Bài giảng Cá thể hóa điều trị đái tháo đường tip 2 (Thuốc không phải insulin) gồm các khuyến cáo điều trị đái tháo đường bằng thuốc, Hướng dẫn điều trị đái tháo đường typ 2. Các thuốc viên uống đang có tại Việt Nam và lưu đồ điều trị đái tháo đường.
Cá thể hóa điều trị đái tháo đường typ (Thuốc khơng phải insulin) Mục tiêu • Biết thuốc viên uống có Việt Nam • Xem lại liệu tính an tồn hiệu nhóm thuốc uống điều trị đái tháo đường Vị trí tác động nhóm thuốc Mơ Gan • • • Biguanide TZD Ức chế DPPIV • • • Sulfonylurea Biguanide TZD Tụy • • • Ức chế DPPIV Sulfonylurea Glinide Ruột • • Ức chế Alphaglucosidase Biguanide Mơ mỡ • TZD VADE: Các thuốc hạ đường huyết uống (Oral Antidiabetic -OAD) • Biguanide • Sulfonylurea • Glinide • Thiazolidinedione • Ức chế α-glucosidase • Ức chế DDP-4 VADE 2014 VADE: Liều OADs Nhóm thuốc OAD Liều khởi đầu Liều tối đa Số lần/ngày Gliclazide MR 30 mg 120 mg Gliclazide 80 mg 320 mg Glibenclamide 1.25 mg 20 mg 1-2 Glimepiride mg mg Repaglinide 0.5 mg mg 1-4 Metformin 500 mg 2550 mg 1-3 Metformin XR 500 mg 2000 mg Ức chế α-glucosidase Acarbose 50 mg 300 mg 1-3 TZD Pioglitazone 15-30 mg 45 mg Sitagliptin 100 mg 100 mg Saxagliptin mg mg Vildagliptin 50 mg 50-100 mg Linagliptin mg mg Sulfonylurea Glinide Biguanide Ức chế DPP-4 VADE 2014 Các lưu đồ điều trị Các hướng dẫn chọn lựa điều trị thích hợp Điều trị đái tháo đường type thuốc uống: Khuyến cáo chung Chế độ ăn lành mạnh, kiểm soát cân nặng, gia tăng hoạt động thể lực Khởi đầu đơn trị liệu Metformin Hiệu (HbA1c) Hạ đường huyết Cân nặng Tác dụng phụ Chi phí Inzucchi SE, et al Diabetes Care 2012;35(6):1364-79 Cao Nguy tthấp Trung tính/Giảm cân Đường tiêu hóa/Nhiễm toan lactic Thấp Điều trị đái tháo đường type thuốc uống: Khuyến cáo chung Chế độ ăn lành mạnh, kiểm soát cân nặng, gia tăng hoạt động thể lực Khởi đầu đơn trị liệu Phối hợp thuốc Metformin + Hiệu (HbA1c) Hạ đường huyết Cân nặng Tác dụng phụ Chi phí Sulfonylurea Thiazolidinedione Ức chế DPP-4 Đồng vận thụ thể GLP-1 Insulin (thường dùng liều ) Cao Cao Trung bình Cao Cao Nguy trung bình Nguy thấp Nguy thấp Nguy thấp Nguy cao Tăng cân Tăng cân Trung tính Giảm cân Tăng cân Hạ đường huyết Phù, FH, gãy xương Hiếm Đường tiêu hóa Hạ đường huyết Thấp Cao Cao Cao Thay đổi Nếu chưa đạt mục tiêu HbA1c cá thể hóa sau ~3 tháng, tiến đến phối hợp thuốc (thứ tự khơng có hàm ý ưu tiên thuốc cụ thể nào) Inzucchi SE, et al Diabetes Care 2012;35(6):1364-79 Điều trị đái tháo đường type thuốc uống: Khuyến cáo chung Chế độ ăn lành mạnh, kiểm soát cân nặng, gia tăng hoạt động thể lực Khởi đầu đơn trị Phối hợp thuốc Phối hợp thuốc Metformin + Sulfonylurea Thiazolidinedione Ức chế DPP-4 Đồng vận thụ thể GLP-1 Insulin (thường dùng liều nền) + TZD + SU + SU + SU + TZD ƯC DPP-4 ƯC DPP-4 TZD TZD ƯC DPP-4 đồng vận thụ thể GLP-1 đồng vận thụ thể GLP-1 Insulin Insulin đồng vận thụ thể GLP-1 Insulin Insulin Nếu chưa đạt mục tiêu HbA1c cá thể hóa sau ~3 tháng, tiến đến phối hợp thuốc (thứ tự khơng có hàm ý ưu tiên cụ thể nào) Inzucchi SE, et al Diabetes Care 2012;35(6):1364-79 Điều trị đái tháo đường type thuốc uống: Khuyến cáo chung Chế độ ăn lành mạnh, kiểm soát cân nặng, gia tăng hoạt động thể lực Khởi đầu đơn trị Phối hợp thuốc Phối hợp thuốc Metformin + Sulfonylurea Thiazolidinedione Ức chế DPP-4 Đồng vận thụ thể GLP-1 Insulin (thường dùng liều nền) + TZD + SU + SU + SU + TZD ƯC DPP-4 ƯC DPP-4 TZD TZD ƯC DPP-4 đồng vận thụ thể GLP-1 đồng vận thụ thể GLP-1 Insulin Insulin đồng vận thụ thể GLP-1 Insulin Insulin Các chiến lược điều trị insulin phức tạp Insulin (nhiều mũi tiêm ngày) Nếu kết hợp thuốc bao gồm insulin không đạt mục tiêu HbA1c sau 3-6 tháng, tiến đến chiến lược điều trị insulin phức tạp hơn, thường kết hợp với 1-2 loại thuốc uống Inzucchi SE, et al Diabetes Care 2012;35(6):1364-79 Sulfonylurea • Hiệu quả: • Giảm đường huyết đói 60-70 mg/dL (3.3-3.9 mmol/L) • Giảm A1C 1.0-2.0% • Xem xét tính an tồn: • Hạ đường huyết • Tăng cân • Khơng có tác động cụ thể lipid máu huyết áp Phân tích gộp nguy hạ đường huyết Bolen S, et al Ann Intern Med 2007;147(6):386-99 Phân tích gộp nguy tăng cân Bolen S, et al Ann Intern Med 2007;147(6):386-99 Thiazolidinedione (TZD) • Các thuốc nhóm : • Pioglitazone • Dược lý: • Cải thiện nhạy cảm insulin • Giảm đề kháng insulin thơng qua việc tăng nhạy cảm insulin tế bào mô mơ mỡ • Ức chế tân tạo glucose gan Thiazolidinedione (TZDs) • Hiệu quả: • Giảm đường huyết đói ~35-40 mg/dL (1.9-2.2 mmol/L) • Giảm A1C ~0.5-1.0% • Cần tuần để đạt hiệu tối đa Reference? Thiazolidinedione (TZDs) • Xem xét tính an tồn • Chống định ALT >2.5 giới hạn bình thường • Thường tăng cân vừa phải • Chống định có suy tim sung huyết • Hạ đường huyết • Phù hoàng điểm • Gia tăng gãy xương: • Nghiên cứu RECORD cho thấy tỷ lệ gãy xương chi phần xa chi chủ yếu gia tăng phụ nữ phân ngẫu nhiên vào nhóm rosiglitazone.1 ALT: alanine transaminase Home PD, et al Lancet 2009; 373(968):2125-35 Pioglitazone: Lợi ích so với nguy Nghiên cứu PROactive Pioglitazone (n=2605) Số biến cố Số bệnh nhân (%) Giả dược (n=2633) Số biến cố Số bệnh nhân (%) P Value Bất kỳ báo cáo suy tim 417 281 (11%) 302 198 (8%)