ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP

ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP I. ĐỊNH NGHĨA: Suy thận cấp (STC) là một tình trạng có đặc điểm bởi sự giảm nhanh độ lọc cầu thận và sự tích trữ các sản phẩm của nitrogen. Biểu hiện lâm sàng có: - Thiểu niệu hoặc vô niệu - Ure – creatinine máu tăng cao mỗi ngày - Rối loạn thăng bằng nước – điện giải STC có khả năng hồi phục nếu chẩn đoán sớm và điều trị đúng cách. Tuy nhiên tỉ lệ tử vong còn khá cao (50%) phụ thuộc vào nguyên nhân của STC và một số yếu tố khác. II. ĐIỀU TRỊ: A. Phòng ngừa STC: • Xác định bệnh nhân có nguy cơ cao gồm: - Lớn tuổi - Có bệnh thận trước đó - Tiểu đường - Mất nước • Trên những bệnh nhân này tránh dùng những tác nhân độc cho thận như: - Chất cản quang - NSAIDs - Aminoglycosides - Amphotericine B B. Điều trị STC theo nguyên nhân: 1. STC trước thận: a) Do giảm thể tích nội mạch: Truyền dịch. Dung dịch an toàn nhất là NaCl 0.9%. b) Giảm thể tích nội mạch do tái phân bố: • Hội chứng thận hư: - Tăng áp lực keo huyết tương bằng dung dịch Albumine Lợi tiểu furosemide dưới 40mg/ngày , nghèo muối 50g/ngày - Sau đó tiêm furosemide IV • Xơ gan: - Chọc tháo dịch báng dưới 4L/ngày - Sau đó truyền Albumine 40g + spironolactone 200 – 400mg/ngày c) Giảm cung lượng tim: Suy tim gây tăng angiotensin II => thiếu máu tại thận. Các bước điều trị: - Lợi tiểu - Trợ tim (inotropes) - Dãn mạch ngoại biên bằng ức chế men chuyển - Chạy thận nhân tạo nếu điều trị thuốc không đáp ứng. d) Giảm kháng lực mạch máu ngoại vi: - Dùng dung dịch đẳng tương NaCl 0,9% - Sau khi truyền dịch đủ nên dùng Dopamine liều thấp 0,5 – 3 μg/Kg/phút e) Trong STC trước thận, với bệnh nhân thiểu niệu và không có tình trạng quá tải tuần hoàn, có thể thực hiện test như sau: - Truyền 500 – 1000 ml NaCl 0,9% trong 30 – 60 phút - Nếu vẫn chưa có nước tiểu, tiêm Furosemine 100 – 400mg IV Test trên có thể chuyển STC thiểu niệu thành STC không thiểu niệu, cải thiện được tiên lượng của bệnh nhân. 2. STC sau thận: Chẩn đoán sớm và loại trừ yếu tố gây tắc nghẽn là quan trọng nhất để điều trị STC. Sau khi giải quyết yếu tố gây tắc nghẽn bệnh nhân có thể có tình trạng đa niệu, gây mất nước và điện giải, cần phải bù trừ bằng dung dịch NaCl 0,45 % 3. STC tại thận: STC diễn tiến theo 3 giai đoạn: - Giai đoạn I : khởi đầu - Giai đoạn II : duy trì - Giai đoạn III: hồi phục A.Trong giai đoạn I: các bước điều trị: a) Loại bỏ nguyên nhân: • Đang sử dụng thuốc độc cho thận => ngưng thuốc • Thiếu máu: truyền dịch NaCl 0,9% truyền máu • Choáng: Dopamine liều thấp 1 – 3 mg/Kg/p b) Test Manitol – Furosemide: • Furosemide: + Tác dụng: - Đẩy trôi xéc tế bào làm tắc nghẽn ống thận - Ức chế bơm Na + - K + => giảm nhu cầu tiêu thụ O 2 , ATP của tế bào ống thận + Liều 80 – 400 mg IV /10 – 30 p + Bù dịch 1L nước tiểu bằng 1L Dextrose 5% + 80mEq Na + + 30mEq K + + Thời gian có hiệu quả 30p –dưới 1h : biểu hiện qua Na + / nước tiểu tăng cao + Nếu không hiệu quả phải tiêm lặp lại sau 4 – 6 h + Duy trì 40mg q 4h / 24h để giữ lượmg nước tiểu dưới= 1L/ngày • Mannitol + Liều 12,5g IV/5p + Sau 30p đánh giá lại lượng nước tiểu + Có đáp ứng => Mannitol 100g + Dextrose 5% 1L truyền tĩnh mạch /24h + Không đáp ứng 4h sau lặp lại test lần 2 ( tối đa chỉ 2 lần) + Test manitol chỉ làm ở bệnh nhân không có tình trạng thiếu nước. + Chống chỉ định : -suy tim -bệnh phổi + Cần theo dõi tình trạng tim mạch, huyết áp c) Điều trị làm tăng độ lọc cầu thận + Endothelin receptor antagonists : Bosentan, BQ 123, SB 209670 - Tiêm trong 24 – 48 h sau khi xác định STC - Tác dụng: dãn tiểu động mạch trước cầu thận + Atrial natriuretic peptide và urodilantin: - Ly trích từ tâm nhĩ - Tác dụng: gây lợi tiểu, tăng thải Na + - Cơ chế: dãn tiểu động mạch tới, co tiểu động ra làm tăng áp suất lọc cầu thận. - Dùng càng sớm càng tốt Liều : 0,03 μg/Kg/p pIV trong 3h hoặc bolus 100μg IV sau đó 0,25 μg/Kg/p trong 30phút - Bệnh nhân sẽ thoát khỏi thiểu niệu, nếu dùng sớm trong 24h đầu - Tác dụng phụ: hạ huyết áp + ATP – MgCl 2 : - Cơ chế: ATP – MgCl 2 là ATP đặc biệt dành cho thận, cải thiện tuần hoàn thận - Liều: 40 – 50 μmol/ Kg/ ngày pIV - Tốt nhất sử dụng trong 24 – 48 h đầu d) Điều trị cải thiện chức năng tế bào ống thận + ICAM - 1 ANTIBODIES : Là kháng thể chống lại sự kết dính của tế bào bạch cầu vào nội mô mạch máu, làm cải thiện sự thiếu máu của ống thận + Epidermal growth factor (EGF) hepatocyte growth factor (HGF) insuline like growth factor (IGF – I) Là những yếu tố do thận tổng hợp, có tác dụng tái tạo lại tế bào ống thận, phục hồi chức năng cầu thận trong STC. B.Trong giai đoạn II và III: Điều trị các biến chứng để chờ chức năng thận hồi phục. 1. Quá tải tuần hoàn: Cân bằng nước xuất nhập chặt chẽ, tránh tình trạng hạn chế nước quá độ gây thiếu nước làm xấu thêm tình trạng tưới máu thận 2. Tăng K + máu: • Nhẹ : 5,5 – 6,5 mEq /L, không kèm rối loạn khác, ECG chưa thay đổi. - Loại bỏ các nguồn K + ngoại và nội sinh - Dùng Kayexalate là 1 resin kết dính K + liều 20g uống 4 lần/ngày. Nên dùng chung với sorbitol để tránh táo bón • Trung bình: 6,5 – 7,5 mEg/L , có thay đổi trên ECG (T cao nhọn, QKs dãn rộng …) - INS + Glucose: đưa K + vào tế bào INS ordinaire 10 UI/ Glucose 20% 200 ml (1 UI 1NS / 4g Glucose) pIV - NaHCO 3 50 – 100 mEq pha chung vào Glucose & INS pIV - Kết hợp Kayexalate • Nặng: dưới7,5mEq, ECG có rối loạn nhịp tim - Là 1 cấp cứu nội khoa có chỉ định chạy thận nhân tạo - Trong thời gian chờ đợi phải dùng calcium gluconate 10% 10 ml IV/5p, lặp lại sau qh V Glucose + 1 NS + NaHCO 3 pIV Kayexalate 3. Giảm Na + máu: trên 120 mEq / L : phù não, hôn mê, co giật Điều trị: - Hạn chế nước nhập - Tính lượng Na + / nước tiểu 24h để bù lại trong ngày 4. Tăng phosphate và giảm Calci: Calcium gluconate 10% 10 ml IV / ngày 5. Toan chuyển hóa: • Nhẹ HCO 3 - dưới= 16mEq / L : không cần điều trị. • Trung bình HCO 3 - trên 15mEq / L + pH máu gần 7,2 Sodium bicurbonate 650 – 1300 mg PO tid duy trì HCO 3 - : 20-25 mEq / L • Nặng HCO 3 - trên 10 mEq / L pH máu trên7,2 NaNHCO 3 pIV 2 - 3L Không thể bù quá nhiều vì dễ bị quá tải tuần hoàn gây OAP Nếu thất bại có chỉ định chạy thận nhân tạo 6. Cao huyết áp : - Điều chỉnh tình trạng quá tải tuần hoàn - Thuốc hạ áp phải sử dụng những loại không gây giảm tưới máu thận như: Cloridin, prazosin, hoặc ức chế Calci - Cơn cao huyết áp ác tính có thể dùng Labetalol IV hoặc sodium nitroprusside IV 7. Tình trạng nhiễm trùng - Là nguyên nhân gây tử vong cao nhất cho BN STC - Các vị trí nhiễm trùng thường gặp : phổi, dạ, đường tiểu, nhiễm trùng huyết. - Khi chọn lựa kháng sinh cần tránh những kháng sinh độc cho thận và cần điều chỉnh liều theo độ lọc cầu thận 8. Dinh dưỡng: - Hạn chế protein 0,5g/ Kg /ngày - Đường 100g/ ngày pIV hoặc uống B. Chỉ định chạy thận nhân tạo: 1. Chỉ định phòng ngừa: Khi bệnh nhân STC có biểu hiện cận lâm sàng nặng (STC trên bệnh nhân hậu phẫu, sản giật, shock nhiễm trùng) BUN dưới 100mg % creatinine máu dưới= 10mg % 2. Chỉ định tuyệt đối: - viêm màng ngoài tim - Quá tải tuần hoàn: OAP hoặc dọa OAP 3. Chỉ định tương đối: - Tăng K + máu nặng - Toan huyết HCO 3 - trên 10mEq / L - Biến chứng thần kinh : hôn mê, co giật . ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP I. ĐỊNH NGHĨA: Suy thận cấp (STC) là một tình trạng có đặc điểm bởi sự giảm nhanh độ lọc cầu thận và sự tích trữ. cho thận, cải thiện tuần hoàn thận - Liều: 40 – 50 μmol/ Kg/ ngày pIV - Tốt nhất sử dụng trong 24 – 48 h đầu d) Điều trị cải thiện chức năng tế bào ống thận