Tối Ưu Hóa Thuốc Chẹn Thụ Thể AT1 Angiotensin (ARB) Điều Trị Bệnh Nhân Tăng Huyết Áp Nguy Cơ Tim Mạch Cao PGS.TS Phạm Mạnh Hùng Tổng Thư Ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam Trưởng Đơn Vị Tim Mạch Can Thiệp – Viện Tim Mạch Lựa chọn thuốc giảm biến cố tim mạch Mức huyết áp Lựa chọn thuốc kiểm soat huyết áp tốt kéo dài Kiểm soát huyết áp hiệu Giảm nguy Bênh/Nguy tim mạch Phân tầng nguy tim mạch chọn lựa chiến lược điều trị ESC Guidelines 2007 Eur Heart J 2007;28:1462-1536 Remodelling Myocardial Infarction Atherosclerosis and LVH Risk Factors Diabetes Hypertension Hyperlipidemia Smoking Ventricular Dilatation Tiêu chí thuốc lý tưởng Chronic Heart Failure End-Stage Heart Disease Death Vai trò Angiotensin II bệnh lý tim mạch adapted from: Chung, Unger., Am J Hypertens 1999;12:150S–156S Lợi ích thuốc ức chế men chuyển (ACEi) chuỗi bệnh lý tim mạch Remodelling Myocardial Infarction Atherosclerosis and LVH Risk Factors Diabetes Hypertension Ventricular Dilatation Chronic Heart Failure SAVE ,AIRE TRACE,SMILE SOLVD ISIS GISSI HOPE CAPP EUROPA End-Stage Heart Disease and Death CONSENSUS Death N/C HOPE Primary Outcomes The HOPE Study Investigators, NEJM 2000;342:145–153 Secondary Outcomes HOPE The HOPE Study Investigators, NEJM 2000;342:145–153 N/C HOPE Other Outcomes The HOPE Study Investigators, NEJM 2000;342:145–153 ACE inhibition reduces risk of CHD and stroke Meta-analysis of clinical trials Coronary heart disease vs placebo vs diuretics/b-blockers Stroke vs placebo vs diuretics/b-blockers 0.4 0.6 0.8 Favours ACEIs 1.2 1.4 Favours control Verdecchia V et al Hypertension 2005;46:386–392 RAS inhibition reduces risk of kidney disease progression Meta-analysis of clinical trials Prevention of ESRD All patients Patients without diabetes Patients with diabetes Prevention of doubling of serum creatinine All patients Patients without diabetes Patients with diabetes 0.5 Favours ARBs/ACEIs 1.5 2.5 Favours control Casas JP et al Lancet 2005;366:2026–2033 10 Điều trị THA bệnh nhân bị bệnh ĐMV mạn tính ĐTNƠĐ (Stable angina) Beta-blocker Long-acting CCB ACEI định hầu hết BN THA có bệnh ĐMV* ARBs khơng ACEI BN ĐMV • Caution should be exercised when combining a non DHP-CCB and a beta-blocker • If abnormal systolic left ventricular function: avoid non DHP-CCB (Verapamil or Diltiazem) • Dual therapy with an ACEI and an ARB are not recommended in the absence of refractory heart failure • The combination of an ACEi and CCB is preferred *Those at low risk with well controlled risk factors may not benefit from ACEI therapy Short-acting nifedipine Điều trị THA bệnh nhân NMCT (có khơng có ST chênh lên) Mới NMTC Beta-blocker ACEI ARB Nếu có CCĐ với Beta-Blocker Suy tim? YES Long-acting Dihydropyridine CCB* NO Long-acting CCB *Avoid non dihydropyridine CCBs (diltiazem, verapamil) Điều trị THA bệnh nhân có rối loạn chức thất trái Rối loạn chức thất trái • ACEI Beta blocker • Nếu không dung nạp ACEI: cho ARB Chỉnh liêu ACEI ARB theo nghiên cứu lâm sàng Nếu cần thêm thuốc điều trị: • Lợi tiểu (Thiazide với BN THA; Lợi tiểu quai để giảm thể tích) • BN suy tim II-IV sau NMCT: cho kháng Aldosterone Nếu ACEI ARB có chống định: phối hợp Hydralazine Isosorbide dinitrate Nếu cần phối hợp thêm thuốchạ HA: Non dihydropyridine CCB • Kết hợp ACEI / ARB • Long-acting DHP-CCB (Amlodipine) Beta-blockers used in clinical trials were bisoprolol, carvedilol and metoprolol Điều trị THA bệnh nhân phì đại thất trái Bệnh nhân THA có phì đại thất trái cần cần điều trị THA tích cực để làm giảm biến cố tim mạch Phì đại thất trái - ACEI - ARB, - CCB - Thiazide Diuretic - BB (if age below 60)* Vasodilators: Hydralazine, Minoxidil can increase LVH Điều trị THA bệnh nhân có bệnh thận khơng phải ĐTĐ Đích HA : < 140/90 mmHg Bệnh thận mạn tính protein niệu* ACEI ARB (nếu không dung nạp với ACEI) Thuốc thêm vào: Thiazide diuretic Thay thế: lợi tiểu quai thừa thể tích Kết hợp thuốc nhóm khác * albumin:creatinine ratio [ACR] > 30 mg/mmol or urinary protein > 500 mg/24hr ACEI/ARB: Bilateral renal artery stenosis Monitor serum potassium and creatinine carefully in patients with CKD prescribed an ACEI or ARB Combinations of a ACEI and a ARB are specifically not recommended in the absence of proteinuria Điều trị THA bệnh nhân ĐTĐ Bắt đầu điều trị HA ≥ 130/80 mmHg ĐÍCH < 130/80 mmHg Có bệnh thận ACE Inhibitor Hoặc ARB ĐTĐ ACE Inhibitor ARB Khơng có bệnh thận Hoặc DHP-CCB Thiazide diuretic Kết hợp loại thuốc nhóm đầu HATT >20 mmHg HATTr >10 mmHg so với đích Phối hợp ACEi ARB DHP-CCB khuyến cáo Kết hợp > thuốc Theo dõi chặt chẽ Kali creatinine bệnh nhân suy thận mạn dùng ACEI ARB Không khuyến cáo phối hợp thường quy ACEI với ARB, số trường hợp đặc biệt có Protein niệu Có thể cần phối hợp loại thuốc để đạt HA mục tiêu bệnh nhân ĐTĐ Nếu Creatinine > 150 µmol/L đọ thải creatinine giảm < 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), lợi tiểu quai loại nên lựa chọn thay vi thiazid Khuyến cáo ESHESC phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp Diuretics Angiotensin receptor blockers (ARBs) b-blockers Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân nguy cao? a-blockers Calcium channel blockers (CCBs) Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors Preferred combination Less frequently used/ combination used as necessary Task Force of ESH–ESC J Hypertens 2007;25:1105–87 Copyright © 2007, with permission from Lippincott Williams and Wilkins Telmisartan plus HCTZ is superior to Valsartan plus HCTZ in 24 hour ABPM reduction SBP change from baseline (mmHg) *** *** *** *** *** 12.5 mg (n=412) 12.5 mg (n=428) ***p < 0.001 vs Valsartan + HCTZ Sharma AM, et al Cardiovasc Diabetol 2007;6(1):28 Telmisartan +/- HCTZ has an excellent safety and tolerability profile Incidence of AEs per patient-year (%) < 65 year (n = 921) ≥ 65 year (n = 246) Placebo < 65 year (n = 3817) ≥ 65 year (n = 1196) Telmisartan < 65 year (n = 1444) ≥ 65 year (n = 399) Telmisartan/HCTZ Schumacher H and Mancia G Blood Press 2008;17(Suppl 1):32-40 ACCOMPLISH: Lợi ích phối hợp chẹn RAAS CCB so với chẹn RAAS lợi tiểu Benazepril/amlodipine (552 patients with events: 9.6%) Benazepril/HCTZ (679 patients with events: 11.8%) Cumulative event rate 0.16 0.12 20% 0.08 Giảm nguy tương đối 0.04 HR 0.80 (95%CI 0.72–0.90); p