13) điều TRỊ SUY TIM mạn

ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN I . Định nghĩa • Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu rối loạn cấu trúc chức tim ( di truyền mắc phải ) dẫn đến giảm khả đổ đầy bơm máu tâm thất • Suy tim hậu sau nhiều bệnh lý khác bệnh van tim, bệnh tăng huyết áp, bệnh động mạch vành. II . Điều trị • Việc hiểu sinh lý bệnh suy tim giúp cho việc điều trị suy tim không giảm triệu chứng mà cải thiện tỉ lệ tử vong • Mục tiêu : • Cải thiện triệu chứng lâm sàng • Cải thiện tỉ lệ tử vong • Biện pháp • Điều trị nguyên nhân suy tim • Điều trị yếu tố thúc đẩy suy tim • Điều trị nội khoa: không dùng thuốc + điều trị dùng thuốc. • Điều trị ngoại khoa phương pháp điều trị hỗ trợ • Hướng dẫn thay đổi lối sống cho bệnh nhân • Biết cách sử dụng thuốc điều trị suy tim mạn A - KHÔNG DÙNG THUỐC • • • • • • • • • • • • • • • • Hạn chế muối – nước : ( suy tim nặng, suy tim tiến triển ) • Lượng muối : 2g/ ngày • Lượng nước < 1500ml Giảm cân Dinh dương thích hợp Hạn chế lượng rượu uống vào Bỏ thuốc Nghĩ ngơi giường dành cho BN suy tim nặng. Chế độ tập luyện phải phù hợp với với khả người bệnh. Như di : cải thiện khản gắng sức , cải thiện chất lượng sống . Chủng ngừa cúm : Tất BN suy tim khuyên la phải chủng ngừa cúm , Các đợt nhiễm cúm thường làm nặng tình trạng suy tim thời gian phục hồi kéo dài. Hoạt động tình dục , Các chất ức chế phosphodiestrase-5 : không dùng cho Bn suy tim . Nếu có tránh sử dụng dẫn xuất nitơ từ 24 – 48 tùy theo nhóm thuốc ( 24 với Sildenafil , 48 với tadalafil ) Thai kỳ : nguy cao cho mẹ Mẹ suy tim nặng tiến triển . suy dinh dưỡng , sanh non , chết lưu . Ngừa thai : tùy theo địa Thuốc ngừa thai uống : THA , tắc mạch . Dụng cụ ngừa thai : Viêm nội mạc nhiễm trùng , Xuất huyết dùng thuốc kháng đông . B-Sử dụng thuốc: 1) Nhóm lợi tiểu: a). Lợi tiểu thiazide:ế tái hấp thatri ống lượn xa. Ức chế tái hấp thu Natri ống lượn xa. Không hiệu độ lọc cầu thận < 30 ml /phút Thường dùng trường hợp phù nhẹ Tên thuốc Cách dùng Liều trung bình ngày Chlorothiazide Uống Tĩnh mạch 250 – 500mg 500mg Hydrochlorothiazide Uống 25 – 50mg Indapamide Uống 2,5 – 5mg b). Lợi tiểu quai Henle Ức chế hoạt động Na – K, giảm hấp thu Natri Kali Thường dùng trường hợp phù nhiều, không đáp ứng phổi hợp với thiazide Tác dụng phụ thường gặp hạ Kali máu Tên thuốc Cách dùng Liều trung bình ngày Furosemide Uống Tiêm mạch 20 – 80 mg 10 – 80 mg c). Lợi tiểu tiết kiệm kali Ức chế cạnh tranh với aldosteron  tăng thải Natri hấp thu Kali Phối hợp spironolacton làm giảm tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân suy tim độ III – IV. Dùng Spironolacton + thuốc ức chế men chuyển dùng thuốc có Kali làm tăng nguy tăng Kali máu Tên thuốc Cách dùng Liều trung bình ngày Spironolacton Uống 50 – 200mg 2). Digitalis ( Digoxin ). • Thuốc làm tăng sức co bóp tim . Có thể sử dụng đường uống đường tỉnh mạch . • Cơ chế : ức chế men Na-K-ATPase tế bào  ức chế hoạt động bơm Na- K  Tăng Natri nội bào  tăng canxi nội bào  tăng co bóp tim • Chỉ định : • Suy tim tâm thu với rung nhĩ đáp ứng thất nhanh • Suy tim tâm thu với nhịp xoang . • Hiệu : • Cải thiện triệu chứng . • Cải thiện số lần nhập viện • Không cải thiện tỉ lệ tử vong • • Chống định. • Nhịp tim chậm < 60 lần/phút . • Hạ kali, tăng canxi. • Bloc nhĩ thất độ II - III. • Bệnh tim phì đại tắc nghẽn . • Hội chứng suy nút xoang. Liều dùng : khoảng điều trị hẹp → ngộ độc . • Không cần nạp liều BN suy tim mạn tính , liều thường dùng 0,25 – 3,75 mg/ngày , người chức thận bình thường . Ở người lớn tuổi dùng liều thấp . • Nên đánh giá chức thận kali dùng digoxin. Trong suy thận giảm liều digoxin. • Liều Thuốc điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng dựa vào đáp ứng tần số thất rung nhĩ. 3). Thuốc ức chế men chuyển. • • • • • Là tiêu chuẩn vàng điều trị suy tim, định tất giai đoạn suy tim . Kết : • Cải thiện triệu chứng lâm sàng • Ngăn ngừa tiến triển suy tim • Cải thiện tiên lượng suy tim Sử dụng : • Khởi đầu liều thấp . • Sau tăng dần đến liều đích gần liều đích mà BN dung nạp được. Tác dụng phụ : • Ho khan • Tụt HA • Tăng kali máu • Suy thận • Phù mạch Chống định. • Phụ nữ có thai , cho bú . • Hẹp động mạch thận hai bên , hay hẹp ĐM thận bên BN thận . • Tiền phù mạch ƯCMC. • Suy thận cấp • Tăng kali máu Thuốc - Captopril ( Lopril®) -Enaplaril ( Renitec®) -Lisinopril ( Zestril®) Peridopril Liều khởi đầu/ngày 6,25 mg X 2,5 mg 2,5mg 2mg Liều trì 25 – 50 mg X 10 mg X – 20 mg 4mg 4). Thuộc chẹn thụ thể AT1. • • Thuốc dùng BN suy tim không dung nạp ƯCMC ho khan. Thuốc không ưu việc ƯCMC việc làm giảm tỉ lệ tử vong hay tỉ lệ bệnh tật tác dụng phụ ho khan. Thuốc Candestartan liều dùng – 32 mg ghi Valsartan 80 – 320 mg -Telmisartan -Irbesartan -Losartan 40 – 80 mg 150 – 300 mg 50 – 100 mg Thuốc có thị trường 5). Thuốc chẹn bêta. • • Thuốc ức chẹn ß có đặc tính : Chống loạn nhịp, chống thiếu máu tim cục bộ. Thuốc khuyên dùng cho BN suy tim ổn định với điều trị thuốc lợi tiểu – ƯCMC .Và chống định chẹn ß. Cách dùng thuốc . Dùng suy tim ổn định. Phối hợp với thuốc điều trị khác ( ức chế men chuyển, lợi tiểu, Digoxin) Dùng liều thấp tăng dần, chỉnh liều tùy theo dung nạp bệnh nhân Không ngừng thuốc đột ngột  tăng nhịp tim phản xạ  suy tim nặng, tử vong Xem xét chống định Chống định • Suy tim nặng tiến triển , OAP , • HA < 90mmHg • Nhịp chậm < 60 lần/phút • Block nhĩ thất độ II – II • Cơn co thắt phế quản • Hội chứng Raynaund Thuốc Liều khởi đầu/ngày Liều trì -Metoprolol 12,5 mg 200 mg -Bisoprolol 1,25 mg 10 mg X -Carvedilol 3,125 mg 25 mg X -Nebivolol 1,25 mg mg  Quy tình thay đổi thuốc Mục tiêu sống còn/ bệnh tật Mục tiêu triệu chứng NYHA I Tiếp tục UCMC/ chẹn thụ thể AGII không dung nạp UCMC, tiếp tục đối kháng aldosterone thêm chẹn beta sau NMCT Giảm/ ngưng lợi tiểu NYHA II UCMC/ chẹn thụ thể AGII không dung nạp UCMC. Thêm chẹn beta, đối kháng aldosterone sau NMCT +/- lợi tiểu tùy thuộc vào lượng nước tiểu NYHA III UCMC kèm chẹn thụ thể AGII chẹn thụ thể AGII không dung nạp UCMC Chẹn beta Thêm đối kháng aldosterone + Lợi tiểu + Digitalis triệu chứng NYHA IV Tiếp tục UCMC/ chẹn thụ thể AGII chẹn Chẹn beta Thêm đối kháng aldosterone Lợi tiểu + Digitalis + xem xét việc truyền thuốc tăng sức co bóp tim Kết luận : • • • Điều trị suy tim cần điều trị nguyên nhân, điều trị yếu tố thúc đẩy, kết hợp điều trị nội ngoại khoa. Điều trị suy tim cần kết hợp song song hai biện pháp: dùng thuốc không dùng thuốc. Trong điều trị nội khoa • Ức chế men chuyển đá tảng • Chẹn thụ thể beta sử dụng suy tim ổn định • Lợi tiểu sử dụng bệnh nhân có tình trạng ứ dịch • Digoxin sử dụng suy tim có chức thất trái giảm có không kèm theo rung nhĩ ….HẾT…. . truyền thuốc tăng sức co bóp cơ tim Kết luận : • Điều trị suy tim cần điều trị nguyên nhân, điều trị yếu tố thúc đẩy, kết hợp điều trị nội ngoại khoa. • Điều trị suy tim cần kết hợp song song hai. nguyên nhân suy tim • Điều trị yếu tố thúc đẩy suy tim • Điều trị nội khoa: không dùng thuốc + điều trị dùng thuốc. • Điều trị ngoại khoa và các phương pháp điều trị hỗ trợ • Hướng dẫn thay. sống cho bệnh nhân • Biết cách sử dụng các thuốc trong điều trị suy tim mạn A - KHÔNG DÙNG THUỐC • Hạn chế muối – nước : ( suy tim nặng, suy tim tiến triển ) • Lượng muối : 2g/ ngày • Lượng nước