ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NGOÀI ĐỢT CẤP NỘI DUNG BÀI HỌC: 1. Chẩn đoán BPTNMT 2. Mục tiêu điều trị BPTNMT 3. Điều trị biện pháp không dùng thuốc 4. Điều trị biện pháp dùng thuốc I) ĐỊNH NGHĨA COPD dự phòng điều trị đƣợc, đặc trƣng tắc nghẽn luồng khí kéo dài, thƣờng tiến triển nặng dần kết hợp với tăng đáp ứng viêm mạn đƣờng thở với khí hạt độc hại. Đợt cấp bệnh đồng mắc góp phần vào mức độ nặng bệnh. II) CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH a) LÂM SÀNG Ho tái tái lại Khạc đàm kéo dài Khó thở gắng sức b) YẾU TỐ NGUY CƠ Hút thuốc Tiếp xúc nghề nghiệp Ô nhiễm môi trƣờng c) HÔ HẤP KÝ IV) CHẨN ĐOÁN PHÂN LOẠI Nguy cao C Ít triệu chứng Nguy cao D Nhiều triệu chứng Nguy thấp A Ít triệu chứng Nguy thấp B Nhiều triệu chứng CAT < 10 mMRC 0-1 mMRC > =2 CAT >=10 V) ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KHÓ THỞ – mMRC Khó thở gắng sức mạnh Khó thở vội đƣờng lên dốc nhẹ Đi chậm ngƣời tuổi khó thở phải dừng lại để thở với tốc độ ngƣời tuổi đƣờng Phải dừng lại để thở khoảng 100 m hay vài phút đƣờng Khó thở nhiều khỏi nhà, thay quần áo VI) MỨC ĐỘ NẶNG TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ GOLD 1: NHẸ GOLD 2: VỪA GOLD 3: NẶNG GOLD 4: RẤT NẶNG FEV1/FVC < 0.70 FEV1 >= 80% giá trị dự đoán FEV1/FVC < 0.70 50% =< FEV1 < 80% giá trị dự đoán FEV1/FVC < 0.70 30% =< FEV1 < 50% giá trị dự đoán FEV1/FVC < 0.70 FEV1 < 30% giá trị dự đoán VII) TIỀN CĂN ĐỢT CẤP TRONG NĂM QUA “Đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính của COPD (1) biểu hiện bằng triệu chứng hô hấp (2) tăng nặng vượt khỏi giao động bình thường (3) hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi điều trị (4)” VIII) TIỀN CĂN NHẬP VIỆN VÌ ĐỢT CẤP TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN VÌ ĐỢT CẤP: 1.Triệu chứng tăng nặng rõ ràng cƣờng độ xuất đột ngột khó thở nghỉ ngơi 2.Triệu chứng thực thể xuất (tím trung ương, phù ngoại biên) 3.Thất bại điều trị ngoại trú 4.Bệnh COPD tảng nặng 5.Bệnh đồng mắc nặng (suy tim/ rối loạn nhịp ) 6.Đợt cấp thường xuyên 7.Tuổi già 8.Không đủ nhân lực trang bị chăm sóc nhà CÁC BỆNH ĐỒNG MẮC: 1.Tim mạch – Rối loạn nhịp tim – TMCT, NMCT, Suy tim 2.Hô hấp: – Viêm phổi, OSA – Ung thƣ phế quản 3.Tiêu hóa: – Viêm loét dày – GERD – H/c đại tràng chức 4.Cơ – xương khớp – Teo cơ; Loãng xƣơng 5.Mắt: – Đục thủy tinh thể 6.Chuyển hóa – Đái tháo đƣờng; H/c X 7.Huyết học – Thiếu máu 8.Tâm thần kinh – Trầm cảm; lo âu XI) MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG HIỆN TẠI: •Triệu chứng: ho, đàm, khó thở •Khả gắng sức •Chất lƣợng sống NGĂN NGỪA NGUY CƠ TƢƠNG LAI: •Diễn tiến bệnh nặng thêm •Đợt cấp •Tử vong •Biến chứng của bệnh •Tai biến điều trị A) BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC: 1.Cai thuốc 2.Phục hồi chức hô hấp 3.Tiêm ngừa cúm 4.Tiêm ngừa phế cầu CHỈ ĐỊNH: Phân loại A B CD Thiết yếu - Cai thuốc (bao gồm dùng thuốc hỗ trợ) - Cai thuốc (bao gồm dùng thuốc hỗ trợ) - Phục hồi chức hô hấp Khuyến cáo - Vận động thể lực - Vận động thể lực Tùy hướng dẫn địa phương - Tiêm cúm - Tiêm phế cầu - Tiêm cúm - Tiêm phế cầu 1) CAI NGHIỆN THUỐC LÁ % BỆNH NHÂN BPTNMT ĐANG HÚT THUỐC LÁ •Cỡ mẫu: – N = 98, tuổi > 40, •Tỷ lệ bệnh nhân COPD: – Tiếp tục hút thuốc = 34% – Đã cai thuốc < năm = 38% – Đã cai thuốc > năm = 28% KHUYẾN CÁO CAI NGHIỆN THUỐC LÁ: •Cai nghiện thuốc chỉ định cho tất BN BPTNMT còn tiếp tục hút thuốc •Biện pháp cai nghiện thuốc hiệu – Tư vấn điều trị – Nicotin thay thế, bupropion, varenicline •Cai nghiện thuốc không muộn ! - Hiệu cao cai nghiện sớm - Sau 40 tuổi hiệu vẫn còn giảm. 2) PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP •Chỉ định cho BN COPD nhóm B, C, D •Phục hồi chức hô hấp bao gồm: – Giáo dục sức khỏe hô hấp – Tập vận động: tập hô hấp, chi trên, chi dƣới – Tƣ vấn dinh dƣỡng – Hỗ trợ tinh thần kinh – tâm lý •Hiệu đƣợc chứng minh: – BN vừa đến nặng, khó thở gắng sức nghỉ ngơi – BN nặng, hiệu không rõ – BN tham gia tập lần/ tuần x 1-1,5 giờ. 3) TIÊM NGỪA CÚM: •Hiệu tiêm ngừa cúm: – Giảm tỷ lệ nhiễm trùng hô hấp dƣới phải nhập viện – Và giảm tử vong COPD (Chứng A) •Loại vaccin: – Vaccin chết: vaccin phân đoạn, vaccin tiểu đơn vị – Vaccin sống: vaccin toàn thể giảm độc lực – Tiêm ngừa hàng năm •Chỉ định: - Tất BN COPD - Hiệu ngƣời lớn tuổi 4) TIÊM NGỪA PHẾ CẦU: •Hiệu quả: – Giảm tần suất viêm phổi cộng đồng BN BPTNMT < 65 tuổi có FEV1 < 40% (Chứng B) • Loại: – Chiết suất polysaccharide vỏ vi khuẩn phế cầu – Tiêm ngừa – năm •Chỉ định theo GOLD 2013: – BN > 65 tuổi – BN < 65 tuổi + bệnh đồng mắc nặng (bệnh tim) – BN < 65 tuổi + FEV1 < 40% B) BIỆN PHÁP DÙNG THUỐC: 1.Cơ chế tác dụng thuốc 2.Các loại thuốc – chỉ định điều trị 3.Dụng cụ cung cấp thuốc – cách sử dụng 4.Đánh giá tác dụng thuốc 5.Tác dụng phụ thuốc 1) CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA THUỐC: a) Cơ chế gây tắc nghẽn luồng khí / BPTNMT – Co thắt trơn phế quản – Viêm gây tái cấu trúc tiểu phế quản làm đứt gãy cấu trúc nâng đỡ tiểu phế quản, túi phế nang b) Cơ chế phát huy tác dụng thuốc - Kích thích giao cảm - Ức chế đối giao cảm - Kháng viêm (?) 2)CÁC LOẠI THUỐC / BPTNMT: a)Thuốc giãn phế quản: – Tác dụng ngắn: SABA, SAMA – Tác dụng kéo dài: LAMA, LABA b) .Thuốc phối hợp: – Giãn phế quản + corticoid hít: LABA + ICS – Hai loại giãn phế quản: LABA + LAMA c)Thuốc thay thế: THUỐC GPQ TÁC DỤNG NGẮN Kích thích giao cảm (SABA) Ức chế phó giao cảm (SAMA) Salbutamol [VENTOLIN] Ipratropium bromide [ATROVENT] Fenoterol [BEROTEC] Terbutalin [BRICANYL] Kích thích giao cảm + Ức chế phó giao cảm (SABA + SAMA) Fenoterol + Ipratropium bromide [BERODUAL] Salbutamol + Ipratropium bromide [COMBIVENT] THUỐC GPQ TÁC DỤNG DÀI: K/thích giao cảm (LABA) Ứ/chế phó giao cảm (LAMA) Formoterol [FORANDIL] Tiotropium [SPIRIVA] Salmeterol [SEREVENT] Glycopyrronium [SEEBRI] Indacaterol [ONBREZ] Umeclidinium Olodaterol [STRIVERDI] Vilanterol Kích thích giao cảm + ức chế phó giao cảm Indacaterol + Glycopyrronium Olodaterol + Tiotropium Vilanterol + Umeclidinum CHỈ ĐỊNH THUỐC HÀNG THỨ NHẤT: C GOLD D LABA + ICS LAMA A LABA + ICS LAMA B SAMA SABA LAMA LABA GOLD3 GOLD2 GOLD1 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC >= CAT >=10 CHỈ ĐỊNH THUỐC THAY THẾ: C GOLD D LAMA LABA A LAMA + LABA/ICS LAMA + ICS/PDE4 LABA + ICS + PDE4 B SAMA SABA LAMA LABA LAMA Và LABA GOLD3 GOLD2 GOLD1 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC >= CAT > =10 CHỈ ĐỊNH THUỐC THAY THẾ KHÁC: C SABA SAMA LABA LAMA Theophylline GOLD3 GOLD D Theophylline SABA và / hoặc SAMA Theophylline SABA và / hoặ c SAMA LAMA + ICS Carbocysteine B LABA LAMA Theophylline SABA và / hoặ c SAMA GOLD2 GOLD1 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > =2 CAT >= 10 MỘT SỐ NGUYÊN TẮC CHỌN THUỐC: 1.Thuốc giãn phế quản: – Tác dụng dài ƣu tiên tác dụng ngắn (A) – Thuốc xịt ƣu tiên thuốc uống (A) – Kết hợp hai loại GPQ loại chƣa đáp ứng đủ (B) – Theophylline chỉ dùng không thể/có thuốc khác (B) 2.Thuốc kháng viêm: – ICS COPD nặng/rất nặng + đợt cấp thƣờng xuyên mà vẫn chƣa kiểm soát đƣợc với LAMA/LABA (A) – ICS không dùng đơn độc mà phải dùng ICS/LABA (A) 3) CÁC LOẠI DỤNG CỤ XỊT / Hút: 1.Dụng cụ xịt định liều: – pMDI 2.Bình hút bột khô: – Turbuhaler, Accuhaler – Handihaler, Breehaler 3.Dụng cụ phun khí dung: – Máy phun khí dung khí nén – Máy phun khí dung siêu âm ĐẶC ĐIỂM pMDI: 1.Thuốc đƣợc đẩy nhấn bình xịt, không đòi hỏi lực hút vào đủ mạnh 2.Đòi hỏi phối hợp động tác nhấn bình xịt đồng thời hít vào chậm, sâu (cải thiện: buồng đệm) •Luồng khí dung tạo thời gian ngắn (vận tốc di chuyển cao) nhiệt độ thấp – Chất đẩy CFC: 182,5 ms – 32,2oC – Chất đẩy HFA: 510,8 ms – 1,9oC ĐẶC ĐIỂM pMDI Hiệu ứng cold-Freon BỆNH NHÂN PHÙ HỢP DÙNG pMDI: 1.Phối hợp đƣợc động tác nhấn bình xịt + hít vào 2.Kiểm soát đƣợc động tác hít vào nhẹ, chậm, sâu (3 giây) theo sau nín thở lâu (10 giây) 3.Thành sau họng không nhạy cảm với luồng khí lạnh va đập mạnh 4.Không đòi hỏi BN có lực hít vào mạnh để tạo lƣu lƣợng hít vào tối thiểu 30 l/phút nhƣ DPI ĐẶC ĐIỂM DPI: 1.Đòi hỏi lực hút vào đủ mạnh để tạo đƣợc lƣu lƣợng hít vào tối thiểu 30 l/phút 2.Luồng khí dung tạo thời gian dài, nhiệt độ thấp tránh hiệu ứng cold-Freon 3.Không đòi hỏi phối hợp động tác nhấn bình xịt hít vào nhƣ pMDI 4.Bột thuốc nhạy cảm dễ bị hỏng tiếp xúc môi trƣờng ẩm BỆNH NHÂN PHÙ HỢP DÙNG DPI: 1.BN hút vào đủ mạnh tạo lƣu lƣợng hít vào tối thiểu 30 l/phút 2.Không đòi hỏi BN phối hợp đƣợc động tác nhấn bình xịt hít vào ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG pMDI DPI: 1.Đánh giá kỹ thuật sử dụng pMDI: – Phối hợp động tác : “tay bóp – miệng hút” – Thời gian hút vào có nhanh : tối thiểu giây •Đánh giá kỹ thuật sử dụng DPI: – Lực hút vào có yếu không: miệng có kín không – Sử dụng dụng cụ hỗ trợ: Turbo tester, Accu tester •Lưu ý: nguyên nhân hàng đầu bệnh không kiểm soát kỹ thuật dùng thuốc sai 4) ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ: 1.Cải thiện triệu chứng lâm sàng tại: – Giảm ho, khạc đàm, khó thở – Tăng khả gắng sức – Tăng chất lƣợng sống 2.Cải thiện nguy tƣơng lai: – Giảm tần suất đợt cấp – Làm chậm diễn tiến bệnh ( Chưa !) – Làm giảm tử vong (Chưa !) 5) ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG PHỤ: 1.Thuốc giãn phế quản: – Kích thích giao cảm: run tay, tim nhanh, giãm K+ máu – Ức chế đối giao cảm: mờ mắt, tăng nhãn áp, bí tiểu 2.Thuốc corticoid hít: – Nấm họng, khàn giọng – Viêm phổi – Loãng Xương … HẾT… . ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NGOÀI ĐỢT CẤP NỘI DUNG BÀI HỌC: 1. Chẩn đoán BPTNMT 2. Mục tiêu điều trị BPTNMT 3. Điều trị biện pháp không dùng thuốc 4. Điều trị biện pháp. Điều trị biện pháp không dùng thuốc 4. Điều trị biện pháp dùng thuốc I) ĐỊNH NGHĨA COPD có thể dự phòng và điều trị đƣợc, đặc trƣng bởi tắc nghẽn luồng khí kéo dài, thƣờng tiến triển nặng dần. 0.70 FEV1 >= 80% giá trị dự đoán GOLD 2: VỪA FEV1/FVC < 0.70 50% =< FEV1 < 80% giá trị dự đoán GOLD 3: NẶNG FEV1/FVC < 0.70 30% =< FEV1 < 50% giá trị dự đoán GOLD 4: RẤT