Cá thể hóa điều trị COPD

Tài liệu thông tin cho cán y tế HỘI THẢO KHOA HỌC CÁ THỂ HÓA ĐIỀU TRỊ COPD Tần suất mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) ngày gia tăng toàn cầu Tuy nhiên, việc lựa chọn liệu pháp điều trị hợp lý cho bệnh nhiều thách thức Nhằm cập nhật kiến thức lâm sàng việc quản lý điều trị COPD, Hội Hô Hấp Việt Nam Hội Hô Hấp TPHCM phối hợp văn phòng đại diện GlaxoSmithKline tổ chức buổi hội thảo khoa học “Cá thể hóa điều trị COPD” Hà Nội TPHCM vào ngày 22 & 23/11/2014 Ban chủ tọa buổi hội thảo GS.TS.BS Ngô Quý Châu – Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Chủ tịch Hội Hô Hấp Việt Nam; PGS.TS.BS Lê Thị Tuyết Lan – Chủ tịch Hội Hô Hấp TPHCM, Phó Chủ tịch Hội Hô Hấp Việt Nam, Trưởng khoa Thăm Dò Chức Năng, Trưởng Trung tâm Chăm sóc Hô hấp - Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM; PGS.TS.BS Trần Văn Ngọc – Trưởng khoa Hô hấp - Bệnh viện Chợ Rẫy, Phó Khoa Y - Đại học Y Dược TPHCM, Phó Chủ tịch Hội Hô Hấp TPHCM Đông đảo bác sĩ dược sĩ từ nhiều tỉnh thành nước đến tham dự chia sẻ kinh nghiệm quí báu thực tế lâm sàng báo cáo viên giàu kinh nghiệm đến từ Anh Việt Nam QUẢN LÝ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TS.BS Chu Thị Hạnh Phó Giám đốc Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) TS.BS Lê Tiến Dũng Trưởng khoa Hô hấp, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM (Tp Hồ Chí Minh) Ca lâm sàng Ca lâm sàng Bệnh nhân nam 65 tuổi, đến khám khó thở Bệnh sử: Thường ho khạc đờm, vào buổi sáng, từ năm Gần đây, bắt đầu thấy khó thở leo cầu thang, cảm thấy mệt Tiền sử bệnh: •• Hút thuốc 30 gói-năm •• Khó thở kiểu hen phế quản từ nhỏ, hết khó thở từ năm 13 tuổi •• Dị ứng với tôm, cua biển, penicillin •• Mẹ em trai bị hen phế quản •• Tăng huyết áp •• Rối loạn lipid máu Thăm khám lâm sàng: •• Thể trạng gầy, BMI 18 kg/m2 •• Huyết áp 150/90 mmHg •• Lồng ngực hình thùng, gõ vang trống Phế âm giảm bên, ran ẩm, ran nổ đáy phổi, ran ngáy rải rác Cận lâm sàng: •• FVC 76% •• FEV1 48% •• FEV1/FVC 47% sau nghiệm pháp giãn phế quản •• CAT điểm, mMRC điểm Chẩn đoán: •• COPD nhóm C theo phân loại GOLD •• Không loại trừ hội chứng chồng lấp (ACOS) Điều trị: •• Hướng dẫn cách hít sử dụng thuốc giãn phế quản •• Ngưng hút thuốc tiêm ngừa vaccin phòng cúm/phế cầu •• Thuốc điều trị: ○○ Salmeterol/fluticasone 25/250 liều hít x lần/ngày ○○ Fenoterol/ipratropium bromide liều hít khó thở Diễn tiến điều trị: Sau tháng điều trị, giảm cảm giác khó thở, khạc đàm, chức hô hấp không thay đổi Bệnh nhân nam 58 tuổi, đến khám khó thở, mệt Bệnh sử: •• Đang điều trị COPD •• Cách tháng, nhập viện đợt cấp COPD •• Trong vài tháng nay, thường xuyên ho, khạc đàm trắng, khó thở, nhanh làm việc nặng, thường cảm thấy mệt mỏi, không sốt, ăn không ngon miệng Tiền sử bệnh: •• Hút thuốc 36 năm (trung bình 40 gói-năm), bỏ hút thuốc •• Tăng huyết áp cách năm •• Đái tháo đường típ cách năm Thăm khám lâm sàng: •• Thể trạng gầy, BMI 19 kg/m2 •• Huyết áp 145/85 mmHg, Mạch 95 lần/phút •• Phổi quan khác chưa ghi nhận bất thường Cận lâm sàng: •• FEV1 40% •• FEV1/FVC 65% sau nghiệm pháp giãn phế quản Chẩn đoán: COPD nhóm C theo phân loại GOLD Điều trị: •• Salmeterol/fluticasone 25/250 liều hít x lần/ngày (súc họng sau hít) •• Salbutamol MDI hít liều khó thở Diễn tiến điều trị: •• Trong năm sau điều trị, bệnh nhân cảm thấy khỏe hơn, không khó thở không cảm thấy mệt cần hoạt động thể lực •• Hô hấp ký năm không xấu •• Huyết áp đái tháo đường ổn định •• Riêng năm thứ 2, bệnh nhân có đợt cấp COPD mức độ nhẹ, không cần nhập viện, điều trị cách tăng liều thuốc SABA Hướng xử trí tiếp theo: Tiếp tục điều trị theo dõi Hướng xử trí tiếp theo: •• Tái khám sau tuần •• Kiểm tra chức thông khí tháng •• Kiểm soát bệnh đồng mắc NHÀ XUẤT BẢN PHƯƠNG ĐÔNG Tài liệu thông tin cho cán y tế Chẩn đoán COPD thực hành lâm sàng thực bệnh nhân COPD có FEV1 < 60% giá trị dự đoán Kết nghiên cứu cho thấy, so với giả dược, phối hợp salmeterol + fluticasone giúp làm giảm 25% số đợt cấp năm nghiên cứu, giảm mức suy giảm FEV1 (p < 0,001) cải thiện chất lượng sống (qua điểm số SGRQ) (p < 0,001) Đồng thời, salmeterol + fluticasone có xu hướng làm giảm nguy tử vong tất nguyên nhân.2 Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản đặc điểm đặc trưng COPD Tuy nhiên để chẩn đoán xác định COPD, bệnh nhân cần đánh giá toàn diện nhiều yếu tố: •• Các triệu chứng lâm sàng (như ho kéo dài, khạc đàm kéo dài, khó thở gắng sức, khả hoạt động thể lực,…), Trên chứng y học có, GOLD 2014 khuyến cáo dùng LABA + ICS lựa chọn ưu tiên hàng thứ bệnh nhân COPD nhóm C D theo phân loại GOLD (Hình 2).1 •• Các yếu tố nguy (như hút thuốc, nghề nghiệp, môi trường sống, tiền sử gia đình/bản thân,…), •• Các kết đo chức thông khí, X-quang phổi, , •• Các bệnh đồng mắc Không thế, theo khuyến cáo GOLD, bệnh nhân COPD cần phân nhóm theo độ nặng bệnh nhằm đưa phác đồ điều trị thích hợp Việc phân nhóm thực dựa thang điểm mMRC/CAT, tiền sử đợt cấp, mức độ tắc nghẽn đường thở (Hình 1).1 Hình Lựa chọn thuốc điều trị theo nguy bệnh nhân COPD ICS + LABA hay LAMA (C) (D) (A) (B) 1 (không cần nhập viện) GOLD LABA + LAMA GOLD ICS + LABA hay LAMA LABA+ICS + LAM hay LABA+ICS + PDE4-inh hay LABA + LAMA hay LAMA + ICS hay LAMA + PDE4-inh A GOLD Nguy (Tiền sử đợt cấp) Nguy (Phân loại tắc nghẽn thông khí theo GOLD) Hình Chẩn đoán độ nặng COPD theo GOLD 2014 ≥2 ≥ đợt cấp cần nhập viện D C GOLD B SABA hay SAMA prn LABA hay SLAMA LABA hay LAMA hay SABA + SAMA LABA + SLAMA mMRC 0-1 CAT 10 ≥2 ≥ đợt cấp cần nhập viện (không cần nhập viện) Lựa chọn Lựa chon Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2014 CAT < 10 CAT ≥ 10 Triệu chứng mMRC 0-1 mMRC ≥ Khó thở Theo đó, việc lựa chọn salmeterol + fluticasone để điều trị cho bệnh nhân ca lâm sàng hoàn toàn hợp lý Điều khẳng định qua kết điều trị Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2014 Điều trị không dùng thuốc Bên cạnh điều trị dùng thuốc, bệnh nhân COPD cần thực liệu pháp điều trị không dùng thuốc ngưng hút thuốc, ngưng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, tiêm phòng cúm lần/năm, tiêm phòng phế cầu năm bệnh nhân ≥ 65 tuổi bệnh nhân < 65 tuổi FEV1 < 40% Việc tập phục hồi chức hô hấp cải thiện khả gắng sức, chất lượng sống giảm mức độ khó thở cho bệnh nhân Xu hướng điều trị COPD Các hướng dẫn điều trị khuyến cáo nên cá thể hóa điều trị, kết hợp liệu pháp dùng thuốc với không dùng thuốc để tối ưu hóa hiệu kiểm soát COPD Điều trị dùng thuốc Thuốc giãn phế quản dạng hít nhóm thuốc điều trị COPD Trong số thuốc giãn phế quản, dạng có tác dụng kéo dài cho thấy có hiệu tiện dụng dạng tác dụng ngắn.1 Hội chứng chồng lấp hen phế quản – COPD (Asthma COPD Overlap Syndrome – ACOS) Bên cạnh đó, để tăng cường hiệu điều trị, bệnh nhân có nguy cao, giảm tác dụng ngoại ý tăng liều dùng dạng đơn trị, thuốc giãn phế quản thường dùng dạng phối hợp.1 Hội chứng chồng lấp hen phế quản – COPD (ACOS) tình trạng đặc biệt cần lưu ý bệnh nhân COPD Bệnh nhân ACOS có triệu chứng giống hen phế quản COPD, thường có tiên lượng nặng so với trường hợp bệnh nhân mắc hen phế quản COPD ACOS khiến cho bệnh nhân có tần suất xuất đợt cấp cao hơn, chất lượng sống giảm nhiều hơn, chức phổi suy giảm nhanh hơn, tỷ lệ tử vong cao cần nhiều chăm sóc y tế hơn.1 Phối hợp thuốc chủ vận β2 tác dụng kéo dài (LABA) + corticosteroid dạng hít (ICS) cách phối hợp thường lựa chọn cho bệnh nhân COPD nhóm C D giúp làm giảm tần suất đợt cấp, cải thiện tình trạng sức khỏe chức phổi.1 Điều minh chứng qua nghiên cứu TORCH Tài liệu thông tin cho cán y tế Việc chẩn đoán điều trị ACOS cần thực theo bước: (1) dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng, X-quang để xác định bệnh nhân có bệnh lý đường thở mạn tính hay không; (2) chẩn đoán xác định COPD, hen phế quản hay ACOS; (3) đánh giá chức thông khí phổi; (4) khởi đầu điều trị; (5) chuyển tuyến điều trị chuyên khoa (nếu cần) Trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán điều trị COPD cần tuân theo hướng dẫn điều trị Việc đánh giá toàn diện (triệu chứng, yếu tố nguy cơ, bệnh lý đồng mắc) giúp xây dựng phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân Đặc biệt, bệnh nhân COPD có nhiều bệnh lý đồng mắc ACOS cần lưu ý nhiều Giãn phế quản thuốc giữ vai trò trung tâm quản lý COPD Trong đó, LABA + ICS, salmeterol + fluticasone, lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân COPD có nguy cao, nhóm C D theo phân loại GOLD Việc khởi trị ACOS tùy theo triệu chứng lâm sàng chức thông khí phổi bệnh nhân Nếu nghi ngờ ACOS khởi trị hen phế quản chờ đánh giá sâu LABA + ICS và/hoặc LAMA cân nhắc dùng bệnh nhân ACOS Đồng thời, bệnh nhân ACOS cần phải áp dụng biện pháp điều trị không dùng thuốc (như tiêm vaccin, điều trị bệnh đồng mắc, ngưng hút thuốc,…) để nâng cao hiệu điều trị Tài liệu tham khảo: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guideline 2014; Calverley, et al N Eng J Med 2007; 356:775-89 CÁ THỂ HÓA ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH GS.BS David Halpin Cố vấn Y khoa Giáo sư danh dự, Khoa Nội Hô Hấp, Bệnh viện Hoàng gia Devon & Exeter, London (Anh); Thành viên Ban soạn thảo Hướng dẫn Điều trị COPD (GOLD) Cá thể hóa điều trị COPD (Hình 1), tỷ lệ ổn định theo thời gian 71% bệnh nhân thường xuyên có đợt cấp năm năm thứ thường xuyên có đợt cấp năm thứ Trong đó, 74% bệnh nhân đợt cấp năm năm thứ đợt cấp năm thứ 3.2 Mục tiêu điều trị COPD gồm giảm triệu chứng (cải thiện triệu chứng, khả gắng sức, tình trạng sức khỏe) giảm nguy (ngăn ngừa bệnh tiến triển, ngăn ngừa điều trị đợt cấp, giảm tỷ lệ tử vong) Tuy nhiên, với phác đồ, bệnh nhân COPD có đáp ứng khác với thuốc điều trị Hình Tần suất xuất đợt cấp theo giai đoạn bệnh Chính vậy, GOLD 2014 đưa khuyến cáo cần phải đánh giá toàn diện bệnh nhân COPD.1 Việc đánh giá cần bao gồm nhiều yếu tố đặc điểm/triệu chứng lâm sàng, kết cận lâm sàng (như hô hấp ký, ), tiền sử gia đình/bản thân, bệnh đồng mắc, tình trạng kinh tế - xã hội yếu tố môi trường Trong tương lai, xét nghiệm gen hệ gen (genomic), thông số hệ protein (proteomic), phân tích chất chuyển hóa (metabolomic) áp dụng để cá thể hóa việc điều trị  Nhập viện đợt cấp năm  Thường xuyên có đợt cấp (2 hơn) 47 % bệnh nhân 50 Sau đánh giá toàn diện, bệnh nhân COPD phân thành nhóm kiểu hình khác dựa đặc điểm lâm sàng (như ho, khạc đàm, số đợt cấp, mức ảnh hưởng toàn thân, tình trạng suy hô hấp, giới tính), nguyên nhân gây bệnh (như hút thuốc, khói chất đốt), sinh lý bệnh (như khí phế thủng, tắc nghẽn đường thở, bạch cầu toan đàm), diễn tiến lâm sàng (như diễn tiến nhanh, bệnh đồng mắc) Việc phân nhóm giúp xây dựng kế hoạch điều trị hợp lý hơn, hướng đến cá thể hóa việc điều trị, đối tượng bệnh nhân có đặc trưng riêng khả đáp ứng với thuốc điều trị khác 40 33 30 22 20 10 33 18 GOLD II (N=95) GOLD III (N=900) GOLD IV (N=293) Hurst, et al N Eng J Med 2010; 363:1128-38 Kết từ nghiên cứu ECLIPSE cho thấy nhà lâm sàng dựa vào tiền sử đợt cấp để dự báo nguy xuất đợt cấp tương lai.2 Đây điều quan trọng cần lưu ý đợt cấp COPD làm tăng tốc độ suy giảm chức phổi, làm gia tăng chi phí điều trị ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng sống bệnh nhân.1 Đặc biệt, nguy tử vong bệnh nhân COPD tăng tần suất đợt cấp tăng.3 Trong nhóm này, đối tượng thường xuyên có đợt cấp nhóm có kiểu hình riêng độc lập với độ nặng COPD Trong nghiên cứu ECLIPSE, tỷ lệ bệnh nhân thường xuyên có đợt cấp có tăng theo giai đoạn bệnh Bên cạnh đó, bệnh đồng mắc đái tháo đường, bệnh lý tim mạch,… tình trạng fibrinogen cao làm giảm khả sống bệnh nhân.4,5 Tài liệu thông tin cho cán y tế Chính vậy, việc đánh giá toàn diện, tìm khác biệt bệnh nhân cá thể hóa điều trị xu hướng để kiểm soát tối ưu COPD Theo đó, mô hình chăm sóc y tế thay đổi so với trước Bằng cách tầm soát, chẩn đoán tiên lượng bệnh theo hướng cá thể hóa, thuốc điều trị lựa chọn phù hợp theo bệnh nhân Điều giúp tránh việc cần phải đổi thuốc nhiều lần bệnh nhân không đáp ứng Kiểm soát bệnh tốt giúp làm giảm độ nặng bệnh nhiều Hình Salmeterol + fluticasone giúp làm giảm đáng kể tỷ lệ đợt cấp trung bình nặng năm điều trị 1,13 Số đợt cấp trung bình/năm 1,2 Nhiều chứng cho thấy lợi ích LABA + ICS điều trị COPD 1,0 0,97* 0,93* Salmeterol Fluticasone 0,85*† ‡ 0,8 0,6 0,4 0,2 Việc điều trị COPD cần kết hợp nhiều biện pháp không dùng thuốc dùng thuốc với Trong liệu pháp dùng thuốc, việc kết hợp loại thuốc thuộc nhóm dược lý khác giúp cải thiện hiệu điều trị làm giảm nguy tác dụng ngoại ý tốt so với việc tăng liều loại thuốc đơn trị.1 Phối hợp LABA + ICS phác đồ thường lựa chọn để cải thiện chức hô hấp, cải thiện tình trạng sức khỏe giảm đợt cấp cho bệnh nhân COPD Đặc biệt, LABA + ICS lựa chọn khuyến cáo hàng đầu cho bệnh nhân nhóm C D theo phân loại GOLD.1 Giảm 25% Giả dược *p < 0,001 so với giả dược † p = 0,002 so với salmeterol ‡ p = 0,024 so với fluticasone Salmeterol/ Fluticasone Điều trị Calverley, et al N Eng J Med 2007;356:775-89 Xác suất biến cố (%) Hình Salmeterol + fluticasone giúp giảm nguy tử vong bệnh nhân COPD Salmeterol + fluticasone phối hợp LABA + ICS chứng minh có hiệu cao điều trị COPD Khi so với đơn trị liệu, phối hợp salmeterol + fluticasone giúp cải thiện đáng kể FEV1 tổng điểm SGRQ (St George’s Respiratory Questionnaire) sau năm điều trị (Hình 2).6 6,7% HR: 0,48 p=0,012 3,5% Tiotropium Salmeterol + fluticasone 13 26 39 52 65 78 91 104 Thời gian đến tử vong (tuần) Wedzicha, et al AJRCCM 2008 Thay đổi trung bình FEV1 hiệu chỉnh (mL) Hình Salmeterol + fluticasone giúp cải thiện đáng kể FEV1 Đồng thời, nhóm dùng salmeterol + fluticasone có tỷ lệ rút lui khỏi nghiên cứu (p = 0,005) điểm số SGRQ (p = 0,038) thấp đáng kể so với nhóm dùng tiotropium.7 100 50 Một vấn đề thường gây lo ngại kết hợp dùng ICS bệnh nhân COPD nguy viêm phổi, đặc biệt người lớn tuổi bệnh nhân có chức phổi Tuy nhiên, cần lưu ý nguy xuất đợt cấp bệnh nhân COPD cao nhiều so với nguy viêm phổi Trong 1.930 bệnh nhân-năm, số đợt cấp cần phải chăm sóc y tế đến 2.255, biến cố viêm phổi có 87.8 *† -50 Giả dược Salmeterol Fluticasone Salmeterol/Fluticasone -100 -150 24 Số lượng 1.524 1.248 bệnh nhân 1.521 1.317 1.534 1.346 1.533 1.375 * * 48 72 96 Thời gian (tuần) 120 1.128 1.218 1.230 1.281 906 1.012 1.006 1.073 1.049 979 1.127 1.054 1.157 1.078 1.180 1.139 156 819 934 908 975 Tóm lại, đánh giá toàn diện để cá thể hóa điều trị chiến lược điều trị có hiệu cao tiết kiệm chi phí Phối hợp LABA + ICS khuyến cáo liệu pháp hàng đầu cho bệnh nhân nhóm C, D theo phân loại GOLD Đặc biệt, salmeterol + fluticasone phối hợp chứng minh có hiệu cao điều trị COPD, giúp cải thiện FEV1, giảm tần suất xuất đợt cấp, giảm tỷ lệ tử vong, cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân p < 0,001 so với giả dược p < 0,001 so với salmeterol fluticasone * † Calverley, et al N Eng J Med 2007; 356:775-89 Không thế, salmeterol + fluticasone giúp làm giảm đáng kể tỷ lệ đợt cấp trung bình nặng, tỷ lệ đợt cấp cần điều trị corticosteroid toàn thân (p < 0,05) so với đơn trị salmeterol fluticasone (Hình 3).6 Khi so với thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài (LAMA), khác biệt tỷ lệ đợt cấp cần nhập viện, nguy tử vong nhóm điều trị với salmeterol + fluticasone giảm đáng kể so với nhóm điều trị với tiotropium (p = 0,012) (Hình 4).7 Tài liệu tham khảo: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2014; Hurst, et al N Eng J Med 2010; 363:1128-38; Soler-Cataluna JJ, et al Thorax 2005; 60:925-931; Miller, et al Respiratory Medicine 2013; 10:1376-1384; Cell B, et al AJRCCM 2012; 185:1065-72; Calverley, et al N Eng J Med 2007;356:775-89; Wedzicha, et al AJRCCM 2008; 177: 19-26; Calverley, et al Chest 2011; 139:505-512 Tài liệu thông tin cho cán y tế THẢO LUẬN Trong ca lâm sàng 2, bệnh nhân COPD có tiền sử đái tháo đường tăng huyết áp điều trị LABA + ICS đến năm Vậy có cần xem xét nguy viêm phổi liên quan đến ICS không? Nên tiếp tục sử dụng ICS kéo dài hay giảm liều ICS bệnh nhân này? giúp giảm trị số tuyệt đối đợt cấp, chẳng hạn từ đợt xuống hay đợt vòng năm Theo tôi, mâu thuẫn hai nghiên cứu này, nghiên cứu đánh giá khía cạnh khác Điều trị LABA + ICS có làm nặng thêm tình trạng lao phổi bệnh nhân COPD có kèm lao phổi hay không? TS.BS Lê Tiến Dũng: Thực tế lâm sàng cho thấy corticosteroid đường toàn thân gây ảnh hưởng xấu đến tình trạng đái tháo đường tăng huyết áp ICS sử dụng liều thấp (1000 μg # mg) đưa trực tiếp đến mô phổi nên gây tác động toàn thân Lưu ý nguy đợt cấp cao nhiều so với nguy viêm phổi Vì vậy, cân nhắc lợi ích nguy cơ, liệu pháp LABA + ICS lựa chọn phù hợp để điều trị COPD bệnh nhân Trong trình điều trị kéo dài giảm liều ICS xuống 500 μg Tuy nhiên, theo kinh nghiệm thực tế lâm sàng thân, không cần giảm liều bệnh nhân GS.BS David Halpin: Hiện nay, chưa rõ việc sử dụng ICS làm tái hoạt hóa tình trạng lao bệnh nhân COPD kèm lao phổi hay không Theo ý kiến cá nhân, bác sĩ điều trị nên cho bệnh nhân biết nguy PGS.TS.BS Trần Văn Ngọc: Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân COPD kèm lao phổi cao Theo kinh nghiệm thực tế lâm sàng, liệu pháp LABA + ICS không ảnh hưởng đến tình trạng điều trị lao phổi bệnh nhân Trong điều trị COPD, dùng ICS lâu dài gây suy thượng thận không? GS.BS David Halpin: Theo kinh nghiệm cá nhân, bệnh nhân kiểm soát tình trạng bệnh không cần giảm liều ICS Chỉ giảm liều tình trạng đái tháo đường bệnh nhân nặng bệnh nhân xuất tác dụng ngoại ý TS.BS Lê Tiến Dũng: Corticosteroid đường toàn thân khuyến cáo không nên sử dụng với liều cao thời gian dài gây tác dụng ngoại ý ICS gây tác dụng ngoại ý toàn thân thuốc đưa trực tiếp đến mô đích phổi Ngay liều cao ICS, fluticasone 1000 - 2000 μg, sử dụng trường hợp nặng, tương đương – mg, có phần nhỏ hấp thu toàn thân Bên cạnh đó, nghiên cứu chưa ghi nhận tác dụng ngoại ý suy thượng thận điều trị với ICS Về mặt dịch tễ học, 80-90% số bệnh nhân bị COPD hút thuốc Vậy có phần trăm người hút thuốc bị COPD? GS.BS David Halpin: Đây thực vấn đề tranh cãi Ước tính có khoảng 20% bệnh nhân hút thuốc bị COPD Theo nghiên cứu Scandinavia, 70-80% người hút thuốc mắc COPD họ sống đủ lâu, thường người hút thuốc tử vong bệnh tim mạch, đột quỵ trước có chứng mắc COPD Trong nghiên cứu TORCH, fluticasone làm tăng nguy viêm phổi, nghiên cứu khác budesonide không ghi nhận nguy Như vậy, có phải ICS khác có nguy viêm phổi khác nhau? Trong nghiên cứu ECLIPSE, 71% bệnh nhân thường xuyên xuất đợt cấp năm thứ năm thứ hai có đợt cấp năm thứ ba Nghiên cứu TORCH lại cho số đợt cấp trung bình nặng không phụ thuộc vào số đợt cấp trước Vậy hai nghiên cứu có mâu thuẫn không? PGS TS Trần Văn Ngọc: Hiện chưa có nghiên cứu đối đầu vấn đề Hiện có nghiên cứu “đời thực” cung cấp số thông tin, mức độ chứng chưa đủ mạnh, nên khó đưa kết luận khác ICS GS.BS David Halpin: nghiên cứu có khác biệt TORCH nghiên cứu can thiệp đánh giá hiệu thuốc việc ngăn ngừa đợt cấp Trong đó, ECLIPSE nghiên cứu quan sát đánh giá tiến triển bệnh không kiểm soát liệu pháp điều trị bệnh nhân ECLIPSE cho biết xu hướng xuất đợt cấp bệnh nhân, thuốc GS.BS David Halpin: Tôi nghĩ vấn đề chưa rõ ràng Tất corticosteroid, bao gồm budesonide, làm gia tăng nguy viêm phổi Tuy nhiên, thuốc có ảnh hưởng khác dân số khác liều điều trị khác Tài liệu thông tin cho cán y tế Nghiên cứu mà PGS Ngọc nêu thú vị lại có số vấn đề thiết kế nghiên cứu Trong đó, điểm quan trọng dân số nghiên cứu không chẩn đoán COPD cách, tất bệnh nhân đo hô hấp ký Vì vậy, dân số tham gia nghiên cứu bao gồm bệnh nhân hen Bệnh nhân hen lại đáp ứng tốt với ICS có nguy viêm phổi thấp Hơn nữa, nghiên cứu thực quốc gia Scandinavia, nơi thiên sử dụng budesonide cho bệnh nhân hen, nên điều giải thích cho việc nhóm dùng budesonide + formoterol bị đợt cấp bị viêm phổi nhóm dùng fluticasone + salmeterol Đây quan ngại lớn nghiên cứu Đối với bệnh nhân COPD có khí phế thũng khí phế thũng, việc điều trị có khác không? GS.BS David Halpin: Hiện không Tôi có trình bày số kiện hạn chế cho thấy bệnh nhân có triệu chứng khí phế thũng nhiều đáp ứng với ICS + LABA so với bệnh nhân có triệu chứng đường thở nhiều Tuy nhiên, chưa có chứng với nhóm thuốc khác cho thấy khác biệt nhóm bệnh nhân Một số bệnh nhân khí phế thũng nặng hưởng lợi từ số cách điều trị khác để giảm thể tích phổi, đặt coil bệnh nhân khí phế thũng nhiều thùy Như vậy, nói điều trị thuốc khác biệt, với cách tiếp cận khác có Về mặt chế, theophylline làm giảm đề kháng corticoid bệnh nhân COPD Vậy có nghiên cứu dài hạn cho thấy việc sử dụng theophylline thời gian dài làm tăng nhạy cảm với corticoid hay không? Hiện nay, cách phân nhóm GOLD ABCD Tuy nhiên sau thời gian điều trị, tình trạng bệnh bệnh nhân chuyển biến theo chiều hướng tốt xấu Như thời gian cần thiết để theo dõi đánh giá lại bệnh nhân COPD bao lâu? GS.BS David Halpin: Tôi nghĩ giả thuyết mặt dược lý học không đồng tình với quan điểm Cách 20 năm, bệnh nhân COPD điều trị với theophylline Khi ICS đời, dừng việc kết hợp điều trị với theophylline, việc phối hợp ICS LABA đem lại hiệu điều trị tốt Gần có nghiên cứu nói lợi ích việc kết hợp ICS theophylline, chứng chưa đủ mạnh Tuy nhiên, theophylline lựa chọn quốc gia có chi phí loại thuốc hít cao Khi dùng theophylline cần lưu ý đến tác dụng ngoại ý, khoảng trị liệu hẹp nguy tương tác với thuốc khác trình điều trị Tại Anh, theophylline sử dụng giai đoạn cuối, chưa thể đạt hiệu điều trị đầy đủ với thuốc khác Theo kinh nghiệm cá nhân hiệu điều trị theophylline không nhiều, ngoại trừ triệu chứng đêm Về thời gian theo dõi để đánh giá lại bệnh nhân, nghĩ - tháng khoảng thời gian phù hợp cho bệnh nhân ổn định (không có đợt cấp) Với khoảng thời gian này, bệnh nhân theo dõi để đảm bảo diễn tiến bệnh ổn định, chức phổi bảo tồn, không bị tác dụng ngoại ý thuốc, theo dõi bệnh đồng mắc Với bệnh nhân thường xảy đợt cấp, cần theo dõi chặt chẽ hơn, đến tuần Tuy theo GOLD, số đợt cấp cần đánh giá khoảng thời gian 12 tháng, bệnh nhân COPD thường xuyên có đợt cấp tần suất xuất đợt cấp tháng Khi đó, đợi đến 12 tháng để đánh giá lại, bệnh nhân có đến đợt cấp việc can thiệp điều trị lúc trễ PGS.TS.BS Lê Thị Tuyết Lan: Trong khuyến cáo GOLD 2014, theophylline lựa chọn điều trị thay thế, cột thứ 3, giúp giảm chi phí điều trị Tuy nhiên, GOLD lưu ý dùng thuốc hít khác không nên sử dụng theophylline Theo tôi, theophylline nên lựa chọn không đạt hiệu điều trị đầy đủ với loại thuốc hít khác dùng liều thấp (khoảng 100 mg) Nếu cần sử dụng theophylline liều cao nên chia thành lần/ngày (9 sáng chiều) Cần lưu ý số bệnh nhân không dung nạp theophylline có tác dụng ngoại ý nôn ói  CÁ THỂ HÓA ĐIỀU TRỊ COPD - (kiến thức y học 1) NHÀ XUẤT BẢN PHƯƠNG ĐÔNG Chịu trách nhiệm xuất bản: Giám Đốc - Tổng Biên Tập: Quang Thắng Biên tập: Viễn Phương Sửa in: Viễn Phương In 2.000 bản, khổ 21x29.7cm Công ty TNHH Huynh Đệ Anh Khoa, số 11-13 Dương Văn Dương, Q.Tân Phú, TP.Hồ Chí Minh Số xác nhận đăng kí xuất bản: 2459-2014/CXB/03-111/PĐ Cục xuất bản, In Phát hành ký ngày 20 tháng 11 năm 2014 Quyết định xuất số: 111/QĐ-PĐ, ngày 06 tháng 01 năm 2015 In xong nộp lưu chiểu tháng 01 năm 2015 ISBN: 978-604-925-938-8 (không bán) This highlight bulletin is made possible through an education grant from GSK The opinions expressed in this publication are not necessarily those of the editor, publisher or sponsor Any liability or obligation for loss or damage howsoever arising is hereby disclaimed © 2014 MIMS All rights reserved No part of this publication may be reproduced by any process in any language without the written permission of the publisher Phùng Khắc Khoan, Lầu 2, Phường Đa Kao, Quận 1, TP HCM ĐT: (84-8) 3829 7923 - Fax: (84-8) 3822 1765 - Email: enquiry.vn@mims.com VN-GLA-019 VN/SFC/0001/15 Ngày 21/01/ 2015 GS.BS David Halpin: Đây vấn đề thường gặp nhầm lẫn cách phân loại ABCD GOLD Hệ thống phân loại ABCD GOLD cách đánh giá áp dụng lần điều trị để xác định hướng điều trị Trong trình điều trị, bệnh nhân cải thiện tình trạng bệnh Khi đó, bệnh nhân xem thuộc nhóm có đáp ứng với điều trị Hiện nay, chưa biết với bệnh nhân có đáp ứng với điều trị có nên giảm liều hay tiếp tục trì việc điều trị Đây câu hỏi mà GOLD phải trả lời vài năm tới  ... nhân Xu hướng điều trị COPD Các hướng dẫn điều trị khuyến cáo nên cá thể hóa điều trị, kết hợp liệu pháp dùng thuốc với không dùng thuốc để tối ưu hóa hiệu kiểm soát COPD Điều trị dùng thuốc... để điều trị cho bệnh nhân ca lâm sàng hoàn toàn hợp lý Điều khẳng định qua kết điều trị Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2014 Điều trị không dùng thuốc Bên cạnh điều trị. .. Hoàng gia Devon & Exeter, London (Anh); Thành viên Ban soạn thảo Hướng dẫn Điều trị COPD (GOLD) Cá thể hóa điều trị COPD (Hình 1), tỷ lệ ổn định theo thời gian 71% bệnh nhân thường xuyên có đợt