Sốt rét là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium ở người gây nên. Bệnh lây theo đường máu, chủ yếu là do muỗi Anopheles truyền . Bệnh đã có từ lâu và ngày nay vẫn còn lưu hành ở 1 số địa phương của nước ta, gọi là vùng lưu hành của sốt rét. Gánh nặng bệnh tật do bệnh mang lại là không hề nhỏ đối với sự phát triển kinh tế xã hội đất nước. Với sự tiến bộ của y học, nhiều loại thuốc điều trị sốt rét đã ra đời giúp điều trị và dự phòng bệnh một cách khá hiệu quả, góp phần giảm bớt gánh nặng bệnh tật cho toàn xã hội. Tuy nhiên, ngoài tác dụng điều trị bệnh sốt rét, một số thuốc còn được ứng dụng trong điều trị bệnh của một số chuyên khoa khác, trong đó có da liễu. Trong thực hành lâm sàng da liễu, có một số bệnh lý sử dụng thuốc kháng sốt rét để để cải thiện tình trạng bệnh như: lupus ban đỏ hệ thống, viêm da bì, bệnh nhạy cảm ánh sáng, bệnh porphyrina da,...Tuy nhiên vẫn chưa có nhiều chuyên đề hay nghiên cứu về vấn đề này ở cả trong nước và trên thế giới. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiên chuyên đề “Cập nhật ứng dụng thuốc kháng sốt rét trong điều trị bệnh da” với các mục tiêu cụ thể sau: 1. Tìm hiểu chung về bệnh sốt rét 2. Tìm hiểu một số loại thuốc kháng sốt rét đang được sử dụng hiện nay. 3. Cập nhật ứng dụng thuốc kháng sốt rét trong điều trị bệnh da.
KHOA Y BỘ MÔN DA LIỄU BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ CHUYÊN ĐỀ CẬP NHẬT ỨNG DỤNG THUỐC KHÁNG SỐT RÉT TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH DA GVHD: PSG.TS HUỲNH VĂN BÁ LỚP CHUYÊN KHOA 1-DA LIỄU KHOA Y BỘ MÔN DA LIỄU HỌC VIÊN THỰC HIỆN HV TRẦN THỊ MINH GIANG (21110910301) HV HUỲNH NGỌC DIỂM (21110910298) HV LƯ THỊ PHƯƠNG TÂM (21110910318) HV PHAN VĂN QUÝ (21110910317) HV CAO THÀNH MINH (21110910313) HỌC VIÊN THỰC HIỆN CẦN THƠ - NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ CHUYÊN ĐỀ KHOA Y BỘ MÔN DA LIỄU CẬP NHẬT ỨNG DỤNG THUỐC KHÁNG SỐT RÉT TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH DA GVHD:PGS.TS HUỲNH VĂN BÁ HV TRẦN THỊ MINH GIANG (21110910301) HV HUỲNH NGỌC DIỂM (21110910298) HV LƯ THỊ PHƯƠNG TÂM (21110910318) HV PHAN VĂN QUÝ (21110910317) HV CAO THÀNH MINH (21110910313) CẦN THƠ - NĂM 2022 KHOA Y BỘ MÔN DA LIỄU KHOA Y BỘ MÔN DA LIỄU MỤC LỤC KHOA Y BỘ MÔN DA LIỄU DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh ACT Artemisinin ADR Adverse Drug Reaction Tiếng Việt Phản ứng có hại thuốc CDC Centers for Disease Control Trung tâm phòng chống and Prevention dịch bệnh Hoa Kỳ CDP Chloroquinediphosphate CQ Chloroquin DHA-PPQ Dihydroartemisinin/ Piperaquine Hb Hemoglobin Huyết sắc tố HCQ Hydroxychloroquin Hct Hematocrit HQ Hydroxychloroquin sulfate KSTSR Kí sinh trùng sốt rét MHC Major histocompatibility Phức hợp hịa hợp mơ complex P.falciparum Plasmodium falciparum P knowlesi Plasmodium knowlesi P malariae Plasmodium malariae P ovale Plasmodium ovale P vivax Plasmodium vivax PCT Porphyria cutanea tarda SLE Systemic lupus Lupus ban đỏ hệ thống erythematosus SLEDAI Systemic Lupus Thang điểm đánh giá Erythematosus Disease mức độ hoạt động bệnh Activity Index lupus ban đỏ hệ thống UROD Uroporphyrinogen Decarboxylase ACT Artemisinin KHOA Y BỘ MÔN DA LIỄU DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt rét bệnh truyền nhiễm ký sinh trùng Plasmodium người gây nên Bệnh lây theo đường máu, chủ yếu muỗi Anopheles truyền Bệnh có từ lâu ngày lưu hành số địa phương nước ta, gọi vùng lưu hành sốt rét Gánh nặng bệnh tật bệnh mang lại không nhỏ phát triển kinh tế- xã hội đất nước Với tiến y học, nhiều loại thuốc điều trị sốt rét đời giúp điều trị dự phòng bệnh cách hiệu quả, góp phần giảm bớt gánh nặng bệnh tật cho toàn xã hội Tuy nhiên, tác dụng điều trị bệnh sốt rét, số thuốc ứng dụng điều trị bệnh số chuyên khoa khác, có da liễu Trong thực hành lâm sàng da liễu, có số bệnh lý sử dụng thuốc kháng sốt rét để để cải thiện tình trạng bệnh như: lupus ban đỏ hệ thống, viêm da bì, bệnh nhạy cảm ánh sáng, bệnh porphyrina da, Tuy nhiên chưa có nhiều chuyên đề hay nghiên cứu vấn đề nước giới Xuất phát từ thực tế trên, thực hiên chuyên đề “Cập nhật ứng dụng thuốc kháng sốt rét điều trị bệnh da” với mục tiêu cụ thể sau: Tìm hiểu chung bệnh sốt rét Tìm hiểu số loại thuốc kháng sốt rét sử dụng Cập nhật ứng dụng thuốc kháng sốt rét điều trị bệnh da NỘI DUNG BỆNH SỐT RÉT 1.1 Giới thiệu bệnh sốt rét 10 Sốt rét bệnh truyền nhiễm ký sinh trùng Plasmodium người gây nên Bệnh lây theo đường máu, chủ yếu muỗi Anopheles truyền Có lồi ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) gây bệnh cho người: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale Plasmodium knowlesi Bệnh thường biểu sốt rét điển hình với ba triệu chứng: rét run, sốt, vã mồ Bệnh tiến triển có chu kỳ có hạn định không bị tái nhiễm KSTSR gây miễn dịch đặc hiệu không bền vững Bệnh lưu hành địa phương, điều kiện thuận lợi gây thành dịch Hiện chưa có vaccin phịng bệnh, có thuốc điều trị đặc hiệu phịng tránh Ở nước ta, bệnh lưu hành chủ yếu vùng rừng, đồi, núi, ven biển nước lợ; bệnh xảy quanh năm, chủ yếu Hình Muỗi Anophen truyền bệnh sốt rét vào mùa mưa 1.2 Lâm sàng 59 + Dùng chung hydroxychloroquine với thuốc chống sốt rét khác (quinine, mefloquine amodiaquin, artemisinin, fansidar) làm giảm khả diệt P falciparum + Dùng đồng thời với proguanil tăng tai biến loét miệng liên quan đến proguanil + Hiệu thuốc chống động kinh bị suy giảm dùng đồng thời với hydroxychloroquine + Nguy ức chế hoạt động α-galactosidase tế bào hydroxychloroquine dùng đồng thời với agalsidase + Tránh sử dụng với loại thuốc khác có khả kéo dài khoảng QT alfuzosin, amitriptyline, amoxapine, apomorphin, arformoterol, azithromycin, clarithromycin, bedaquiline, chlorpromazine, chlomipramine… + Lefamulin (kháng sinh đầu tay định điều trị viêm phổi cộng đồng): chất nhạy cảm CYP3A4 làm tăng tác dụng hydroxycholoquin gây kéo dài khoảng QT + Adalimumab, canakinumab, alefacept, etanercept, anakinra, everolimus… sử azathioprine, dụng đồng basiliximab, thời với hydroxychloroquine làm tăng tác dụng ức chế miễn dịch, nguy nhiễm trùng - Tương tác với thực phẩm: không nên uống rượu, bia, hút thuốc trình điều trị gây ảnh hưởng nặng nề đến chức gan, khiến chức gan suy giảm Một số biệt dược: Plaquenil 3.3 Thuốc kháng sốt rét sử dụng điều trị bệnh da 60 Lupus ban đỏ Hình Hồng ban cánh bướm bệnh nhân Lupus ban đỏ - Cả HCQ CQ sử dụng thành công để điều trị SLE 70 năm HCQ sử dụng rộng rãi cho SLE, nơi tiếng việc kiểm sốt biến chứng da liễu SLE Trong SLE, HCQ ưa thích tỷ lệ phản ứng có hại đường tiêu hóa thấp so với CQ có nguy thấp phản ứng có hại mắt Cả HCQ CQ đồng phân khơng đối quang, có tính chất cho dạng muối sunfat photphat Mặc dù hấp thu tương đối tốt qua đường uống có sinh khả dụng tốt, chúng có thời gian bán thải huyết tương dài thay đổi (khoảng 40–60 ngày) Điều phản ánh khối lượng phân phối cao họ, có tính chất cho dạng muối sunfat photphat Mặc dù hấp thu tương đối tốt qua đường uống có sinh khả dụng tốt, chúng có thời gian bán thải huyết tương dài 61 thay đổi (khoảng 40–60 ngày) Điều phản ánh khối lượng phân phối cao họ, có tính chất cho dạng muối sunfat photphat Mặc dù hấp thu tương đối tốt qua đường uống có sinh khả dụng tốt, chúng có thời gian bán thải huyết tương dài thay đổi (khoảng 40–60 ngày) Điều phản ánh khối lượng phân phối cao họ, VD(HCQ 44.000L; CQ 65.000L) kéo dài thành ngăn chứa nước, thời gian lưu trú trung bình dài (HCQ 1300 giờ; CQ 900 giờ) với khoảng nửa số thuốc (chất chuyển hóa) thải qua thận Sự liên kết mạnh mẽ với melanin phản ánh tình trạng tổn thương mắt đặc tính da liễu loại thuốc Sự đồng thuận giảm thiểu xuất phản ứng có hại mắt cách ý đến liều dùng (nên đặt sở trọng lượng thể) kiểm tra võng mạc thường xuyên (ví dụ hàng quý) Mặc dù HCQ CQ qua thai, việc sử dụng loại thuốc thời kỳ mang thai nguy gây hại cho em bé có lợi cho người mẹ bị SLE cách kiểm sốt hoạt động bệnh SLE, biết yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết mang thai Các phương thức hoạt động HCQ CQ arthritides phần thể bí ẩn Khơng nghi ngờ nữa, loại thuốc có nhiều tác dụng liên quan, phần khả tích tụ lysosome thực bào thực bào tế bào thực bào ảnh hưởng đến biểu MHC Class II trình bày kháng nguyên; hành động sản xuất cytokine gây viêm [ví dụ: yếu tố hoại tử khối u interleukin-1 (IL-1)-α (TNFα)]; kiểm soát kích hoạt thụ thể-9 giống số điện thoại; tạo bạch cầu loài oxy phản ứng (ROS); tức hoạt động chống oxy hóa Tác dụng loại thuốc tế bào T B rõ ràng phụ thuộc vào hoạt động qua trung gian bạch cầu Thuốc chống sốt rét bảo vệ chống lại tái hấp thu sụn qua trung gian cytokine Điều hành 62 động khác tạo sở cho lợi ích tiềm việc điều trị viêm khớp - Gồm: Hydroxychloroquine diphosphate, Chloroquine sulfate Quinacrine hydrochloride (dành cho bệnh nhân bị bệnh lý võng mạc) - Lựa chọn điều trị luspus đỏ da với hiệu 50 - 90% - Liều: Hydroxychloroquine ≤6,5 mg/kg/ngày, Chloroquine ≤3,5mg/kg/ngày, Quinacrine ≤100 mg/ngày - Soi đáy mắt trước bắt đầu điều trị tái khám 12 tháng, năm - Nên định lượng G6PD trước điều trị kháng sốt rét - Không phối hợp Hydroxychloroquine Chloroquine - Thường có hiệu sau - tuần - Nếu không hiệu sau - tuần, phối hợp Hydroxychloroquine với Quinacrine - Chloroquine thường hiệu Hydroxychloroquine, nhiên có tác dụng không mong muốn võng mạc nhiều Viêm bì Bệnh viêm bì bệnh lý hệ thống tự miễn, biểu chủ yếu da, mạch máu Tần suất - trường hợp/1 triệu Có nhiều phương pháp điều trị bệnh, bao gồm sử dụng thuốc toàn thân chỗ, thuốc kháng sốt rét tổng hợp thuốc giúp cải thiện thương tổn da bệnh lý Thuốc kháng sốt rét tổng hợp - Hydroxychloroquin sulfate (HQ) 6,5 mg/kg/ngày, chia lần (người lớn), - mg/kg/ngày (trẻ em) - HQ + Quinacrine 100 mg/ngày - Chloroquin 3,5 mg/kg/ngày + Quinacrine 100 mg/ngày 63 - Liệu pháp kết hợp không đủ kiểm soát triệu chứng da - Lưu ý: khám mắt, nguy độc máu, ngưng hút thuốc - Trị liệu khác: DDS Bệnh da ánh sáng (Photodermatosis) Bệnh da ánh sáng bệnh da hay gặp, tổn thương lâm sàng đa dạng Bệnh thường xuất người thường xuyên tiếp xúc với ánh sáng mặt trời Bệnh thường nặng vào mùa xuân hè, thuyên giảm mùa thu đơng Lâm sàng gặp dạng như: nhiễm độc ánh sáng, dị ứng với ánh sáng, sẩn ngứa ánh sáng Phương pháp điều trị bao gồm: - Tránh tiếp xúc với ánh sáng - Thuốc đường toàn thân - Giải mẫn cảm với ánh sáng Thuốc kháng sốt rét tổng hợp loại thuốc đường toàn thân sử dụng để điều trị bệnh lí này, bao gồm: - Thuốc kháng sốt rét tổng hợp: + Chloroquin 250mg × viên/ngày + Hydroxychloroquin 200mg × viên/ngày - Chú ý: khơng dùng thuốc cho phụ nữ có thai Kiểm tra mắt trước sử dụng, tháng kiểm tra mắt lần - Có thể sử dụng kéo dài - 12 tháng, đạt kiểm soát lâm sàng khoảng tháng, sinh hóa - 15 tháng Bệnh porphyrin da Porphyrias nhóm bệnh lý rối loạn chuyển hóa gặp, nguyên nhân di truyền hay rối loạn mắc phải enzyme trình sinh tổng hợp nhân Heme Trong đó, PCT thể bệnh thường gặp nhóm bệnh 64 Porphyria PCT khởi phát thiếu hụt enzym UROD (Uroporphyrinogen Decarboxylase) Tuổi khởi phát: 30 - 40, trước tuổi dậy Tỷ lệ mắc: 1/10.000 - 1/25.000 Mỹ Ở Châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh cao PCT điều trị hiệu dễ dàng cách sử dụng phương pháp trích lọc máu tĩnh mạch lặp lặp lại sử dụng 100 mg hydroxychloroquine uống hai lần tuần hai phương pháp điều trị hiệu an toàn Dữ liệu ỏi từ nghiên cứu quan sát hồi cứu cho thấy tỷ lệ tái phát cao chút sau thuyên giảm dùng hydroxychloroquine liều thấp so với thuyên giảm phương pháp trích lọc máu tĩnh mạch - Thuốc sốt rét tổng hợp: cloroquin 0,25g, camoquin 0,25g, plaquenil (hydoxy cloroquin 200mg), delagyl … - Uống loại ngày viên ngày uống viên kéo dài từ 1-2 tuần, sau uống tuần lần, lần viên vòng 8-18 tháng - Đối với trẻ em ≤ tuổi: liều 4mg/kg, tuần lần kéo dài tháng, sau uống tuần lần CẬP NHẬT CÁC NGHIÊN CỨU CĨ LIÊN QUAN/CASE LÂM SÀNG 4.1 Các nghiên cứu có liên quan - Nghiên cứu Meinao I M cộng năm 1996: Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu chloroquine diphosphate (CDP) việc ngăn ngừa bùng phát giảm liều corticosteroid trì bệnh nhân SLE mà khơng có biểu đe dọa tính mạng Tiến hành thử nghiệm mù đơi có đối chứng với giả dược (PL) kéo dài 12 tháng với CDP (250 mg / ngày) 24 bệnh nhân Kết quả: liều prednisone thấp nhóm CDP so với nhóm PL khác biệt đạt ý nghĩa thống kê tháng, tháng 12 65 tháng Điểm SLEDAI cao nhóm PL tất đánh giá, khác biệt có ý nghĩa thống kê sau tháng Các đợt bùng phát ghi nhận hai bệnh nhân nhóm CDP mười bệnh nhân nhóm PL Nguy kích hoạt lại ước tính nhóm PL cao 4,6 lần so với nhóm CDP Kết luận: CDP liều 250 mg / ngày ngăn ngừa đợt cấp bệnh, giảm liều prednisone cần thiết, giúp kiểm soát tốt bệnh nhân bị SLE khơng đe dọa tính mạng Những liệu cho thấy thuốc chống sốt rét có định rộng rãi điều trị SLE việc quản lý biểu da khớp - Nghiên cứu Wozniacka A cộng năm 2006: Nghiên cứu ảnh hưởng chloroquine đến nồng độ cytokine tiền viêm bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Thử nghiệm có đối chứng 25 bệnh nhân SLE có hoạt động bệnh nhẹ trung bình 25 đối tượng khỏe mạnh phù hợp với tuổi giới tính điều trị đơn trị liệu chloroquine liều 125 mg hai lần ngày Kết quả: sau ba tháng điều trị , mức trung bình IL-6, IL-18 TNFα giảm đáng kể Liều ban đỏ tối thiểu (MEDs) tăng lên đáng kể bệnh nhân SLE sau ba tháng điều trị chloroquine Kết luận: điều trị chloroquine làm giảm số cytokine tiền viêm mang lại hiệu ứng bảo vệ quang - Nghiên cứu Borba E F Và cộng năm 2001: Nghiên cứu ảnh hưởng chloroquine diphosphate (CDP) nồng độ lipoprotein bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Thử nghiệm có đối chứng 60 bệnh nhân nữ SLE 30 bệnh nhân thuộc nhóm chứng chia thành nhóm: khơng điều trị điều trị CDP 250mg/ngày Kết quả: nhóm CDP có mức HDL-c cao đáng kể so với nhóm khơng điều trị (p