12) điều TRỊ NHỒI máu cơ TIM

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM NỘI DUNG: 1. Nhắc lại sinh lý bệnh nhồi máu tim cấp 2. Nhắc lại chẩn đốn nhồi máu tim cấp 3. Điều trị cấp cứu nhồi máu tim cấp 4. Điều trị sau giai đoạn cấp I . ĐỊNH NGHĨA • Bệnh động mạch vành, suy vành, thiểu vành, thiếu máu tim, hay bệnh tim thiếu máu cục . thuật ngữ dùng để nhóm thể lâm sàng . nhiểu ngun nhân khác gây . có chung chế sinh lý bệnh cân cung – cầu oxy cho tim. Cung Cầu • Mức độ bít tắc huyết khối • Sự làm việc q tải tim • Thời gian bít tắc huyết khối • Cơ chế thích nghi tiền thiếu máu cục bộ? • Hiện diện tuần hồn bàng hệ II . SINH LÝ BỆNH 1). Huyết khối : gây tắc khơng hồn tồn hồn tồn , tiến triển từ chỗ rách, nứt hay bào mòn mảng xơ vữa : ngun nhân thường gặp 2). Tắc nghẽn động học : gặp hơn, co thắt đoạn động mạch vành , co thắt mạch khu trú thromboxan A2 phóng thích từ tiểu cầu, rối loạn chức lớp nội mạc, kích thích adrenergic lạnh hay cocaine. 3). Tắc nghẽn học : xơ vữa động mạch tiến triển hay tái hẹp sau can thiệp mạch vành. 4). Viêm hay nhiễm trùng động mạch vành: tiến triển ngun nhân nêu trên, đóng vai trò đặc biệt quan trọng rách mảng xơ vữa.  Nhồi máu tim: • Nhồi máu tim = hoại tử tim cung khơng đủ • Vỡ → tạo huyết khối → giảm máu tới phần tim → hoại tử tim • Tắc hồn tồn lòng mạch → NMCT cấp ST chênh lên . Nếu tắc > - → hoại tử tim khơng phục hồi • Tắc khơng hồn tồn → NMCT cấp ST khơng chênh lên III . Chuẩn Đốn • ST chênh lên : điểm J chuyển đạoliên tiếp • ≥ 0.2 mV V2 – V3 Nam • ≥ 0.15 mV V2 – V3 , Nữ • ≥ 0.1 mV ở chuyển đạo khác • ST chênh xuống : • ≥ 0.05 mV chuyển đạo , kèm theo T ≥ 0.1 mV kèm R/T > .  Theo WHO : chẩn đốn NMCT cấp đòi hỏi , tiêu chuẩn sau : • Biểu lâm sàng đau ngực kiểu thiếu máu cục bộ. • Biến đổi động học ECG kiểu NMCT. • Biến đổi động học men tim. 2.Định nghĩa NMCT sửa đổi Tiêu chuẩn NMCT cấp, tiến triển hay gần đây: thỏa tiêu chuẩn sau 1). Tăng và/hoặc giảm điển hình , chất dấu sinh hóa , hoại tử tế bào tim . với tiêu chuẩn sau: • Triệu chứng thiếu máu cục bộ. • Xuất sóng Q bệnh lý , ECG. • Các thay đổi ECG cho thấy , thiếu máu cục (ST chênh lên hay chênh xuống) • Có chứng hình ảnh tế bào tim sống hay RLVĐ vùng mới. 2). Những dấu hiệu bệnh học NMCT cấp Tiêu chuẩn NMCT hồi phục hay hồi phục: thỏa tiêu chuẩn sau • • Xuất sóng Q bệnh lý loạt ECG. Bệnh nhân nhớ hay khơng nhớ triệu chứng trước đó. Các chất đánh dấu sinh hóa , hoại tử tim , có xu hướng trở bình thường , phụ thuộc vào thời gian nhồi máu Các dấu hiệu bệnh học NMCT hồi phục hay hồi phục  Phân tầng nguy NMCT cấp Nguy tử vong tháng sau xuất viện ACS theo GRACE (Global Registry of Acute coronary Events) Tiền sử bệnh: tuổi, tiền sử suy tim, tiền sử NMCT Dấu hiệu thời gian nằm viện: Creatinin máu, men tim tăng, khơng can thiệp mạch vành Dấu hiệu lúc nhập viện: nhịp tim, huyết áp, chênh ST Điểm nguy tổng cộng 70-89 90-109 110-129 130-149 Nguy % 7.5 Điểm nguy tổng cộng 150-169 170-189 190-209 >210 Nguy % 15 25 43 >50 IV . ĐIỀU TRỊ • Mục Tiêu • Sàng lọc bệnh nhân có định tái thơng mạch máu • Giảm đau • Giảm cầu tăng cung cấp O2 cho tim. • Chẩn đốn điều trị kịp thời biến chứng nguy hiểm tụt huyết áp, phù phổi, rối loạn nhịp tim. • Dự phòng đợt thiếu máu cục và/hoặc hoại tử tim mới. • Chiến Lược • Đánh giá xử trí ban đầu • Điều trị hỗ trợ • Điều trị tái tưới máu mạch vành • ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU • Dấu hiệu sinh tồn • Độ bão hòa oxy • Lấy đường truyền tĩnh mạch • Đo ECG 12 chuyển đạo vòng 10 phút sau vào viện • Hỏi bệnh sử khám lâm sàng ngắn gọn, đầy đủ • Xét nghiệm men tim • Xét nghiệm huyết học điện giải đồ • • Thở oxy • Khuyến cáo độ bão hòa oxy động mạch < 90%, bệnh nhân có khó thở hay có nguy cao thiếu oxy. • Oxy 2-4/l qua ống thơng mũi cho hầu hết bệnh nhân. Morphine • Liều Morphine sulfat : 2-4 mg TM, lập lại - 10 phút giảm đau hay có tác dụng phụ , tối đa 3mg/kg. • Tránh tiêm cơ. • Cơ chế: • Giảm đau → giảm catecholamine tuần hồn → giảm nhu cầu oxy. • Dãn tĩnh mạch → giảm tiền tải. • TDF : buồn nơn, nơn, nhịp chậm, tụt huyết áp, suy hơ hấp • Xử trí tác dụng phụ : nhịp chậm đáp ứng với atropin • Suy hơ hấp : sử dụng naloxon 0,1 – 0,2 mg TM, 15 phút. • Bn nơn nơn : thuốc chống nơn ói. • Nitrates • Nitroglycerin 0,4 mg hay Risordan mg NDL. Lập lại lần phút. • Nếu bệnh nhân đau ngực : • Morphine TM liều trên, • Nitroglyvcerin TTM : 10 µg/ph, điều chỉnh liều theo HA nhịp tim phút, lần tăng/giảm 5-10 µg/ph. • Chống định: • HA T Thu < 90 mmHg, • Nhịp nhanh > 110/ph hay chậm < 50/phút, • NMCT thất phải, • Hẹp van ĐMC nặng, • Đang uống thuốc ức chế phosphodiesterase vòng 24 • Xử trí đáp ứng vagal nitrate TTM: atropine 0,5–1 mg TM. Khuyến cáo ACC/AHA sử dụng nitrate: • Class I (phải dùng): vòng 48 đầu bệnh • Nhân nhồi máu tim có suy tim sung huyết • Nhồi máu vùng trước rộng • Thiếu máu cục kéo dài, hay tăng huyết áp → Có thể dùng tiếp tục BN có đau ngực tái phát hay sung huyết phổi. • Class IIb (có thể dùng): Trong vòng 48 đầu . • Nhân nhồi máu tim cấp khơng có hạ huyết áp, nhịp chậm hay nhịp nhanh. → Tiếp tục sử dụng bệnh nhân vùng nhồi máu rộng hay có biến chứng. • Class III (khơng dùng): • Bệnh nhân có huyết áp tâm thu < 90 mmHg hay nhịp chậm 24g để đạt ức chế COX tối đa. • Tác dụng phụ • Não : Xuất huyết não • Hơ hấp : co thắt phế quản , nặng gây suy hơ hấp. • Tiêu hóa • Nhẹ: bn nơn, ói, đau thượng vị, đầy bụng Lt tá tràng • Nặng : XHTH nặng • Thận : suy thận • Chống định sử dụng aspirin: • Bệnh nhân khơng dung nạp aspirin • BN có tiền xuất huyết tiêu hóa, BN có lt dày tá tràng • Bệnh nhân chảy máu đường niệu-sinh dục • Aspirin làm chậm tiết acid uric creatinine qua nước tiểu, nên theo dõi nồng độ acid uric máu creatinine bệnh nhân dùng aspirin, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi. • Các chống định tương đối aspirin bao gồm: bệnh gout, khó tiêu, thiếu máu thiếu sắt nguy xuất huyết chu phẫu cao Thuốc ức chế P2Y12 • Clopidrogel • Prasugrel • Ticargelor • Ticlopidine • Khuyến Cáo : P2Y12 nên phối hợp với Aspirin sớm tốt trì 12 tháng, trừ có chống định nguy xuất huyết cao Clopidogrel • Đạt nồng độ đỉnh khoảng sau uống • Tác dụng tiểu cầu , vòng vài sau liều uống . sau – ngày điều trị đạt tính ổn định . • Liều tải 600mg ức chế tiểu cầu sau . 300 mg sau 24 -48 . • Khơng cần chỉnh liều clopidogrel bệnh nhân lớn tuổi hay suy thận. • Hiệu ức chế tiểu cầu khoảng ngày . nên cần phải ngưng thuốc ngày trước phẫu thuật bắc cầu để tránh xuất huyết nặng. • Clopidrogel : Chỉ định, liều lượng cách sử dụng bệnh mạch vành: • Để làm giảm biến cố xơ vữa động mạch (NMCT, đột quỵ, tử vong bệnh lý mạch máu) bệnh nhân gần bị NMCT, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại biên. • Hội chứng mạch vành cấp (có hay khơng can thiệp mạch vành) hay sau mổ bắc cầu mạch vành. • Ơ bệnh nhân nguy thấp đến trung bình, dùng liều cơng 600mg clopidogrel rồi, khơng cần sử dụng thên nhóm ức chế thụ thể GpIIb/IIIa. • Nhưng nhóm bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp nguy cao nên phối hợp thêm abciximab, sau dùng liều cơng 600 mg clopidogrel. Sau 150mg/ngày ngày (nếu có PCI) trì 75mg/ngày. • Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên. Nhóm bệnh nhân điều trị thuốc tiêu sợi huyết: cho clopidogrel liều cơng 300 mg, sau 75 mg/ngày, làm giảm biến cố nặng khoảng 20%. • Phòng ngừa huyết khối muộn sau đặt stent. Sau đặt stent phủ thuốc phải sử dụng clopidogrel 12 tháng sử dụng aspirin suốt đời. • Các trường hợp bệnh nhân khơng dung nạp với aspirin có tượng kháng aspirin, sử dụng clopidogrel để thay thế. • Tác dụng phụ . • Gây giảm bạch cầu hạt với tỷ lệ khoảng 0.2% . • Gây tăng nguy chảy máu nặng (khoảng 1%), khơng làm tăng nguy xuất huyết nội sọ. • Chống định . • Tất trường hợp chảy máu. • Đối với bệnh nhân khơng can thiệp mạch vành qua da: • Liều tải: 300 mg uống • Duy trì: 75 mg/ngày uống, 14 ngày, tới năm • Đối với bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da: • Liều tải: 600 mg uống • Duy trì: 150 mg/ngày ngày đầu, sau 75 mg/ngày, năm Thuốc ức chế P2Y12 hội chứng vành cấp • Thuốc ức chế P2Y12 thuốc HCMVC – có lợi tất BN (PCI, điều trị nội hay PT bắc cầu MV) • Nên cho BN nạp đủ trước can thiệp: • Ticagrelor: 180 mg ≥ 1h trước xác định hay PCI (ngay BN sử dụng clopidogrel trước đó) • Prasugrel: 60 mg ≥ 1h trước xác đị nh PCI • Clopidogrel: 600 mg ≥ 3-8h hay 300 mg ≥ 6-12h trước xác định hay PCI ticagrelor/prasugel CCĐ • Nếu PCI: liên tục ticagelor 90 mg bid; prasugrel 10 mg qd hay clopidogrel 75 qd (tất ≤ 100 mg ASA) ≥ năm • Nếu điều trị nội khoa: liên tục ticagrelor hay clopidogrel ≥ năm • Nếu CABG, liên tục thuốc chống ADP ≥ năm ??? Thuốc ức chế P2Y12 hội chứng vành ổn định • Thuốc ức chế P2Y12 thuốc can thiệp mạch vành ổn định – giảm huyết tắc stent 30 ngày đầu, khả có giảm tháng, sau đó: • Clopidogrel/ticlopidine thuốc định PCI bệnh mạch vành ổn định • Khơng có chứng có lợi ticagrelor hay prasugrel cân nguy PCI bệnh mạch vành ổn định, BN giảm đáp ứng với hay khơng chuyển hóa • Test chức TC hay gen để hướng dẫn điều trị chưa nghiên cứu RCT, nên xem xét phương tiện nghiên cứu • BN có lợi cho clopidogrel liều nạp đủ trước đặt stent • Sau đặt stent, hướng dẫn gần khuyến cáo liên tục clopidogrel năm hay dài cho DES hay BMS • Dữ liệu: ≥ 30 ngày cho BMS; ≥ tháng cho DES Liều trì kháng tiểu cầu sau can thiệp: ASA: 81 – 325 mg ngày, phối hợp với • Clopodogrel: 75 mg ngày • Prasugrel**: 10 mg ngày • Ticagrelor*: 90 mg x lần ngày Thuốc ức chế thụ thể GBIIb/IIIa • Abciximab • 0,25mg/kg bolus tĩnh mạch 10-60 phút trước PCI • sau trì 0.125mcg/phút- 10mcg/phút 12-24 • Chỉ định • Can thiệp mạch vành qua da (PCI) • Đau thắt ngực khơng ổn định cần PCI 24 • Tác dụng phụ chống định • Chảy máu, giảm tiểu cầu. • Đếm số lượng tiểu cầu trước cho thuốc, 2-4 sau bolus 24 trước xuất viện. • Eptifibatide • 180 mcg/kg bolus tĩnh mạch, trì mcg/kg/phút 72 • Chỉ định • PCI • Hội chứng vành cấp khơng ST chênh lên • Tác dụng phụ chống định • Chảy máu, giảm tiểu cầu. • Bệnh thận: chống định creatinine > 4mg/dl (350 µmol/L). Nếu creatinine 2-4 mg/dl (175-350 µmol/L • giảm liều:135 mcg/kg bolus, trì 0.5 mcg/kg/phút • Tirofiban • Liều đầu: 0.4 mcg/kg/phút 30 phút, • Sau đó: 0.1mcg/kg/phút 48 phút • Chỉ định • • Hội chứng vành cấp khơng ST chênh lên Chống định • Chảy máu, giảm tiểu cầu. • Giảm liều có suy thận với độ thải creatinine 140 có tiêu chí nguy cao I A - Triệu chứng tái phát - Thiếu máu tim cục với test gắng sức (+) Can thiệp sớm (24 ) BN có GRACE > 140 có nhiều nguy cao khác Can thiệp muộn ( 72 ) BN có GRACE < 140 khơng có yếu tố nguy khác triệu chứng tái phát hay tress gây thiếu máu tim cục BN có nguy thiếu máu tim cục cao ( đau ngực kháng trị , suy tim , loạn nhịp huyết động khơng ổn định ) nên xem xét chụp mạch vành cấp cứu ( < ) Khơng nên định can thiệp bn sau : - Nguy tồn thấp - Nguy đặc biệt cao thủ thuật chuẩn đốn hay can thiệp xâm lấn I A I A II A C III A TĨM TẮT Can Thiệp Xâm Lấn Đau ngực tái phát thiếu máu tim lúc Điều trò bảo tồn Thang điểm nguy thấp (TIMI, GRACE) nghó hay đau ngực gắng sức mức thấp điều trò nội khoa tích cực Bệnh nhân yếu tố nguy cao Tăng men tim ST chênh ↓ Dấu hiệu suy tim hở nặng lên thêm Test không xâm cho thấy nguy cao Huyết động không ổn đònh Nhòp nhanh thất dai dẵng PCI vòng tháng CABG trước Thang điểm nguy cao (GRACE, TIMI) Suy thất T (EF < 40%)  ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU MẠCH VÀNH: Lựa chọn phương pháp tái tưới máu Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc khởi đầu điều trị tiêu sợi huyết. Nguy nhồi máu tim. Nguy xuất huyết. Thời gian cần để chuyển đến trung tâm có PCI. Mổ bắc cầu động mạch vành cấp cứu Việc chuẩn bị lâu khiến kỹ thuật khơng thể cạnh tranh với thuốc tiêu huyết khối can thiệp mạch vành điều trị cấp cứu nhồi máu tim cấp. Kỹ thuật có định bệnh nhân: Kháng trị chống tim mà giải phẩu học mạch vành khơng thích hợp cho kỹ thuật can thiệp can thiệp thất bại. Có biến chứng học: hở van cấp, thủng vách liên thất, vỡ tim, phình vách thất. TĨM TẮT: TSH thường dùng Bệnh nhân đến sớm (đau ngực < PCI chậm trễ) Không chọn PCI ( thiếu kỹ PCI hay tiếp cận mạch máu khó khăn) bò trì hoãn – Thời gian từ lức đến sở y tế – nong bóng cửa - bóng > 90 phút – Thời gian (cửa-bóng) – (cửa-kim) > Không chống đònh TSH Can thiệp thường dùng Đến muộn (triệu chứng khởi phát > giờ) CathLab có kỹ can thiệp có phẩu thuật hổ trợ Thời gian từ sở y tế-nong bóng cửa-bóng < 90 phút Thời gian (cửa-bóng) – (cửa-kim) < Chống đònh TSH, gia tăng nguy chảy máu & xuất huyết não STEMI nguy cao (suy tim xung huyết, Killip ≥ 3) Chẩn đoán STEMI không chắn ….HẾT… [...]... không ổn đònh Nhòp nhanh thất dai dẵng PCI trong vòng 6 tháng CABG trước đây Thang điểm nguy cơ cao (GRACE, TIMI) Suy thất T (EF < 40%)  ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU MẠCH VÀNH: Lựa chọn phương pháp tái tưới máu Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc khởi đầu điều trị tiêu sợi huyết Nguy cơ của nhồi máu cơ tim Nguy cơ xuất huyết Thời gian cần để chuyển đến một trung tâm có PCI Mổ bắc cầu động mạch vành... cạnh tranh với thuốc tiêu huyết khối và can thiệp mạch vành trong điều trị cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp Kỹ thuật này chỉ có chỉ định ở những bệnh nhân: Kháng trị hoặc chống tim mà giải phẩu học của mạch vành khơng thích hợp cho kỹ thuật can thiệp hoặc can thiệp thất bại Có biến chứng cơ học: hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất, vỡ tim, phình vách thất TĨM TẮT: TSH thường dùng nếu Bệnh nhân đến sớm... kỹ năng can thiệp và có phẩu thuật hổ trợ Thời gian từ cơ sở y tế-nong bóng hoặc cửa-bóng < 90 phút Thời gian (cửa-bóng) – (cửa-kim) < 1 giờ Chống chỉ đònh TSH, gia tăng nguy cơ chảy máu & xuất huyết não STEMI nguy cơ cao (suy tim xung huyết, Killip ≥ 3) Chẩn đoán STEMI không chắc chắn ….HẾT… ... chọn PCI ( thiếu kỹ năng PCI hay tiếp cận mạch máu khó khăn) hoặc sẽ bò trì hoãn – Thời gian từ lức đến cơ sở y tế – nong bóng hoặc cửa - bóng > 90 phút – Thời gian (cửa-bóng) – (cửa-kim) > 1 giờ Không chống chỉ đònh TSH Can thiệp thường dùng nếu Đến muộn (triệu chứng khởi phát > 2 giờ) CathLab có kỹ năng can thiệp và có phẩu thuật hổ trợ Thời gian từ cơ sở y tế-nong bóng hoặc cửa-bóng < 90 phút Thời . ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM NỘI DUNG: 1. Nhắc lại sinh lý bệnh nhồi máu cơ tim cấp 2. Nhắc lại chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp 3. Điều trị cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp 4. Điều trị sau giai. trọng trong rách mảng xơ vữa.  Nhồi máu cơ tim: • Nhồi máu cơ tim = hoại tử cơ tim do cung không đủ • Vỡ → tạo huyết khối → giảm máu tới một phần cơ tim → hoại tử cơ tim • Tắc hoàn toàn lòng mạch. có nguy cơ cao: nhồi máu cơ tim vùng trước, có suy tim, phân suất tống máu dưới 40%, đã có tiền sử nhồi máu cơ tim. • Tuy nhiên, bệnh nhân có phân suất tống máu bình thường sau nhồi máu cũng