Điều trị THA Cá thể hóa điều trị PGS.TS.Nguyễn Thị Bạch Yến Viện Tim Mạch Quốc gia Tăng huyết áp ngun nhân gây tử vong hàng đầu Hít khói nhà Thiếu cân nặng lúc trẻ Rượu Tình dục khơng an tồn About 15% of global mortality can be attributed to hypertension Tăng cholesterol Thừa cân – béo phì Lười vận động Tăng đường huyết Hút thuốc Tăng huyết áp 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 Attributable deaths due to selected risk factors (in thousands) World Health Organisation Global atlas on cardiovascular disease prevention and control 2011 8000 TĂNG HUYẾT ÁP - YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG HÀNG ĐẦU DẪN ĐẾN BỆNH LÝ TIM MẠCH Gánh bệnh TM THA Tăng Cholesterol - 61% bệnh lý tim mạch có nguyên nhân THA tăng Cholesterrol - 50% THA Số lượng yếu tố nguy 91% CÁC BN THA ĐỀU CÓ KÈM YTNC KHÁC 10 15 20 25 30 BƯnh nh©n (%) Mancia et al J Hypertens 2004;22:517 35 40 Nguy Bệnh Tim Mạch vòng năm theo HATT YT nguy YTNC = nguy tim mạch tổng thể Yếu tố nguy TM “chùm” Số lượng trung bình yếu tố nguy tim mạch Vùng nông thôn Vùng thành thị Tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi giới quần thể địa phương (2009) Nữ giới Nam giới Các YTNCTM chuyển hóa Nữ giới Nam giới Các YTNCTM liên quan lối sống Tuổi THA yếu tố nguy tim mạch quan HA > 140/90 mmHg có liên quan đến : •69 % NMCT lần đầu •74% ca bệnh ĐMV •77% đột quỵ não lần đầu •91% ca suy tim Điều trị giảm HA mmHg làm giảm nguy đột quy đến 10% (N/C PSC) • Meta-analysis of 61 nghiên cứu • million adults Giảm 7% nguy tử vong BĐMV Giảm 2-mm Hg HATT Giảm 10% nguy tử vong đột quỵ não Lewington S, et al Lancet 2002;360:1903-1913 Mục tiêu điều trị THA gì? • Đưa số HA HA mục tiêu (mức HA có nguy tim mạch thấp nhất) • Giảm biến cố tử vong tim mạch ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HA = KIỂM SOÁT HA? ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH THA Bệnh lý tim mạch Đái tháo đường Bệnh thận Tổn thương quan đích chưa có biểu lâm sàng …… HA mục tiêu ? Có giống cho người? Người > 18 tuổi: • HATT < 140 mmHg • HATTr < 90 mmHg, có ĐTĐ < 85 mHg (I a) HA mục tiêu người lớn tuổi • Tuổi ≥ 60, HATT 150-140 mmHg (IA) • Tuổi ≥ 80 (HYVET), với BN trạng/tinh thần tốt HATT 150-140 mmHg (IB) • Tuổi 65-79, HATT < 140 mmHg đích cân nhắc cho bệnh nhân (một số NC quan sát) (IIbC) • Với bệnh nhân già yếu, đích hạ huyết áp cần phù hợp với dung nạp lứa tuổi (IIbC) Lựa chọn thuốc gì??? • Thuốc hạ huyết áp cần thiết cho đại đa số bệnh nhân THA • Các thuốc nhóm có hiệu hạ HA lâm sàng tương tự • “Mặc dù có vài nghiên cứu tổng hợp cho thấy nhóm thuốc có vượt trội so với nhóm khác, nhiên vượt trội có liên quan đến bias nghiên cứu – Nghiên cứu tổng hợp lớn khơng cho thấy khác biệt nhóm” Lựa chọn thuốc điều trị THA Khuyến cáo ESH/ESC 2013 tái khẳng định nhóm thuốc sau lựa chọn trì điều trị THA với đơn trị liệu phối hợp chúng (IA) • Lợi tiểu (thiazides / chlorthalidone / indapamide) • Beta-blockers • Chẹn kênh Calcium • Ức chế men chuyển (ACE-inhibitors) • Ức chế thụ thể (Angiotensin receptor blockers) Lựa chọn thuốc điều tri THA: •Cá thể hóa theo: tuổi , yếu tố NC, tổn thương quan đích, bệnh kèm theo … •Khơng có thuốc lựa chọn hàng đầu lựa chọn hàng đầu; tất thuốc có điểm mạnh/điểm yếu •Vấn đề cần nắm rõ thuốc lựa chọn phù hợp cho đối tượng bệnh nhân dựa đặc điểm lâm sàng Có nhiều chế tham gia điều hòa HA Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân Hệ thống thần kinh giao cảm Hệ thống Renin-angiotensin Tổng lượng Natri thể B Waeber, March 2007, with kind permission Điều trị THA theo số tình đặc biệt White Coat Hypertension Masked Hypertension Young Adults Heart Disease Atherosclerosis / Arteriosclerosis / Peripheral Artery Disease Sexual Dysfunction Women Resistant Hypertension Diabetes Mellitus Malignant Hypertension Metabolic Syndrome Hypertensive Emergencies / Urgencies Perioperative Management of Hypertension Renovascular Hypertension Elderly Obstructive Sleep Apnoea Diabetic / Non-diabetic Nephropathy Cerebrovascular Disease Primary Aldosteronism Những chống định nguy thuốc điều trị THA Những ưu tiên lựa chọn thuốc điều trị THA theo tình lâm sàng tổn thương quan đích Những ưu tiên lựa chọn thuốc điều trị THA theo tình lâm sàng tổn thương quan đích Vai trị thuốc ức chế hệ RAA có mặt hầu hết lựa chọn điều trị Các hướng tiếp cận bn THA HA HA tai nhà , HA 24 sở y tế YTNC tổn thương quan đích, bệnh thận ĐTĐ bệnh kèm theo So sánh số điểm điều trị THA theo khuyến cáo ESC/ESH “JNC 8” Các thông số “JNC -8” 2014 ESC/ESH 2013 Đích điều trị (mmHg) - Chung > 18 tuổi - > 60 tuổi - > 80 tuổi - ĐTĐ - Bệnh thận MT 140/90 150/90 NS 140/90 140/90 140/90 NS 150/90 140/85 140/90 Thuốc lựa chọn - Ban đầu (ko bắt buộc) - ĐTĐ - Bệnh thận MT Lợi tiểu thiazide; ACEi; ARB; CCB Lợi tiểu thiazide; ACEi; ARB; CCB ACEi ARB Lợi tiểu thiazide; ACEi; ARB; CCB; BB ACEi ARB ACEi ARB Phối hợp thuốc: - Ngay từ đầu (nếu cần) - Phương thức phối hợp Có Theo hình tứ giác Có Theo hình tứ giác KẾT LUẬN • Điều trị THA cần cá thể hóa trong: xác định HA mục tiêu, khởi trị thuốc lựa chọn thuốc điều trị • Cần đánh giá tổng thể: YTNC, có mặt hay khơng tổn thương quan đích, Đái tháo đường, bệnh thận, bệnh kèm theo • Xác định phương án điều trị tốt (hay xấu nhất) • Hiểu biết nhiều, có lựa chọn tốt • Cần tiếp tục NC để có đủ chứng XIN CẢM ƠN