NGỘ ĐỘC THUỐC Mục tiêu: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tiếp cận chẩn đoán ngộ độc. Các hội chứng ngộ độc thường gặp. Nguyên tắc xử trí ngộ độc. Chẩn đoán điều trò ngộ độc thuốc rầy. Chẩn đoán điều trò ngộ độc Acetaminophen. Chẩn đoán điều trò ngộ độc thuốc phiện. Chẩn đoán điều trò ngộ độc Barbiturate. • Là cấp cứu nội khoa thường gặp. • Đường xâm nhập: • Tiêu hóa: thuốc, hóa chất. I). Định Nghĩa : • • Hô hấp: CO, thuốc rầy . Da: thuốc rầy . • Mắt. II). Tiếp cận Chẩn đoán: 1. Bệnh sử: • • Tên thuốc, số lượng, thời gian uống. Hộp thuốc, vỏ thuốc sót lại. • Stress . 2. Triệu chứng lâm sàng: • Dấu hiệu sinh tồn. • • Tri giác, đồng tử. Khám tổng quát: tim mạch, phổi, bụng, hệ thần kinh. • • Các hội chứng ngộ độc. Mùi đặc biệt. 3. Cận lâm sàng: • Đường huyết, ion đồ, chức gan- thận. • Khí máu động mạch. • • Điện tâm đồ. Tìm độc chất máu, nước tiểu, dòch dày. • X quang bụng không sửa soạn : • Ngộ độc kim loại nặng: sắt . • • Viên thuốc có vỏ bọc tan ruột. Xét nghiệm chẩn đóan thai: • Phụ nữ tuổi sinh đẻ. III) Các hội chứng ngộ độc: 1. Hội chứng Cholinergic: • Tăng tiết nước bọt, nước mắt • • Tăng tiết phế quản, co thắt phế quản Đồng tử co nhỏ • • Suy thần kinh cơ. Tiêu tiểu không tự chủ. Nguyên nhân : ngộ độc thuốc rầy Phospho hữu cơ, Carbamate, Acetylcholine, Bethanechol , Methacholine, nấm dại. 2. Hội chứng Anticholinergic: • Khô miệng da, đỏ da. • Nhìn mờ, dãn đồng tử. • • Nhòp tim nhanh, sốt, chướng bụng, bí tiểu. Lú lẫn, ảo giác, kích động, hôn mê. Nguyên nhân: Atropine Alkaloid Belladonna , kháng Histamines, chống trầm cảm ba vòng , Phenothiazin. 3. Thuốc phiện: • c chế thần kinh trung ương: từ lơ mơ đến mê sâu. • c chế hô hấp: thở chậm, ngưng thở. • • Co đồng tử. Tụt huyết áp. Nguyên nhân: • Morphin, heroin • Codeine, propoxyphene • Chất gây nghiện tổng hợp bán tổng hợp khác. 4. Hội chứng ngoại tháp: • Khó nuốt, cứng hàm. • Co cứng, xoắn vặn. • • Cơn xoay mắtû. Co thắt quản. Nguyên nhân: Prochlorperazine, haloperidol, chlorpromazine, thuốc chống loạn thần, phenothiazine. 5. Hội chứng cường giao cảm: • Kích động, tăng huyết áp, rối loạn nhòp tim, co giật. • Nguyên nhân: Amphetamine, cocaine, caffeine, aminophylline, kích thích bê-ta. 6. Bệnh lý Hemoglobine mắc phải: • Khó thở, tím, ngủ lòm, buồn ngủ, nhức đầu. Nguyên nhân : carbon monoxide, methemoglobine, sulfhemoglobine, methanol. 7. Cyanide: • Buồn nôn, nôn, trụy mạch, hôn mê, nhòp tim chậm. • Không tím. • • Giảm chênh lệch oxy máu động mạch tónh mạch. Toan chuyển hóa. Nguyên nhân: cyanide, amygdalin. 8. Salicylism: • Sốt, thở nhanh, kiềm hô hấp hay rối loạn toan- kiềm hỗn hợp, ù tai, hạ kali máu. Nguyên nhân : Aspirin, sản phẩm chứa Salicylate khác 9. Toan chuyển hóa: • Thở Kussmaul (thở nhanh sâu). • Triệu chứng lâm sàng tùy nguyên nhân. Nguyên nhân: • Methanol • • Ethanol, ethylene glycol, Paraldehyde Sắt, isoniazide • Salicylate, cyanide. IV. Điều trò: Mục tiêu điều trò: • Bảo đảm chức sinh tồn. • Giảm nồng độ độc chất thể đến mức thấp được. • Điều trò tác dụng độc độc chất. 1. Điều trò nâng đỡ: • Bảo đảm thông đường thở thông khí đầy đủ. Đặt nội khí quản thở máy cần. • Nếu tụt huyết áp: truyền dòch, thuốc vận mạch. • • Rối loạn nhòp tim: điều trò tùy loại loạn nhòp độc chất. Bệnh nhân hôn mê: • • • • Nếu nghi thuốc phiện: Naloxone 2mg TM. Truyền đường ưu trương, thử đường huyết mao mạch . Thiamine 100mg TM. Ngộ độc CO: thở oxy nồng độ cao. Ngộ độc Benzodiazepine: Flumazenil. 2. Loại bỏ độc chất: Trên da : • thay quần áo, rửa da nước thường , nước muối sinh lý hay xà bông. Mắt : • rửa mắt nước sạch, hội chẩn bác só nhãn khoa. Đường tiêu hóa: Rửa dày: • Nên thực vòng 30 - 60 phút sau ngộ độc. • Đặt nội khí quản trước rửa dày bệnh nhân lơ mơ, hôn mê, co giật. • Chống đònh : ngộ độc chất ăn mòn, hydrocarbon. • Biến chứng : tổn thương mũi, hầu, thực quản, dày, xuất huyết tiêu hóa, viêm • Kỹ thuật: xem sách. phổi hít. • Than hoạt : • hấp phụ hầu hết loại thuốc độc chất. • Liều : 1g/Kg pha nước uống cho qua sonde dày. • Tác dụng phụ: táo bón, tắc ruột, viêm phổi hít. 3. Tăng thải độc chất: A. Qua nước tiểu: • Thuốc lợi tiểu kiềm hóa nước tiểu giúp tăng thải số độc chất. B. Thẩm phân phúc mạc: • Dòch lọc đưa vào khoang phúc mạc, sau lấy ra. Có thể thực liên tục 24 giờ. Thành ruột phúc mạc đóng vai trò màng bán thấm. • Hiệu 10-15% chạy thận nhân tạo. C. Chạy thận nhân tạo (hemodialysis): • Dùng ngộ độc thuốc có tính tan nước, trọng lượng phân tử thấp < 500 dalton gắn kết với protein. D. Lọc máu (hemoperfusion): • Tương tự chạy thận nhân tạo có coat chứa than hoạt. • Dùng ngộ độc thuốc tan mỡ, trọng lượng phân tử lớn, tỷ lệ gắn kết protein cao. E. Điều trò thay thận liên tục (CRRT: continuous renal replacement therapy): • Tốc độ thải chậm. Ít ảnh hưởng huyết động. 4. Sử dụng chất đối kháng đặc hiệu (Antidote): • Trung hòa phòng ngừa tác dụng độc độc chất. V). CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ NGỘ ĐỘC THƯỜNG GẶP 1). Ngộ độc Acetaminophen: • Acetaminophen thuốc thường dùng điều trò hạ sốt giảm đau. Dạng phối hợp với diphenhydramine, codeine, propoxyphene. • Cơ chế gây độc: • NAPQI (N acetyl p benzoquinoneimine) sản phẩm chuyển hóa độc cetaminophen, khử glutathione tế bào gan. Khi liều, vượt khả glutathione, NAPQI gay độc gan, thận. • Liều ngộ độc cấp: • Người lớn: 6-7g • Trẻ em: 200 mg/kg. • Triệu chứng lâm sàng: • Chán ăn, buồn nôn, nôn, rối loạn tâm thần. • Có thể suy gan tối cấp tử vong. • Cận lâm sàng: AST, ALT tăng, thời gian Prothrombin kéo dài. • • Chẩn đoán: • Bệnh sử: uống thuốc. Đo nồng độ acetaminophen máu (đối chiếu với toán đồ). • • Điều trò: • Rửa dày, than hoạt. • Antidote: N acetylcystein uống tónh mạch. Chạy thận nhân tạo: thường không cần. Điều trò nâng đỡ. • • 2). Ngộ độc thuốc phiện: • Thuốc phiện chất gây nghiện có nguồn gốc thiên nhiên (chiết xuất từ anh túc) tổng hợp. Morphine, meperidine, fentanyl, codein . dùng y khoa. Các chất ma túy tổng hợp thường mạnh dễ gây nghiện hơn. • Cơ chế gây độc: • Tác động hệ thần kinh trung ương gây giảm đau ức chế hô hấp. Có thể gây phù phổi tổn thương. • Liều ngộ độc cấp: • Tùy loại thuốc, đường vào, tốc độ đưa vào, dung nạp thuốc. • Triệu chứng lâm sàng: • Lơ mơ, hôn mê, thở chậm, ngưng thở. • Đồng tử co nhỏ đầu đinh ghim. Mạch chậm, tụt huyết áp. • Thường tử vong suy hô hấp. Chẩn đoán: • Triệu chứng lâm sàng. • Đònh tính nước tiểu. • • • • Test Naloxone: nhanh chóng tỉnh lại. Điều trò: • Bảo đảm thông đường thở thông khí. Đặt ống nội khí quản thở máy cần. • Thuốc đối kháng: Naloxone 0.4- 2mg TM. Có thể cần dùng trì. Theo dõi bệnh nhân. 3). Ngộ độc thuốc trừ sâu Phospho hữu Carbamate: • Phospho hữu Carbamate thường dùng nông nghiệp (diệt sâu rầy), diệt côn trùng. Ngộ độc tiếp xúc vô ý tự tử. Cơ chế gây độc: • Phospho hữu ức chế men Acetylcholinesterase synap thần kinh, hồng cầu, ức chế butyrylcholinesterase máu, dẫn đến tích tụ Acetylcholine dư thừa thụ thể • muscarinic, nicotinic hệ thần kinh trung ương. • Carbamate: ức chế men acetylcholinesterase có hồi phục. • Liều gây độc: • Tùy loại thuốc, đường vào, tốc độ chuyển hóa thải trừ thuốc. • Triệu chứng lâm sàng: • Hội chứng Muscarinic: • Nôn, tiêu chảy, đau quặn bụng. • Tăng tiết nước bọt, mồ hôi, phế quản. • • • Đồng tử co nhỏ đầu đinh ghim. Mạch chậm, tụt huyết áp. Hội chứng Nicotinic: • Rung giật bó cơ, run yếu cơ. • Suy hô hấp. • Hội chứng thần kinh trung ương: • Kích động, co giật, hôn mê. • Hội chứng trung gian: • 2-4 ngày sau triệu chứng ngộ độc ổn, bệnh nhân yếu cổ, yếu gốc chi, liệt TK sọ, suy hô hấp, ngưng thở. • Nguyên nhân: tái phóng thích thuốc trừ sâu tan mỡ dùng oxime không đủ. Một số bệnh nhân bò bệnh thần kinh ngoại biên vónh viễn. • • • Chẩn đoán: Bệnh sử. Triệu chứng lâm sàng. • • Hơi thở dòch tiết có mùi thuốc rầy. Xét nghiệm: • • • Điều trò: • Giữ thông đường thở, bảo đảm thông khí. • • • Đo nồng độ men cholinesterase máu. Tìm độc chất dòch dày, nước tiểu. Điều trò co giật, hôn mê có. Rửa dày, than hoạt. • Nhân viên y tế tránh tiếp xúc trực tiếp với da quần áo dính thuốc bệnh nhân. Thuốc đối kháng: • Atropin: kháng muscarinic. • Pralidoxime: tái hoạt men. • • Liều lượng cách dùng: xem sách. Chạy thận nhân tạo: không hiệu quả. Ngộ độc Barbiturate: • Nhóm Barbiturate có tác dụng an thần, gây ngủ dùng gây mê, điều trò động kinh. • Có nhóm: tác dụng cực ngắn, ngắn, trung bình, dài. • Cơ chế gây độc: • Ức chế hệ thần kinh trung ương. Tụt huyết áp giảm trương lực giao cảm trung ương giảm co bóp tim. • Liều gây độc: • • Tùy loại thuốc, đường vào, tốc độ hấp thu dung nạp thuốc. Triệu chứng lâm sàng: • Giảm khả nhận thức, nói lẫn lộn. • • Rung giật nhãn cầu, thất điều. Nặng: Hôn mê, hết phản xạ, đồng tử co nhỏ đứng tròng, ngưng thở, tụt huyết áp, nhòp tim chậm, hạ thân nhiệt. • Chẩn đoán: • Dựa vào bệnh sử, lâm sàng. • • • Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân hôn mê. Đo nồng độ phenobarbital máu, đònh tính nước tiểu. Điều trò: • Bảo vệ đường thở, thông khí hỗ trợ cần. • • Điều trò hôn mê, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt có. Rửa dày, than hoạt. • • Thuốc đối kháng: không có. Kiềm hóa nước tiểu: tăng thải trừ phenobarbital qua đường niệu. • Chạy thận nhân tạo: trường hợp ngộ độc nặng, không đáp ứng với điều trò hỗ trợ. Ngộ độc Benzodiazepine: • Nhóm Benzodiazepine có tác dụng an thần, gây ngủ dùng gây mê, điều trò động kinh. • Cơ chế gây độc: • Tăng hoạt tính chất ức chế dẫn truyền thần kinh GABA ức chế hệ thống thần kinh khác. • • • Hậu quả: hôn mê, ngưng thở. Liều gây độc: • Có thể xảy tiêm mạch nhanh. • Liều ngộ độc uống thường gấp nhiều lần liều điều trò. Triệu chứng lâm sàng: • Giảm ý thức, ngủ gà, nói lẫn lộn, thất điều. • • • Hôn mê, ngưng thở. • • Đồng tử co nhỏ, đứng tròng, giảm phản xạ. Hạ thân nhiệt. Chẩn đoán: • Bệnh sử, lâm sàng. • • Đònh tính thuốc máu, nước tiểu. Đònh lượng thuốc máu. • Điều trò thử: Flumazenil. Điều trò: • Bảo vệ đường thở, thông khí hỗ trợ cần. • Điều trò hôn mê, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt có. • • Thuốc đối kháng: Flumazenil 0.1-0.2 mg TM. Có thể cần dùng liều trì. Rửa dày, than hoạt. • Lợi tiểu, chạy thận nhân tạo: không hiệu qủa. ……HẾT…… . gặp. 3. 3. Nguyên tắc xử trí ngộ độc. Nguyên tắc xử trí ngộ độc. 4. 4. Chẩn đoán và điều trò ngộ độc thuốc rầy. Chẩn đoán và điều trò ngộ độc thuốc rầy. 5. 5. Chẩn đoán và điều trò ngộ độc Acetaminophen. Chẩn. ngộ độc Acetaminophen. 6. 6. Chẩn đoán và điều trò ngộ độc thuốc phiện. Chẩn đoán và điều trò ngộ độc thuốc phiện. 7. 7. Chẩn đoán và điều trò ngộ độc Barbiturate. Chẩn đoán và điều trò ngộ độc. NGỘ ĐỘC THUỐC Mục tiêu: Mục tiêu: 1. 1. Tiếp cận chẩn đoán ngộ độc. Tiếp cận chẩn đoán ngộ độc. 2. 2. Các hội chứng ngộ độc thường gặp. Các hội chứng ngộ độc thường gặp. 3. 3. Nguyên