu lượng đỉnh đơn giản hiệu đánh giá tắc nghẽn, xác định độ nặng hen cấp, đánh giá đáp ứng điều trị, theo dõi bệnh nhà. Khi PEF giảm < 80%, cần đo lần/ngày để theo dõi thay đổi PEF ngày (dao động >20% chứng tỏ đường thở ổn định nên xem xét lại chế độ điều trị). Giáo dục bệnh nhân - Giáo dục bệnh nhân biết yếu tố khởi phát hen, tuân thủ điều trị hàng ngày, kỹ thuật hít đúng, cách sử dụng buồng đệm ống phun định liều (MDI), tầm quan trọng sử dụng corticoids sớm đợt kịch phát. B. ĐIỀU TRỊ CƠN HEN PHẾ QUẢN - Mục đích làm giảm triệu chứng phục hồi PEF tốt nhất. Bệnh nhân cần giáo dục tự xử trí kích thích β2 tác dụng ngắn đo PEF. Bệnh nhân thấy tốt sau 2-4 nhát Ventoline® x lần 20 phút có PEF > 80% điều trị nhà. Bệnh nhân không đáp ứng, có triệu chứng nặng hay PEF 90%. - Nhập vào khoa không cải thiện sau giờ, bệnh nhân thấy mệt hơn, tái phát sau dùng thuốc giãn phế quản, PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 > 40 mmHg. - Bệnh nhân tiếp tục xấu điều trị tích cực, cần thở máy không xâm lấn hay đặt nội khí quản. TÓM LƯỢC CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ CƠN HEN PHẾ QUẢN Điều trị ban đầu - Oxy để đạt độ bão hòa Oxy ≥ 90% (95% trẻ em). - Kích thích β2 tác dụng nhanh hít liên tục giờ. - Corticoid đường toàn thân đáp ứng tức thì, bệnh nhân sử dụng corticoid trước đó, kịch phát nặng. - An thần: chống định Sau đánh giá lại sau - Thăm khám PEF, độ bão hòa ôxy, xét nghiệm khác cần thiết. CƠN KỊCH PHÁT TRUNG BÌNH Tiêu chuẩn đánh giá: • PEF 60-80% dự đoán. • Triệu chứng vừa phải, sử dụng hô hấp phụ. Điều trị: • Oxy • Kích thích β2 hít kháng cholinergic hít 60 phút • Corticoid uống • Tiếp tục điều trị 1-3 giờ, có cải thiện CƠN KỊCH PHÁT NẶNG Tiêu chuẩn đánh giá: • Tiền sử nguy hen nặng dọa tử vong. • PEF < 60% dự đoán. • Triệu chứng nặng nghỉ ngơi, co kéo lồng ngực. • Không cải thiện sau điều trị ban đầu. Điều trị • Oxy • Kích thích β2 hít kháng cholinergic hít • Glucocorticoid toàn thân • Magnesium truyền tĩnh mạch • Sau đánh giá lại sau -2 Đáp ứng tốt vòng 1-2 • Đáp ứng trì 60 phút sau điều trị • Thăm khám thể bình thường • PEF>70% • Bão hòa Oxy > 90% (95% trẻ em) Đáp ứng không hoàn toàn vòng 1-2 • Có yếu tố nguy hen dọa tử vong • Triệu chứng nhẹ đến trung bình • PEF < 60% • Độ bão hòa ôxy không cải thiện → Nhập phòng cấp cứu: • Oxy • Kích thích β2 hít +kháng cholinergic • Corticoid toàn thân • Magnesium truyền tĩnh mạch • Theo dõi PEF, độ bão hòa ôxy, mạch • Đáp ứng vòng 1-2 • Có yếu tố nguy hen dọa tử vong • Triệu chứng nặng, lơ mơ, lú lẫn • PEF < 30% • PCO2 > 45 mmHg • PO2 < 60 mmHg → Nhập ICU: • Oxy • Kích thích β2 hít +kháng cholinergic • Corticoid tiêm tĩnh mạch • Xem xét kích thích β2 truyền tĩnh mạch • Xem xét theophylline truyền tĩnh mạch • Có thể đặt nội khí quản thở máy C. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HEN MẠN TÍNH - Sau xuất viện, bệnh nhân đánh giá điều trị theo bậc hen tương ứng, điều trị bậc 3. Bệnh nhân theo dõi đánh giá để giảm hay tăng bậc điều trị cần với mục tiêu kiểm soát tốt triệu chứng bệnh với liều tối thiểu có hiệu quả, tránh nhập viện hay vào cấp cứu. ….Hết…. . theo dõi sự tiến tri n của bệnh. III). CHẨN ĐOÁN BẬC HEN III. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG CƠN HEN. IV). CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT CƠN HEN. IV. ĐIỀU TRỊ - Điều trị cơn hen cấp và hen phế quản mạn. yếu tố kích phát. Điều trị thuốc theo mức độ nặng của bệnh. Theo dõi đáp ứng điều trị và sự tiến tri n của bệnh. Điều trị dự phòng theo bậc hen để đạt mục tiêu kiểm soát hen hoàn toàn. Giáo. soát tri u chứng hay anti IgE. Quản lý hen theo GINA Mục tiêu điều trị: - Đạt kiểm soát hen hoàn toàn, nếu bệnh nhân chỉ đạt kiểm soát một phần, xem xét việc nâng bậc điều trị, nếu hen được