11) điều TRỊ SUY THẬN cấp

ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP MỤC TIÊU 1). Trình bày biện pháp Đt suy thận cấp trước thận. 2). Trình bày biện pháp bồi hoàn nước điện giải suy thận cấp giai đọan thiểu niệu đa niệu. 3). Nêu cách xử trí biến chứng suy thận cấp, đặc biệt tăng Kali máu. 4). Kể định thận nhân tạo cấp cứu. 5). Nêu biện pháp phòng ngừa suy thận cấp. I . ĐỊNH NGHĨA SUY THẬN CẤP (ACUTE RENAL FAILURE) • Sự giảm chức thận cách đột ngột thường hồi phục diễn vòng vài giờ, đến vài ngày • Thuật ngữ lịch sử, không phản ánh thay đổi giai đọan khác trình tổn thương thận cấp. • Vẫn dùng lâm sàng. • Suy thận cấp diễn thận trước bình thường thận có bệnh thận mạn. TỔN THƯƠNG THẬN CẤP (ACUTE KIDNEY INJURY) • Là hội chứng với mức độ trầm trọng thay đổi qua nhiều giai đọan, đặc trưng độ lọc cầu thận giảm cấp (tăng BUN, Creatinin huyết thanh) vài đến vài ngày. II). MỤC TIÊU ĐiỀU TRỊ • Giảm tối đa tổn thương ống thận cách can thiệp sớm giai đoạn khởi đầu. • ĐT phòng ngừa biến chứng HC ure huyết cao giai đọan thiểu vô niệu. • Điều chỉnh kịp thời thay đổi diễn tiến bệnh giai đọan đa niệu hòan tòan khỏi bệnh. 1). TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TRƯỚC THẬN (Tăng azote máu trước thận)(Suy thận cấp trước thận)  Các biện pháp đánh giá thể tích tuần hoàn • Nghiệm pháp đánh giá hạ HA tư • Kỹ thuật đánh giá thay đổi M, HA theo tư • Cho Bn nằm nghỉ phút, đo trị số M, HA nền. • Bn đứng dậy phút, đo lại M, HA lần • Hạ HA tư HA giảm >10mmHg, M tăng>20/phút • 132 euvolemic, 43% Bn có dấu hạ áp tư (Koziol- McLain 1991) • 502 Bn lớn tuổi 68%có hạ áp tư (Weiss 2002) • Mất máu trung bình, Độ nhạy 22% (McGee 1999) • BỒI HÒAN THỂ TÍCH TRONG TRƯỜNG HỢP MẤT NƯỚC • Lượng dịch truyền tốc độ tùy TH • NaCl 0.9% • 1000mL 250mL • Theo dõi lượng NT, TM cổ, ran phổi, huyết áp • Nếu cần, CVP, áp lực ĐM phổi bít (catheter Swan-Ganz)  Test nước • Test nước ứng dụng cho bệnh nhân có huyết động học không ổn định, nghi ngờ tình trạng suy tim, suy thận: • Ước lượng đáp ứng tim mạch trình truyền dịch • • • Giúp điều chỉnh lượng dịch thiếu Hạn chế nguy tải thể tích tuần hoàn, td phụ nghiêm trọng phổi. Loại dịch: tinh thể (NaCl 0.9%), keo (albumin, Hydroxyethyl starch, gelatins), tùy thuộc bệnh bản, loại dịch mất, độ nặng suy tuần hoàn, albumin máu, nguy xuất huyết. • Tốc độ dịch: 500-1000mL/h • Mục tiêu: dấu hiệu thiếu dịch (M nhanh, HA thấp, chi lạnh, tiểu ít…) • Giới hạn an toàn: CVP, PAOP, dấu hiệu OAP, suy tim P • Cần đo áp lực ĐM phổi bít (PAOP) áp lực TM trung tâm (CVP) 10 phút: • Nếu PAOP tăng < 3mmHg (CVP tăng 5mmHg [7cm H2O]) test nước kết thúc. A). ĐT SUY THẬN CẤP TRONG TRƯỜNG HỢP SUY TIM • Thuốc lợi tiểu, thuốc giảm tiền tải, hậu tải, tăng co bóp (Dobutamine), thuốc chống loạn nhịp, hổ trợ học (Đặt bóng nội ĐM chủ). • Kháng trị, siêu lọc • Điều trị lợi tiểu Bn overload suy tim • V NT 3-4ml/kg/h gây giảm V nội mạch • Truyền TM liên tục cho hiệu tốt bolus • Nếu Bn OAP, phù ngoại biên điều chỉnh từ từ • Lợi tiểu quai thường gây hạ Kali B). ĐT SUY THẬN CẤP TRONG TRƯỜNG HỢP XƠ GAN • Phân biệt Thiếu nước hội chứng gan thận • Thuốc lợi tiểu • Chọc tháo dịch báng + Bồi hòan Albumin • Thông nối cửa chủ (TIPS) • Vasopressin analogs C). ĐT SUY THẬN CẤP TRONG TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG THẬN HƯ • Thuốc lợi tiểu • Bồi hoàn Albumin tụt HA • Đt bệnh nguyên (Corticoid, Độc tế bào)  TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TẠI THẬN (Suy thận cấp thận) • MẠCH MÁU • CẦU THậN • MÔ KẼ • ỐNG THẬN D). ĐT SUY THẬN CẤP TRONG TRƯỜNG : HỢP VIÊM THẬN KẼ • Lọai bỏ tác nhân (thuốc kháng sinh?) • ĐT Kháng sinh nhiễm trùng • Xem xét Corticoid? G). ĐT SUY THẬN CẤP TRONG TRƯỜNG HỢP : HỌAI TỬ ỐNG THẬN CẤP • Dùng lợi tiểu quai cẩn thận, bù đủ nước thể thiểu niệu (80-500mg/24 giờ). • Dopamine liều thấp lợi • Tránh thuốc độc thận điều chỉnh liều thuốc tiết qua thận tùy theo mức độ suy thận (kháng viêm Non-steroid, UCMC, UCTT, CsA, Tacrolimus, aminoglycoside, thuốc cản quang, Amphotericin B…)  TỔN THƯƠNG THẬN CẤP SAU THẬN (Suy thận cấp sau thận) LỌAI BỎ NGUYÊN NHÂN TẮC NGHẼN : Đặt thông tiểu lưu, đặt JJ, đưa niệu quản da… ĐIỂU TRỊ NÂNG ĐỠ • Dinh dưỡng: 30-35 kcal/kg/ngày, hạn chế • protein 0.8g/kg/ngày trừ trường hợp dị hóa nặng chạy thận nhân tạo. • Điều chỉnh liều thuốc theo độ lọc cầu thận • Điều trị thận nhân tạo CHỈ ĐỊNH THẬN NHÂN TẠO CẤP CỨU • Biểu HC ure huyết tăng: rung vẫy, tiếng cọ màng tim, bệnh cảnh não, buồn nôn, ói mửa… • Thiểu vô niệu • Tăng kali máu nặng không đáp ứng ĐT nội khoa • Phù phổi cấp không đáp ứng ĐT nội khoa • Toan hóa máu không đáp ứng ĐT nội khoa • BUN > 100mg/dL, creatinin máu >10mg/Dl • Ngộ độc thuốc: lọai bỏ qua thận nhân tạo NÊN CHỈ ĐỊNH LỌC MÁU SỚM HƠN NẾU ĐI KÈM BỆNH LÝ CƠ BẢN NẶNG • Ngộ độc thuốc • Bỏng nặng • Tai biến sản khoa • ong đốt • Đa chấn thương ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG SUY THẬN CẤP • Điều chỉnh nước nhập Lượng nước không nhận biết (500mL) cộng lượng nước đo (nước tiểu, dịch dẫn lưu, dịch ói, tiêu chảy…) Các yếu tố góp phần làm tăng Kali máu nặng hơn: • Toan hóa máu, thiếu Insulin • Phóng thích Kali từ mô phá hủy: chấn thương nặng, ly giải vân, tán huyết, HC ly giải bướu… • Thuốc, chế phẩm chứa K (dịch truyền, lợi tiểu giữ K), thuốc NSAIDS, thuốc ức chế Beta, UCMC, UCTT. Tác dụng nguy hiểm tăng K máu độc tính lên tim: • Sớm sóng T cao nhọn. • Nặng hơn, PR, QRS kéo dài, chậm dẫn truyền nhĩ thất, sóng P • Cuối rung thất, vô tâm thu Điều trị tăng Kali máu: • Ngưng nhập K qua ăn uống, ngưng sử dụng lọai thuốc làm tăng K máu. Lọai bỏ mô họai tử, Đt nhiễm trùng có. • Canxi Gluconate 10% ống 5ml ống pha lõang, TM chậm: tránh độc tính lên tim, tác dụng vòng vài phút, T1/2 30-60phút. • Insulin actrapid 10đv 25g Glucose, có tác dụng chuyển K vào tế bào. • Kiềm hóa máu, đưa K vào tb. Liều 150mEq truyền TM • Kích thích β2, tác dụng 30 phút, kéo dài 2-4 giờ. Albuterol 0,5mg TMC 10mg PKD. • Lọai bỏ K thực khỏi thể lợi tiểu, resin trao đổi ion, thận nhân tạo. Kayexalate 1-2 gói 15g 2-3 lần ngày. ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA SUY THẬN CẤP • Bủ đủ khối lượng tuần hòan Bn có nguy STC. • Chú ý lượng nước không nhận biết (500mL) tăng thêm Bn sốt cao, khó thở. • Thận trọng thuốc, lợi tiểu, NSAIDS, UCTT, UCMC Bn nghi ngờ giảm thể tích máu lưu thông • Không nên dùng đồng thời thuốc lọai thuốc độc thận  KẾT LUẬN • Chẩn đóan sớm, ngăn ngừa suy thận trước thận tiến triển thành thận. • Chẩn đóan nguyên nhân để giải nhằm phục hồi chức thận. • Phát sớm biến chứng để tránh để lại hậu nghiêm trọng. … HẾT… . ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP MỤC TIÊU 1). Trình bày các biện pháp Đt suy thận cấp trước thận. 2). Trình bày các biện pháp bồi hoàn nước điện giải trong suy thận cấp giai đọan thiểu. trí các biến chứng suy thận cấp, đặc biệt là tăng Kali máu. 4). Kể các chỉ định thận nhân tạo cấp cứu. 5). Nêu các biện pháp phòng ngừa suy thận cấp. I . ĐỊNH NGHĨA SUY THẬN CẤP (ACUTE RENAL FAILURE) •. ĐT SUY THẬN CẤP TRONG TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG THẬN HƯ • Thuốc lợi tiểu • Bồi hoàn Albumin nếu tụt HA • Đt bệnh nguyên (Corticoid, Độc tế bào)  TỔN THƯƠNG THẬN CẤP TẠI THẬN (Suy thận cấp tại thận) •