TOÀN văn LUẬN văn THẠC sĩ MINH

Để có kế hoạch tổ chức chăm sóc, theo dõi, điều trị và dự phòng các biến chứng nhất là các biến chứng nặng của bệnh, góp phần làm giảm chi phí điều trị, giảm ảnh hưởng đến khả năng lao động của cá nhân và năng suất lao động của cộng đồng. Bệnh đường tiết niệu từ lâu đã trở thành một vấn đề thời sự rất được quan tâm cũng là một thách thưc lớn mà nếu không được kiểm soát nó để lại hậu quả nặng nề với NB với nhân viên y tế và xã hội. Trong công tác khám bệnh, chăm sóc, theo dõi và điều trị NB sau phẫu thuật đường tiết niệu thì công tác chăm sóc là một trong những khâu quan trọng nhất. Chính vì vậy, tôi tiến hành chọn đề tài: “Đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi đường tiết niệu và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang”, với mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi đường tiết niệu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2020. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc.

DANH NGỌC MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜIBỆNH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐƯỜNGTIẾT NIỆU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUANTẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI - 2020

DANH NGỌC MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜIBỆNH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐƯỜNGTIẾT NIỆU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUANTẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG

TrangMỤC LỤC

LỜI CAM ĐOANLỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮTDANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU 3

1.1.1 Sơ lược giải phẫu đường tiết niệu 3

1.1.2 Khái niệm, vai trò hệ tiết niệu và những biểu hiện chung của bệnhđường tiết niệu 5

1.1.3 Các bệnh thường gặp ở đường tiết niệu 7

1.2 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT MỔ NỘI SOIĐƯỜNG TIẾT NIỆU 10

1.2.1 Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tại phòng Hồi sứchậu phẫu 10

1.2.2 Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tại khoa Ngoại 16

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 25

1.3.1 Các nghiên cứu nước ngoài 25

1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 26

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Thiết kế, địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.2.2 Công cụ thu thập số liệu 28

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 28

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.2.5 Nội dung nghiên cứu 28

2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 35

2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 35

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36

3.2 KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT 38

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 38

3.2.2 Kết quả chăm sóc người bệnh 43

3.3 YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CHĂM SÓC 48

3.3.1 Mối liên quan giữa khả năng hồi phục và yếu tố nhân trắc học 48

3.3.2 Liên quan giữa tình trạng nhiễm khuẩn với kết quả chăm sóc 49

3.3.3 Liên quan giữa tình trạng nhiễm khuẩn với thời gian đau 50

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 51

4.2 KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH 52

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 52

4.2.2 Kết quả chăm sóc người bệnh 54

4.3 YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CHĂM SÓC 56

3.3.3 Liên quan giữa tình trạng nhiễm khuẩn với thời gian đau 57

KẾT LUẬN 58KIẾN NGHỊ 59TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được côngbố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu khoa học nào khác.

Tác giả luận văn

Danh Ngọc Minh

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận đượcsự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh, chị, em và các bạn.Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chânthành tới:

Đảng ủy Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Trường Đại học ThăngLong, Sở Y tế tỉnh Kiên Giang và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang đã tạođiều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Ban chủ nhiệm Khoa Ngoại thận – tiết niệu, Bệnh viện Đa khoa tỉnhKiên Giang cùng các đồng nghiệp đã giúp đỡ, hỗ trợ tôi trong quá trình thuthập số liệu nghiên cứu.

TS BS Phạm Văn Đởm người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi, luôn tin

tưởng, khích lệ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập vàlàm luận văn.

Tôi xin được gửi lời biết ơn tới gia đình, người thân và bạn bè đã luônđộng viên giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tậpvà nghiên cứu đề tài.

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân, thân nhân bệnhnhân đã đồng ý và tạo điều kiện cho tôi thu thập số liệu để thực hiện đề tài.

Hà Nội, ngày tháng năm 2020

Tác giả luận văn

Danh Ngọc Minh

Chữ viết tắtChữ viết đầy đủ

BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

GDP Tổng sản phẩm quốc nội (Gross Domestic Product)KSNK Khảo sát nhiễm khuẩn

NKBV Nhiễm khuẩn bệnh việnNKĐTN Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

NKHH Nhiễm khuẩn hô hấpNKVM Nhiễm khuẩn vết mổ

BảngTên bảng Trang

Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 36

Bảng 3.2: Phân bố theo địa dư 37

Bảng 3.3: Phân bố theo trình độ học vấn 37

Bảng 3.4: Phân bố theo BMI 38

Bảng 3.5: Bảo hiểm y tế 38

Bảng 3.6: Tiền sử của bệnh nhân 39

Bảng 3.7: Chẩn đoán bệnh khi vào viện 39

Bảng 3.8: Đặc điểm liên quan tới tình trạng bệnh của đối tượng 40

Bảng 3.9: Dấu hiệu sinh tồn khi vào viện 40

Bảng 3.10: Triệu chứng cơ năng chung của bệnh nhân 41

Bảng 3.11: Triệu chứng thực thể chung của bệnh nhân 41

Bảng 3.12: Xét nghiệm máu 41

Bảng 3.13: Xét nghiệm nước tiểu 42

Bảng 3.14: Siêu âm bụng 42

Bảng 3.15: Chụp Xquang ổ bụng 43

Bảng 3.16: Tình trạng theo dõi sau phẫu thuật 43

Bảng 3.17: Dấu hiệu sinh tồn 44

Bảng 3.18: Tình trạng giảm đau sau mổ 44

Bảng 3.19: Tình trạng nhiễm trùng vết mổ sau mổ 45

Bảng 3.20: Thời gian trung tiện sau mổ 45

Bảng 3.21: Hướng dẫn chế độ ăn uống cho bệnh nhân 45

Bảng 3.22: Hướng dẫn chế độ vận động cho bệnh nhân 46

Bảng 3.23: Thời gian nằm viện 46

Bảng 3.24: Thay băng vết thương 46

Bảng 3.25: Biến chứng sớm sau mổ 47

Bảng 3.28: Sự hài lòng của người bệnh 47Bảng 3.29: Liên quan giữa khả năng hồi phục sau mổ và nhân trắc học 48Bảng 3.30: Liên quan giữa tình trạng nhiễm khuẩn với kết quả chăm sóc 49Bảng 3.31: Liên quan giữa tình trạng nhiễm khuẩn với thời gian đau 50

Tên biểu đồ và hình Trang

Hình 1.1: Giải phẫu đường tiết niệu 3

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới 36

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nghề nghiệp 37

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo dân tộc 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đường tiết niệu là tình trạng nhiễm trùng, viêm, có sỏi, xảy ra ở các cơ quan tiết niệu, bao gồm thận, bàng quang, niệu quản vàniệu đạo Bệnh lý này thường xảy ra do vi khuẩn và một số virus xâmnhập như virus herpes, vi khuẩn lậu cầu, Chlamydia, Mycoplasma,…[17].

Thực tế cho thấy, nữ giới thường có xu hướng bị bệnh đường tiếtniệu cao hơn nam giới do cấu tạo tự nhiên của cơ quan tiết niệu và ảnhhưởng của nồng độ hormone estrogen Ngoài ra nguy cơ mắc bệnh cũngtăng lên đáng kể nếu bạn sử dụng ống thông tiểu, có sỏi tiết niệu, vệ sinhcá nhân kém hoặc hệ miễn dịch suy giảm Tuy nhiên nếu điều trị sớm sẽđược kiểm soát kịp thời và không gây ảnh hưởng xấu đến sức khỏe.Ngược lại nếu chậm trễ trong quá trình chẩn đoán và điều trị, bệnhđường tiết niệu có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm như: Tổn thươngthận vĩnh viễn; Hẹp niệu đạo; Nhiễm trùng tái phát; Sinh non và sảy thai;Nhiễm trùng huyết Ngoài ra bệnh đường tiết niệu còn có thể gây ra cácbiến chứng làm giảm chất lượng cuộc sống, tăng nguy cơ hình thành sỏiở đường tiết niệu, ảnh hưởng đến chất lượng đời sống tình dục, tăngnguy cơ mắc bệnh gút, huyết áp cao,…[21], [49].

Theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế Giới, xã hội ngày càng pháttriển thì nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân ngày càng cao đặc biệthơn đối với các người bệnh có phẫu thuật… Các cuộc phẫu thuật dù làđơn giản hay phức tạp đều gây căng thẳng, lo lắng cho người bệnh và giađình người bệnh Người bệnh đều phải quyết định để trải qua một cuộcphẫu thuật có liên quan đến đau đớn, có thể thay đổi hình dạng cơ thể,hoặc những tai biến khó lường, thậm chí phải đối đầu với cái chết Phẫuthuật càng phức tạp thì sự ảnh hưởng của nó tới các cơ quan trong cơ thể

càng nhiều từ đó người bệnh có nhiều nhu cầu cần phải chăm sóc Do đó,người điều dưỡng phải dự đoán trước các nhu cầu để góp phần vào sựthành công của phẫu thuật [21], [46].

Ở Việt Nam cho đến nay chưa có số liệu điều tra trên quy mô toànquốc về bệnh đường tiết niệu Thực tế, việc nắm bắt các yếu tố dịch tễhọc lâm sàng, xác định tỉ lệ hiện mắc của bệnh hệ tiết niệu ở ngườitrưởng thành và các yếu tố liên quan trong một quần thể rộng lớn giúpcho các nhà chuyên môn có cái nhìn tổng thể về bệnh, giúp các nhà quảnlý hoạch định chiến lược phòng ngừa và đầu tư nguồn lực cho y tế, quađó giúp cho người dân địa phương có những kiến thức cần thiết về loạibệnh này để cùng với ngành chức năng phối hợp phòng ngừa bệnh hiệuquả [8], [30].

Tại mỗi địa phương trong cả nước, việc xác định tỷ lệ mắc bệnh hệtiết niệu trong một cộng đồng dân cư là một vấn đề rất quan trọng và cầnthiết, nó giúp cho cơ sở y tế địa phương nắm rõ tình hình mắc bệnh hệtiết niệu để có kế hoạch tổ chức chăm sóc, theo dõi, điều trị và dự phòngcác biến chứng nhất là các biến chứng nặng của bệnh, góp phần làmgiảm chi phí điều trị, giảm ảnh hưởng đến khả năng lao động của cá nhânvà năng suất lao động của cộng đồng Bệnh đường tiết niệu từ lâu đã trởthành một vấn đề thời sự rất được quan tâm cũng là một thách thưc lớnmà nếu không được kiểm soát nó để lại hậu quả nặng nề với bệnh nhân,với nhân viên y tế và xã hội Trong công tác khám bệnh, chăm sóc, theodõi và điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật đường tiết niệu thì công tácchăm sóc là một trong những khâu quan trọng nhất, chính vì những lý do

trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả chăm sócngười bệnh sau phẫu thuật nội soi đường tiết niệu và một số yếu tốliên quan tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soiđường tiết niệu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2020.

2 Đánh giá kết quả chăm sóc và một số yếu tố liên quan đến kếtquả chăm sóc.

CHƯƠNG 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

1.1.1 Sơ lược giải phẫu đường tiết niệu

Hình 1.1 Giải phẫu đường tiết niệu [1]

1.1.1.1 Thận

Mỗi cơ thể bình thường có hai thận, thận nằm sau phúc mạc, nằmở hố thắt lưng (tạo bởi bờ dưới xương sườn thứ 12 và bờ ngoài cơ lưng,còn gọi là góc sống sườn), có hình hạt đậu với mặt lõm gọi là rốn thậnhướng vào trong Thận được bọc bởi 1 bao sợi, bên ngoài có một lớp mỡbao quanh [16], [21]. 

Thận nằm hai bên cột sống, cực trên ngang với xương sườn thứ 11và cực dưới ngang với mỏm ngang đốt sống L2 – L3 Thận phải thấp hơnthận trái khoảng 1 cm vì có gan nằm phía trên Kích thước thận vàokhoảng 2,5x6x11 cm.

1.1.1.2 Niệu quản

Niệu quản đi từ bể thận đến bàng quang, kích thước khoảng 25cm, đi từ bể thận thẳng xuống bắt chéo trước động mạch chậu, chạy vàochậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào góc sau bên bàng quang. 

Thành niệu quản gồm 3 lớp: lớp niêm mạc, lớp cơ và lớp áo ngoài.Lớp cơ tạo thành sóng nhu động trong niệu quản đẩy nước tiểu từ bể thậnxuống bàng quang theo tác dụng trọng lực Niệu quản có ba chỗ hẹp sinhlý:

Chỗ nối bể thận – niệu quản: đường kính 2 mm.

Đoạn niệu quản bắt chéo động mạch chậu: đường kính 4 mmĐoạn niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản: đường kính 3-4mm.

Các đoạn khác của niệu quản có đường kính lớn hơn [4], [12].

1.1.1.3 Bàng quang

Bàng quang là một túi chứa nước tiểu, nằm trong khung chậu saukhớp mu, cấu tạo gồm lớp cơ, màng Hình dạng tùy theo lượng nước tiểuchứa bên trong Khi không có nước tiểu bàng quang xẹp xuống, khi đầynước tiểu bàng quang căng tròn giống hình quả lê và nhô vào ổ bụng gọilà cầu bàng quang Chỉ khám được cầu bàng quang khi bệnh nhân bị bítiểu. 

Ở cổ bàng quang - niệu đạo, cơ trơn bàng quang tạo thành cơ vòngniệu đạo trong, hoạt động không theo ý muốn Ngược lại, cơ vòng niệuđạo ngoài hoạt động theo ý muốn [15], [21].

1.1.1.4 Niệu đạo

Niệu đạo là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang đưa ra ngoài nhờđộng tác đi tiểu Niệu đạo nữ ngắn, khoảng 2 - 4 cm Niệu đạo nam dàikhoảng 17 cm, gồm niệu đạo tuyến tiền liệt, niệu đạo màng, niệu đạodương vật.

1.1.1.5 Tuyến tiền liệt

Là một tuyến tiết tinh dịch nằm ngay dưới cổ bàng quang quanhniệu đạo, nặng khoảng 20-25 gam [21].

1.1.2 Khái niệm, vai trò hệ tiết niệu và những biểu hiện chung của bệnhđường tiết niệu

1.1.2.1 Đường tiết niệu

Đường tiết niệu (hay còn gọi là hệ tiết niệu) là cơ quan giúp cơ thể thảira ngoài những chất lỏng dư thừa, độc hại từ sự lưu thông máu Cấu tạo hệ tiếtniệu gồm: 2 thận, 2 niệu quản, 1 bàng quang và 1 niệu đạo.

Nguyên lý hoạt động của của hệ tiết niệu là: Thận bài tiết chất thải thành nướctiểu Niệu quản vận chuyển nước tiểu từ thận tới bàng quang Bàngquang lưu trữ nước tiểu, sau đó đưa nước tiểu xuống niệu đạo Niệu đạođưa nước tiểu ra ngoài thông qua lỗ tiểu [21], [28].

1.1.2.2 Vai trò của hệ tiết niệu

Đường tiết niệu không chỉ có chức năng đào thải lượng nước dưthừa ra ngoài Nó còn nhiều chức năng quan trọng thông qua hoạt độngcủa thận Trong đó, chức năng quan trọng đầu tiên là lọc máu.

Quá trình lưu thông máu sẽ chảy qua 2 quả thận Máu sẽ đi vàotiểu cầu thận, chất thừa thải sẽ ở lại và chảy vào trong bể cầu thận Chấtdinh dưỡng được thận lọc xong sẽ tuần hoàn khắp nơi và nuôi sống cơthể.

Lượng chất thải chảy vào bể cầu thận có khoảng 90% là chất lỏngdư thừa, còn lại là chất độc hại, trong đó có ure và creatinin Đây cũng làlý do vì sao nước tiểu thường khai và có màu vàng Do đó, người ta cóthể xét nghiệm tình trạng sức khỏe thông qua nước tiểu Trường hợp bạnkhông đi tiểu được hoặc nước tiểu có màu lạ đều là dấu hiệu cơ thể gặpgặp vấn đề không ổn.

Với cấu tạo đặc biệt của hệ tiết niệu, khi cơ thể bài tiết nước tiểu rangoài cũng sẽ cuốn theo các vi khuẩn ra ngoài Nhất là những vi khuẩnxâm nhập qua đường niệu đạo Trong đó có cả vi khuẩn E.Coli – vikhuẩn gây viêm đường tiết niệu [29], [30].

Bên cạnh chức năng lọc máu, hệ tiết niệu còn giữ vai trò điều hòahuyết áp Mặc dù đây không phải là cơ quan cấu tạo nên hệ tim mạchnhưng thông qua hoạt động của thận, cơ quan này lại đóng vai trò điềuhòa huyết áp rất hiệu quả Các mạch máu ở thận sẽ tiết ra hoạt chất trunggian là men chuyển một cách vừa đủ Nhờ đó huyết áp ổn định Nếuchẳng may có một khối u nào đó chèn ép mạch máu của thận thì nó sẽgây chứng tăng huyết áp.

Còn một chức năng vô cùng quan trọng không thể không kể đếncủa hệ tiết niệu là cân bằng nồng độ axit trong máu Hầu hết các hoạtđộng trao đổi chất trong cơ thể đều thải ra axit Không có các gốc axit thìcơ thể không thể sống được Tuy nhiên, nhiều quá thì cơ thể sẽ bị ức chếquá trình chuyển hóa Lúc này, thận đóng vai trò đào thải bớt và cânbằng lượng axit để duy trì sự sống [2], [11], [33].

1.1.2.3 Những biểu hiện chung của bệnh đường tiết niệu

Đường tiết niệu là một trong những cơ quan chịu nhiều tác độngcủa môi trường bên ngoài, nhất là thói quen vệ sinh và sinh hoạt hằngngày.

Khi đường tiết niệu có vấn đề, nó sẽ cảnh báo với bạn một hoặcnhiều triệu chứng sau đây:

Tiểu rắt và đau Tình trạng này thường đi kèm với lượng nước tiểuít Đây là dấu hiệu cho thấy có thể bạn bị viêm đường tiết niệu.

Nước tiểu không có màu hanh vàng: đây là màu cho thấy cơ thểbạn bình thường Nếu có bất kỳ màu nào khác thì đều là dấu hiệu chothấy hệ tiết niệu đang có vấn đề không ổn Nước tiểu có màu vàng sậm

cho thấy cơ thể bạn đang thiếu nước Trường hợp nước tiểu đục, có mủvà có mỡ thì rất có thể bạn đang mắc bệnh lậu, bệnh giang mai,…

Nước tiểu có lẫn máu cũng là dấu hiệu không bình thường Có thểhệ tiết niệu đang bị tổn thương cơ học Hoặc tệ hơn, có thể bạn bạn đangmắc bệnh sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang và sỏi niệu đạo.

Tiểu đường, tiểu đạm: Chức năng lọc của thận được đánh giá là“siêu chuẩn xác” Cho nên, bình thường sẽ không có đường hay đạm điqua được thận để bài tiết ra ngoài Nếu trong nước tiểu có đường hayđạm chứng tỏ thận của bạn đang có vấn đề Rất có thể bạn đang bị tiểuđường hoặc các vấn đề liên quan đến tiểu cầu thận.

Ngoài ra, khi hệ tiết niệu có vấn đề, cơ thể sẽ còn gặp một số triệuchứng khác như: đau thắt cột sống, sốt và phù toàn thân…

Bạn đừng lơ là với các dấu hiệu cảnh báo sự bất ổn của đường tiết niệu Nhấtlà khi các triệu chứng này kết hợp nhiều với nhau Sự chủ quan và khôngđiều trị sớm sẽ gây suy giảm chức năng của hệ tiết niệu, gây viêm nhiễm,suy thận và có thể ảnh hưởng trực tiếp đến tính mạng [21], [33].

1.1.3 Các bệnh thường gặp ở đường tiết niệu

- Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính

Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính là tình trạng tuyến tiền liệt phìnhto, gia tăng kích thước Bệnh lý này rất phổ biến ở nam giới khi lớn tuổi.Nhìn chung, phì đại tiền liệt tuyến là hoàn toàn lành tính, không liênquan trực tiếp gì đến ung thư tuyến tiền liệt.

Triệu chứng thường gặp nhất của tăng sản tuyến tiền liệt là làm giatăng đáng kể áp lực đặt lên niệu đạo khiến cho người đàn ông mắc bệnhphải đi tiểu thường xuyên Họ cũng có thể có cảm giác dòng nước tiểuyếu đi và cũng cảm giác rằng lòng bàng quang không trống rỗng hoàntoàn dù ngay sau khi đã đi tiểu xong, không tiểu thêm được nữa.

Cách điều trị chủ yếu là theo dõi tình trạng này hoặc kê toa cácloại thuốc như thuốc chẹn alpha Trường hợp nặng điều trị bằng phẫuthuật [17].

- Tiểu không tự chủ

Tiểu không tự chủ là tình trạng mất đi khả năng kiểm soát vậnđộng bàng quang, dẫn đến sự rò rỉ nước tiểu không mong muốn Một sốnguyên nhân phổ biến nhất dẫn đến tình trạng này gồm có:

 Bệnh tiểu đường;

 Mang thai hoặc sinh con;

 Bàng quang hoạt động quá mức; Bệnh lý trên tiền liệt tuyến; Cơ bàng quang yếu;

 Cơ đáy chậu yếu (các cơ nâng đỡ niệu đạo); Nhiễm trùng đường tiết niệu;

 Các bệnh thoái hóa thần kinh như bệnh Parkinson, đa xơ cứng; Chấn thương tủy sống;

 Táo bón nặng.

Trong phần lớn trường hợp, việc điều trị bằng cách điều chỉnh lốisống như kiểm soát lượng nước xuất định kỳ cho thấy hiệu quả hạn chế.Lúc này, đôi khi phải can thiệp bằng phẫu thuật đặt ống dẫn nước tiểunhân tạo ra ngoài.

Tiểu không tự chủ là tình trạng mất đi khả năng kiểm soát vậnđộng bàng quang [17].

- Nhiễm trùng đường tiết niệu

Nhiễm trùng niệu là khi có sự hiện diện của vi khuẩn gây bệnhhoặc virus xâm nhập đường tiết niệu và gây nhiễm trùng Bệnh lý nàyphổ biến hơn nhiều ở phụ nữ do cấu trúc giải phẫu Cảm giác nóng rátkhi đi tiểu là một trong những triệu chứng nổi bật nhất của nhiễm trùngtiểu Một số bệnh nhân khác lại đi khám vì tiểu lắt nhắt và cảm giác rằngbàng quang không hoàn toàn trống rỗng sau khi đi tiểu.

Lúc này, xét nghiệm nước tiểu là vô cùng cần thiết để chẩn đoánbệnh Một khi đã xác chẩn được bệnh, thuốc kháng sinh là chỉ định cầnthiết nhất và sẽ giải quyết khỏi tình trạng nhiễm trùng trong vòng nămđến bảy ngày [17].

- Sỏi hệ niệu

Sỏi hệ niệu là tên gọi chung của các bệnh lý do sỏi hiện diện tạibất kỳ cơ quan nào trên con đường tạo ra và đào thải nước tiểu Trongđó, nguồn gốc hình thành sỏi là tại thận, là kết quả của sự lắng đọng dựatrên nồng độ cao các tinh thể thải ra trong nước tiểu.

Theo đó, khi lượng nước tiểu quá ít hay nồng độ các chất khoángtrong nước tiểu tăng cao, lắng đọng lại ở thận, lâu ngày kết lại tạo thànhsỏi Những tinh thể này được tạo ra thông qua quá trình lọc máu tại cácống thận hình thành nước tiểu Chúng thường lắng đọng tại nhú thận vìđây là nơi các tinh thể sẽ trải qua giai đoạn gắn kết với nhau Theo thờigian, tinh thể sẽ càng ngày càng lớn dần, tạo thành viên sỏi và được giữlại thận cũng như tiếp tục phát triển.

Ngoài ra, theo dòng di chuyển của nước tiểu, sỏi từ thận đi rangoài sẽ đi đến các cơ quan tiếp theo và nằm yên tại đó, tạo thành sỏiniệu quản, sỏi bàng quang Qua thời gian, sỏi sẽ lớn dần lên, gây tắcnghẽn với biểu hiện điển hình là các cơn đau quặn thận dữ dội.

Lúc này, việc cần làm là giải quyết sớm tắc nghẽn bằng các thủthuật can thiệp, phòng tránh nhiễm trùng cũng như bảo tồn chức năngthận [17].

- Rối loạn cương dương

Do đặc điểm giải phẫu, rối loạn cương dương cũng là một bệnh lýthuộc hệ tiết niệu Đây là tình trạng khiến cho khả năng tình dục ở namgiới bị ảnh hưởng rất nhiều Nguyên nhân phổ biến nhất của rối loạnchức năng cương dương là hạn chế lưu lượng máu đến bộ phận sinh dục.

Việc điều trị bệnh lý này khá đa dạng, bao gồm cả dùng thuốc haycan thiệp bằng thủ thuật dụng cụ Kết quả ghi nhận bước đầu tương đốikhả quan.

 Viêm tuyến tiền liệt [17], [21].

1.2 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT MỔ NỘI SOIĐƯỜNG TIẾT NIỆU

1.2.1 Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tại phòng Hồi sứchậu phẫu

Ngay khi mổ xong người bệnh được theo dõi nếu không có dấuhiệu chảy máu, mạch, huyết áp không dao động thì phòng mổ chuyểnNB sang phòng hậu phẫu.

Mục tiêu chăm sóc của phòng hậu phẫu là chăm sóc NB cho đếnkhi hết thuốc mê, dấu chứng sinh tồn ổn định, NB không còn chảy máu,NB định hướng được (trừ trường hợp về sọ não) thì chuyển sang trạibệnh, thường phòng hậu phẫu chỉ lưu NB trong 24 giờ sau mổ Nếu sauthời gian này tình trạng bệnh trở nặng thì NB sẽ được chuyển sang phònghồi sức tích cực.

Di chuyển NB từ phòng mổ đến phòng hồi sức hậu phẫu: là tráchnhiệm thuộc về điều dưỡng phòng mổ và kỹ thuật viên gây mê Thườnggây mê đi phía đầu NB để dễ dàng cung cấp oxy, theo dõi hô hấp… Điềudưỡng đi sau nhưng phải luôn quan sát và duy trì an toàn cho NB Khi di

chuyển NB, điều dưỡng cần chú ý các vấn đề như thời gian di chuyểnngắn nhất, cần theo dõi sát hô hấp như ngưng thở, sút ống nội khí quản,thiếu oxy.

Về tuần hoàn: cần chú ý chảy máu từ vết mổ, từ dẫn lưu vì NB vừamới khâu cầm máu hay vừa mới được cắt đốt, do khi di chuyển NB từbàn mổ qua băng ca nên vận mạch người bệnh cũng dao động, do đó cónguy cơ tụt huyết áp tư thế, [9], [35].

Vết mổ vừa mới khâu còn căng, vết khâu bên trong các tạng cũngcòn quá mới nên trong khi di chuyển cũng có khả năng bị bung chỉ, vìthế khi di chuyển NB cần nhẹ nhàng và cẩn thận.

Nhiệt độ: Người bệnh sau một quá trình bất động trên bàn mổ, thấm ướtdo nước rửa trong lúc mổ, dịch thoát ra trong quá trình phẫu thuật, dothuốc mê, do nhiệt độ phòng mổ, do truyền dịch nên dễ bị lạnh Do đó,khi di chuyển ra ngoài cần giữ ấm NB, tránh ẩm ướt và lạnh.

An toàn: Trong giai đoạn hồi tỉnh NB kích động vật vã, vì thế điềudưỡng cần đảm bảo an toàn cho NB trong khi di chuyển Cần cố địnhngười bệnh như kéo chấn song giường lên cao, cố định tay NB Sau mổNB thường có nhiều dẫn lưu, có những dẫn lưu rất quan trọng trong điềutrị và nguy hiểm khi sút ống hay tuột ống Vì thế, điều dưỡng không đểNB đè lên ống dẫn lưu hay sút ống dẫn lưu [9], [35].

Điều dưỡng cần nhận định tình trạng NB ngay sau mổ để cóhướng lập kế hoạch chăm sóc cho NB Điều dưỡng cần biết chẩn đoánbệnh và phương pháp giải phẫu, tuổi NB vì tuổi càng lớn thì có nhiềubệnh mạn tính kèm theo cũng như khả năng hồi phục sau mổ chậm hơn;cần biết tổng trạng, tình trạng thông khí và dấu hiệu sống của NB Ngườibệnh sử dụng phương pháp gây mê nào, kháng sinh, thuốc hồi sức, dịchtruyền, có truyền máu và đã truyền bao nhiêu đơn vị máu, có tai biếnkhông… Những thông tin diễn biến đặc biệt trong mổ cũng cần được biết

để dễ theo dõi Nhận định có bao nhiêu ống thông, loại nào, các bấtthường khác của NB Nhận định tâm lý NB tỉnh sau mổ cũng rất quantrọng [9], [35].

1.2.1.1 Hô hấp

Ở giai đoạn này thiếu oxy hay gặp do những thay đổi hô hấp khigây mê, thở yếu do còn tác dụng của thuốc mê, do đau, do run lạnh làmtăng tiêu thụ oxy… Mục đích chính là duy trì thông khí phổi và phòngngừa thiếu oxy máu.

- Nguyên nhân:

Tắc đường thở do tụt lưỡi, do đàm, tắc gập ống Nội khí quản, cothắt thanh quản, phù nề thanh quản… Thiếu oxy do xẹp phổi, phù phổi,tắc mạch phổi, co thắt phế quản Tăng thông khí do ức chế thần kinh hôhấp, liệt hô hấp do thuốc giãn cơ, thuốc mê, hạn chế thở do đau.

- Nhận định 

Nhịp thở, kiểu thở, tần số thở, thở sâu, độ căng giãn lồng ngực, daniêm, thở có kèm cơ hô hấp phụ như co kéo cơ liên sườn, cánh mũi phậpphồng, Người bệnh tự thở, thở oxy qua canule, người bệnh có nội khíquản, mở khí quản, NB đang thở máy.

Dấu hiệu thiếu oxy: khó thở, khò khè, đàm nhớt, tím tái, vật vã, trigiác lơ mơ, lồng ngực di động kém, chỉ số oxy trên monitor SaO2 > 90%,PaO2 < 70mmHg.

- Can thiệp điều dưỡng

Theo dõi sát hô hấp của người bệnh, đánh giá tần số, nhịp thở,kiểu thở, các dấu hiệu khó thở Nếu nhịp thở nhanh hơn 30 lần/phút haychậm dưới 15 lần/phút thì báo cáo ngay cho thầy thuốc Theo dõi chỉ sốoxy trên máy monitor, khí máu động mạch Dấu hiệu thiếu oxy trên NB,tím tái, thở co kéo, di động của lồng ngực kém, nghe phổi.

Chăm sóc: Cung cấp đủ oxy, luôn luôn phòng ngừa nguy cơ thiếuoxy cho NB Làm sạch đường thở, hút đàm nhớt và chất nôn ói, khi hútcần chú ý với NB cắt amiđan.

Tư thế NB cũng ảnh hưởng đến khả năng thông khí Khi NB mêcho nằm đầu bằng, mặt nghiêng sang một bên hoặc kê gối sau vai Nếungười bệnh tỉnh, cho NB nằm tư thế Fowler Trong trường hợp NB khóthở hay thiếu oxy, điều dưỡng thực hiện y lệnh cung cấp oxy qua thởmáy, bóp bóng Nếu NB tỉnh cần hướng dẫn tham gia vào tập thở, cáchhít thở sâu [17], [21].

Cao huyết áp: do đau sau phẫu thuật, bàng quang căng chướng,kích thích, khó thở, nhiệt độ cao, …

Rối loạn nhịp tim: tổn thương cơ tim, hạ kali máu, thiếu oxy, mạchnhanh, nhiễm toan – kiềm, bệnh lý tim mạch, hạ nhiệt độ…

- Nhận định tình trạng người bệnh

Nhận định tình trạng tim mạch: da niêm, dấu hiệu chảy máu, dấuhiệu thiếu máu, Hct, tìm hiểu về bệnh lý tim mạch của NB Dấu hiệu mấtnước, lượng dịch vào ra, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu, điện tim.

 Can thiệp điều dưỡng

+ Theo dõi:

Ngay sau mổ, điều dưỡng phải đo mạch, huyết áp và ghi chép đầyđủ Cần phát hiện sớm dấu hiệu tụt huyết áp do chảy máu, phát hiện chảymáu qua vết mổ, qua dẫn lưu, các dấu hiệu biểu hiện thiếu máu trên lâmsàng như: mạch nhanh, huyết áp giảm, da niêm nhợt.

Nhận định tình trạng da niêm: màu sắc, độ ẩm, nhiệt độ da, dấuhiệu đổ đầy mao mạch Lượng dịch trước và sau mổ cần được theo dõisát, theo dõi số lượng nước tiểu mỗi giờ Ngoài ra cũng cần theo dõi tìnhtrạng rối loạn điện giải biểu hiện trên lâm sàng, trên xét nghiệm Ion đồ.

Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, bình thường 5–12cmH2O,các dấu mất nước, khát, môi khô; đánh giá thường xuyên để giúp ngườithầy thuốc cân bằng chính xác tình trạng nước xuất nhập nhằm tránhnguy cơ suy thận cấp Với những người bệnh già, bệnh tim thì việc thừanước hay thiếu nước rất gần nhau Việc thừa nước cũng có nguy cơngười bệnh rơi vào bệnh lý phù phổi cấp.

+ Chăm sóc:

Đặt máy đo điện tim liên tục với người bệnh nặng, người có bệnhtim, người già.

Nâng đỡ nhẹ nhàng tránh tụt huyết áp tư thế.

Thực hiện truyền dịch, truyền máu đúng y lệnh số giọt, thời gian.Ghi vào hồ sơ tổng dịch vào ra mỗi giờ/24 giờ [17], [21].

1.2.1.3 Nhiệt độ

 Nguyên nhân

Tăng thân nhiệt: Người bệnh sau mổ thường sốt nhẹ do mất nước,do tình trạng phản ứng cơ thể sau mổ; thường sau mổ 1–2 ngày nhiệt độtăng nhẹ 3705– 380C, nhưng nếu sốt cao hơn thì cần theo dõi và phát hiệnsớm nguyên nhân của nhiễm trùng.

Hạ thân nhiệt: do ẩm ướt, người già, suy dinh dưỡng, do nhiệt độmôi trường, do tình trạng suy kiệt…

 Can thiệp điều dưỡng

Theo dõi nhiệt độ thường xuyên và ghi chép đầy đủ, thực hiện bùnước theo y lệnh Nếu sau 3 ngày mà vẫn sốt > 380C thì cần theo dõi dấuhiệu nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tiết niệu, viêm phổi… Khi nhiệt

độ tăng cao cần thực hiện chăm sóc giảm sốt cho NB, vì khi nhiệt độ caocũng làm NB thiếu oxy Đối với người già, bệnh nặng, suy dinh dưỡng,cần luôn giữ ấm.

Cần chú ý NB ngay sau mổ vì cũng rất hay hạ thân nhiệt vì vậycần ủ ấm kịp thời, truyền dịch ấm, đảm bảo nhiệt độ phòng phù hợp [17],[21].

1.2.1.4 Thần kinh

Bệnh nhân tỉnh hay mê Nếu BN chưa tỉnh cần được theo dõi sátvà đặt BN ở tư thế thích hợp.

- Theo dõi: Theo dõi mức độ mê, cảm giác, vận động, đồng tử, động

kinh, các hành vi rối loạn tinh thần NB lo sợ khi tỉnh dậy trong môi trường lạ,vật vã, kích thích do đau, thiếu oxy, bí tiểu, duy trì ở một tư thế quá lâu…Run do nhiệt độ môi trường quá thấp, truyền máu, dịch quá lạnh, thời gian mổ

quá lâu, người già, người bệnh suy dinh dưỡng, phản ứng thuốc.

- Chăm sóc

Đánh giá tri giác người bệnh (bảng điểm Glasgow) Trong giaiđoạn hồi tỉnh người bệnh dễ kích thích, vật vã nên điều dưỡng cần đảmbảo an toàn cho người bệnh Thực hiện thuốc an thần khi có chỉ định.Theo dõi vận động, cảm giác của chi 4 giờ đầu đối với người bệnh gây têtuỷ sống.

Khi xoay trở, chăm sóc cần tránh chèn ép chi Giúp người bệnh tư thế thoảimái, phù hợp Làm công tác tư tưởng cho người bệnh nếu người bệnhtỉnh Động viên tinh thần cho bệnh nhân, tạo cho bệnh nhân cảm giác antâm, tránh cho bệnh nhân những lo sợ không đáng có để người bệnh cótinh thần tốt nhất vượt qua bệnh tật [17], [21].

1.2.1.5 Tiết niệu

Theo dõi lượng, màu sắc nước tiểu sau mổ (trung bình0,5-1ml/kg/giờ), đặc biệt một số trường hợp bệnh nặng hoặc chưa cónước tiểu 6-8giờ sau mổ,

- Nhận định tình trạng người bệnh

Số lượng, màu sắc nước tiểu, cầu bàng quang, dấu hiệu phù chi,huyết áp, cân nặng, người bệnh có thông tiểu không? Nhận định các dấuhiệu thiếu nước, rối loạn điện giải, creatinine, Hct.

- Can thiệp điều dưỡng

Theo dõi lượng nước xuất nhập, tổng lượng dịch vào ra/24 giờ,tính chất, màu sắc, số lượng nước tiểu Chú ý nếu số lượng nước tiểugiảm hơn 30ml/giờ đối với người điều dưỡng cần báo bác sĩ.

Thực hiện bù nước và điện giải theo y lệnh Chăm sóc người bệnhphù, kê chi cao, chăm sóc da sạch sẽ, tránh loét Theo dõi huyết ápthường xuyên, cân nặng mỗi ngày Trường hợp có thông niệu đạo cầnchăm sóc sạch sẽ bộ phận sinh dục và hệ thống thông niệu đạo.

- Các can thiệp điều dưỡng khác:

Thực hiện y lệnh thuốc: các loại thuốc giảm đau, chống nôn,

kháng sinh.

Dự phòng và điều trị đau sau mổ là một vấn đề lớn trong chăm sócsau mổ, Cần nhớ rằng thuốc giảm đau nên được cho theo giờ không đợiđến lúc xuất hiện cảm giác đau mới tiêm.

Đánh giá mức độ đau là dựa vào lâm sàng, dùng thang điểm đánhgiá EVA (Echelle visuelle analogique) hoặc đánh giá định tính (đau ít,đau vừa, đau nhiều, đau không chịu nổi) [17], [21].

1.2.2 Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tại các khoa Ngoại

1.2.2.1 Nhận định tình trạng người bệnh

Hô hấp: tình trạng thông khí, tính chất thở, tình trạng khó thở, dấuhiệu thiếu oxy, nghe phổi, tình trạng đàm nhớt Người bệnh tự thở, tìnhtrạng da niêm.

Tuần hoàn: huyết áp, mạch, da, niêm, dấu hiệu thiếu nước, tìnhtrạng choáng, chảy máu, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)

Thần kinh: tri giác, đồng tử, cảm giác, vận động.

Dẫn lưu: loại, vị trí, màu sắc, số lượng, hệ thống có hoạt độngkhông?

Vết mổ: vị trí, kích thước, băng thấm máu, thấm dịch, chảy máu,đau, nhiễm trùng

Tâm lý người bệnh: lo lắng, thoải mái hay không?Thuốc đang sử dụng [17], [21].

1.2.2.2 Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng

- Đường thở không thông

Đảm bảo chức năng hô hấp tối ưu như nâng cao sự giãn nở ở phổi.Hướng dẫn người bệnh hít thở sâu, xoay trở, cho ngồi dậy Khi ngườibệnh ngồi dậy cơ hoành hạ thấp xuống thì lồng ngực gia tăng thể tíchthở Nhưng lưu ý sau mổ người bệnh rất đau, nhất là những người bệnhmổ ngực, mổ bụng, cột sống, vì thế điều dưỡng thực hiện thuốc giảm đautrước khi tập, theo dõi nhịp thở, đánh giá sự thông khí của người bệnh[13], [14].

- Người bệnh không thoải mái sau mổ: Giảm đau và giảm những

khó chịu sau mổ.

+ Giúp người bệnh giảm đau: Có rất nhiều nguyên nhân khiếnngười bệnh đau, đau do tâm lý lo sợ, đau do mức độ trầm trọng của phẫuthuật, của chấn thương thực thể Đau sau mổ phụ thuộc vào tâm sinh lý,mức độ chịu đựng người bệnh, bản chất phẫu thuật, mức độ chấn thươngngoại khoa Vì thế điều dưỡng cần có sự chuẩn bị tâm lý trước mổ giúp

người bệnh biết cách tự chăm sóc hơn và trên hết là tâm lý an tâm saumổ Điều dưỡng có thể thực hiện thuốc ngủ, thuốc giảm đau, tư thế giảmđau, công tác tư tưởng cho NB.

+ Giúp người bệnh bớt vật vã: Nguyên nhân người bệnh vật vã làdo tư thế không thoải mái trên giường bệnh, phản ứng của cơ thể lúc hồitỉnh, do đau, do băng quá chặt, do cố định người bệnh quá lâu, bí tiểu.Điều dưỡng cần biết nguyên nhân và giải quyết nguyên nhân giúp ngườibệnh thoải mái Điều dưỡng thường xuyên giúp người bệnh xoay trở,nằm tư thế thích hợp, thực hiện thuốc giảm đau, đảm bảo an toàn chongười bệnh, nới lỏng dây cố định, giải quyết bí tiểu.

+ Chăm sóc NB nôn: Nôn do nhiều nguyên nhân như do tác dụngphụ của thuốc mê, thuốc tê, do ruột, dạ dày ứ đọng dịch,… Sau mổ,người bệnh nên nằm tư thế đầu bằng, mặt nghiêng một bên để tránh khinôn dịch không tràn vào đường thở Nếu có ống Levine điều dưỡng nêncâu nối xuống thấp, hút dịch qua ống Levine, theo dõi tình trạng căngchướng bụng.

+ Chăm sóc NB căng chướng bụng: Căng chướng bụng sau mổhầu như thường gặp ở tất cả phẫu thuật Nguyên nhân là do tích lũy khí ởruột, thao tác trên ruột gây mất nhu động ruột, do thuốc giãn cơ…

Điều dưỡng cần thăm khám lại tình trạng bụng cho người bệnh.Nghe nhu động ruột, thường khoảng 15–30 giây có 1 nhu động là bìnhthường Điều dưỡng giúp người bệnh xoay trở, ngồi dậy, vận động đi lạithì nhu động ruột hoạt động sớm sẽ giúp bụng người bệnh bớt chướng.Nếu người bệnh vẫn còn chướng thì điều dưỡng thực hiện y lệnh hút dịchqua ống thông dạ dày và đặt thông trực tràng.

Nếu NB tỉnh, hợp tác tốt nên hướng dẫn tập cho bóng hơi dichuyển theo khung đại tràng theo cách như sau: người bệnh nằm ngửa,kê gối dưới đầu, duỗi chân thẳng, bảo người bệnh hít thở sâu qua mũi,

đồng thời co đầu, gối chân phải vào bụng trong 10 giây và người bệnhthở ra từ từ qua miệng đồng thời duỗi chân phải ra, chân trái cũng làmgiống như thế [13], [14].

+ Chăm sóc người bệnh bị nấc: Nấc gây ra do sự co thắt của cơhoành, do kết quả dây thanh đóng lại khi không khí đột ngột ào vào phổi.Nguyên nhân co thắt khí quản là do kích thích của thần kinh hoành.Nguyên nhân trực tiếp do kích thích của bản thân thần kinh như dạ dàycăng chướng Nguyên nhân gián tiếp do nhiễm độc Nấc cũng do nguyênnhân bệnh lý thần kinh Ngoài ra, nấc còn do phản xạ từ ống dẫn lưu, douống nước quá nóng hay quá lạnh, do mổ vùng bụng.

Điều dưỡng phải hiểu do nguyên nhân nào để loại trừ nguyên nhânnhằm tránh người bệnh bị nấc sau mổ Ngoài ra, có một số phương phápnhư nhịn thở khi uống ngụm nước to, đè lên nhãn cầu (thận trọng vìngười bệnh có thể ngưng thở), thuốc Hậu quả của nấc làm người bệnhmất thăng bằng kiềm toan, toác vết thương, mất nước, khó chịu, mệt.[20], [43].

- An toàn cho người bệnh

Sau mổ, người bệnh thường phải chịu nhiều nguy cơ, tai biến, biếnchứng sau mổ… Trong đó, vấn đề an toàn cho NB trong giai đoạn hồitỉnh, giai đoạn sau mổ cực kỳ quan trọng Để tránh những tổn thương chongười bệnh như té, sút dịch truyền, dẫn lưu thì NB luôn nằm trong tầmnhìn điều dưỡng Điều dưỡng cố định NB an toàn, cho thanh giường lêncao [18], [23].

- Giảm khối lượng máu và co thắt mạch máu

Duy trì sự tưới máu cho mô:

+ Triệu chứng: giảm tưới máu cho mô như huyết áp giảm, mạch100lần/phút, vật vã, tri giác đáp ứng chậm, da lạnh ẩm, xanh tím, nước

tiểu <30ml/giờ Dấu hiệu giảm lượng máu như huyết áp giảm, nhịp timnhanh, CVP<15cmH2O.

+ Dấu hiệu tăng lượng máu như huyết áp tăng, CVP >15cmH2O,ran ẩm 2 đáy phổi, tiếng ngựa phi.

+ Chăm sóc: điều dưỡng theo dõi sát, khám để phát hiện sớm dấuhiệu mất máu, chảy máu, báo bác sĩ; kiểm tra dấu chứng sinh tồn, thựchiện y lệnh truyền máu, truyền dịch [24], [40].

- Khả năng thiếu hụt dịch thể

Nguyên nhân: sau mổ người bệnh rất dễ bị mất nước do tăng tiếtmồ hôi, bài tiết đàm nhớt, mất nước do không ăn uống, dẫn lưu, rò dịch,… Khi mất dịch, người bệnh có các triệu chứng như khát, dấu véo da (+),khô niêm mạc miệng, nước tiểu giảm dưới 30ml/giờ, áp lực tĩnh mạchtrung tâm giảm, huyết áp giảm, mạch nhanh.

Chăm sóc: phòng ngừa mất nước là chính Điều dưỡng thực hiệntruyền dịch chính xác theo y lệnh Phát hiện sớm dấu hiệu thiếu nước.Trong trường hợp thiếu hụt dịch thể, điều dưỡng duy trì dịch truyền theosố giọt theo y lệnh, thực hiện bù điện giải theo y lệnh, theo dõi lượngnước xuất nhập qua áp lực tĩnh mạch trung tâm, ion đồ Báo cáo ngay khithấy các trị số bất thường Giữ nhiệt độ phòng thích hợp Cho người bệnhuống nước nếu được, giúp người bệnh bớt khô môi, miệng Duy trì thânnhiệt bình thường, theo dõi nhiệt độ và giữ ấm người bệnh Và quantrọng là dấu hiệu sinh tồn cần được theo dõi sát.

- Biến đổi dinh dưỡng

Duy trì cân bằng dinh dưỡng

Nguyên nhân: Người bệnh có nguy cơ suy kiệt sau mổ do nhịn ăntrước, trong và sau mổ, do chịu đựng căng thẳng trong phẫu thuật, dobệnh lý mạn tính trước đó.

Chăm sóc: Duy trì đầy đủ chất dinh dưỡng và phù hợp bệnh lý quadịch truyền, ống thông dạ dày, dẫn lưu dạ dày ra da, ăn uống bằng miệng.Tuỳ bản chất của phẫu thuật và nếu người bệnh hết nôn, điều dưỡng giúpngười bệnh ăn uống bằng đường miệng sẽ giúp kích thích dịch tiêu hoá,tăng cường chức năng dạ dày, ruột Việc nhai cũng tránh nguy cơ viêmtuyến mang tai, người bệnh cảm thấy ngon miệng Cần đánh giá ngườibệnh qua cân nặng và tính chính xác năng lượng cần thiết cho ngườibệnh trong ngày.

- Biến đổi bài tiết nước tiểu

Phục hồi chức năng tiểu bình thường

Hiện nay, nếu mổ nội soi với thời gian dưới 1–2 giờ phẫu thuậtviên thường cho người bệnh đi tiểu trước mổ mà không cần đặt thôngtiểu Trong các trường hợp thời gian phẫu thuật kéo dài thường sẽ đượcđặt thông tiểu Nhưng sau mổ nếu tình trạng người bệnh ổn định thìthông tiểu thường được rất sớm, có thể ngay sau mổ hay sau 24 giờ.

Nếu sau mổ người bệnh bí tiểu điều dưỡng cố gắng không thôngtiểu cho người bệnh, nên áp dụng các phương pháp giúp người bệnh tiểubình thường như nghe tiếng nước chảy, đắp ấm vùng bụng dưới (chú ýtránh gây bỏng cho người già, người bệnh gây tê tuỷ sống, người bệnhliệt mất cảm giác), ngồi dậy, tiểu kín đáo, tiểu đúng tư thế Ghi đầy đủsố lượng, tính chất, màu sắc nước tiểu vào hồ sơ mỗi ngày Nếu ngườibệnh có thông tiểu điều dưỡng chăm sóc bộ phận sinh dục, theo dõi nướctiểu, cho người bệnh uống nhiều nước (nếu được), nên rút thông tiểu sớm[19], [24].

- Biến đổi trong đào thải đường ruột

+ Nguyên nhân: người bệnh không đi cầu ngay sau mổ là do thụttháo trước mổ, thao tác trên ruột, người bệnh chưa ăn uống Nhận định:người bệnh than không đi cầu được thì điều dưỡng phải hỏi người bệnh

thời gian bao lâu rồi chưa đi cầu từ khi sau mổ? Đã ăn uống gì chưa? Chếđộ ăn có chất xơ không? Khám xem NB có hậu môn nhân tạo không?Can thiệp điều dưỡng: Điều dưỡng giúp người bệnh đại tiện thôngthường, cần giải thích cho người bệnh an tâm Nếu người bệnh đã ănuống được mà vẫn không đi cầu điều dưỡng khuyên người bệnh vậnđộng, đi lại sớm, ăn thức ăn nhuận tràng, uống nhiều nước Không chongười bệnh thuốc nhuận tràng nếu không có y lệnh.

+ Nguyên nhân tiêu chảy: Sau mổ NB cũng có nguy cơ bị tiêuchảy là do thuốc kháng sinh, biến chứng của bệnh, do ăn uống không hợpvệ sinh Nhận định điều dưỡng: Cần hỏi BN cụ thể về cách ăn uống đểbiết nguyên nhân tiêu chảy, Can thiệp điều dưỡng: Nếu do kháng sinhđiều dưỡng cho NB uống sữa chua Theo dõi số lần đi cầu, số lượngphân, mùi, dấu hiệu mất nước, thực hiện bù nước và điện giải thích hợp.Cần hướng dẫn NB vệ sinh sạch sẽ trong khi ăn uống để tránh tiêu chảydo nhiễm độc thức ăn [25], [26].

- Khả năng nhiễm trùng, tổn thương da và ống dẫn lưu

Tránh nhiễm trùng và duy trì tính toàn vẹn của da

Có 4 đường xâm nhập vi trùng vào cơ thể là qua da, hô hấp, niệu–sinh dục, máu Vi trùng sẽ có ngõ đi vào cơ thể do da và niêm mạc bịxâm lấn bởi vết mổ, dẫn lưu, hậu môn nhân tạo, nơi xuyên đinh, thôngtiểu Do NB có nguy cơ giảm sức đề kháng sau giải phẫu và gây mê,đồng thời có yếu tố về nguy cơ nhiễm trùng do môi trường BV, do khôngđảm bảo kỹ thuật vô khuẩn, không thực hành rửa tay khi chăm sóc NB.Để tránh nguy cơ nhiễm trùng sau mổ cho NB, điều dưỡng cần phải triệtđể tuân theo nguyên tắc kỹ thuật vô khuẩn khi chăm sóc NB, thực hiệnkháng sinh dự phòng theo y lệnh.

Khoa phòng luôn tuân thủ các phương pháp phòng chống nhiễmtrùng bệnh viện Rửa tay trước và sau khi chăm sóc, khi thực hiện thủ

thuật trên NB Nâng cao dinh dưỡng giúp tăng sức đề kháng cho NB[13], [17], [36].

- Chăm sóc vết mổ

Vết mổ không nhiễm trùng: Hiện nay vết mổ nội soi rất nhỏ vànguy cơ nhiễm trùng rất thấp Thường vết mổ này điều dưỡng khôngthay băng, nếu phẫu thuật viên may dưới da thì không cần cắt chỉ Trongnhững trường hợp mổ hở thì: Khâu kín da: Vết mổ vô khuẩn thì khôngthay băng, sau mổ 5–7 ngày cắt chỉ; nhưng nếu NB già hay tình trạng NBsuy kiệt nhiều, vết mổ quá dài, vết mổ ở vị trí thiếu máu nuôi thì nên cắtchỉ chậm hơn, khoảng 10 ngày sau mổ.

Khâu thưa hay để hở da: đây là trường hợp giải phẫu có nguy cơnhiễm trùng nên phẫu thuật viên thường để hở da giúp thoát dịch, do đóđiều dưỡng phải chăm sóc vết mổ mỗi ngày, thấm ướt dịch và báo cáotình trạng vết thương vào hồ sơ, báo cáo ngay cho bác sĩ khi có các dấuhiệu bất thường.

Vết mổ may bằng chỉ thép: Nên thay băng khi thấm dịch, cắt chỉsau 14–20 ngày sau mổ, nên thay băng hàng ngày hay khi thấm dịch Khithay băng cần nhận định tình trạng vết mổ, dịch thấm băng Thường phẫuthuật viên may chỉ thép cho người bệnh vì các lý do: vết mổ nhiễm trùng,bệnh lý nhiễm trùng nặng, suy dinh dưỡng nặng, vết mổ đã mổ nhiều lầncần có thời gian lành vết thương [14], [48].

Vết mổ chảy máu: Nếu ít thì băng ép vết mổ, nếu chảy máu nhiềunên băng ép tạm thời, theo dõi dấu chứng sinh tồn, đồng thời báo bác sĩkhâu lại vết mổ.

Vết mổ nhiễm trùng: nếu NB có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ thìđiều dưỡng nên mở băng quan sát, báo bác sĩ cắt chỉ và nặn mủ vết mổ,rửa sạch và băng lại, ghi hồ sơ và báo bác sĩ, thực hiện y lệnh kháng sinhđồ [21], [37].

- Chăm sóc dẫn lưu

Dẫn lưu an toàn không biến chứng

Nhận định điều dưỡng: loại dẫn lưu ở đâu, mục đích của dẫn lưuđể theo dõi và chăm sóc đúng.

Theo dõi: số lượng, màu sắc, tính chất dịch dẫn lưu Hệ thống dẫnlưu có câu nối xuống thấp hơn vị trí dẫn lưu 60cm, câu nối có đảm bảovô trùng không?

Chăm sóc: đặt bình chứa dịch thấp hơn chân dẫn lưu 60cm Tránhngười bệnh nằm đè cấn lên vết thương Hướng dẫn người bệnh vận độngkhi có dẫn lưu.

Mọi dẫn lưu đều có cách chăm sóc và theo dõi khác nhau nên điềudưỡng cần hiểu rõ mục đích của dẫn lưu mà phẫu thuật viên đặt trongphẫu thuật…

Cần câu nối dẫn lưu xuống thấp, duy trì tình trạng vô khuẩn trongsuốt thời gian người bệnh có dẫn lưu.

Cần hướng dẫn người bệnh kẹp ống khi xoay trở, đi lại để tránhtình trạng dịch chảy ngược dòng.

Điều dưỡng chăm sóc da xung quanh chân dẫn lưu mỗi ngày haykhi thấm dịch Cũng tuỳ tình trạng, tính chất dịch mà điều dưỡng phảibiết cách phòng ngừa rôm lở da do dịch thấm.

Thời gian rút dẫn lưu tuỳ thuộc vào mục đích của dẫn lưu, tìnhtrạng người bệnh và tuỳ thuộc vào phẫu thuật viên Báo cáo bác sĩ rútdẫn lưu sớm khi dẫn lưu hết chức năng.

Phòng ngừa biến chứng do dẫn lưu là nhiệm vụ của điều dưỡng,giúp người bệnh tránh các biến chứng như tắc ruột, chảy máu, xì rò vếtthương, nhiễm trùng [5], [6], [50].

- Suy giảm chức năng vận động

Phục hồi chức năng vận động

Sau mổ, do đau, do bệnh lý, người bệnh vận động kém hay khôngthể vận động được Nguy cơ cao khi không vận động là viêm phổi,thuyên tắc mạch, tắc ruột, loét do tư thế Để tránh biến chứng do khôngvận động, điều dưỡng xoay trở người bệnh mỗi 2 giờ/lần, cho ngườibệnh vận động, đi lại Tập luyện trên giường thực hiện trong 24 giờ đầusau mổ Hướng dẫn người bệnh cách thở, chăm sóc da Nếu người bệnhquá đau điều dưỡng thực hiện y lệnh thuốc giảm đau trước khi tập Việctự chăm sóc sau mổ cũng giúp người bệnh vận động chủ động.

- Tâm lý lo lắng sau mổ

Giảm lo âu và đạt được sự thoải mái về tâm lý

Sau mổ người bệnh rất lo lắng về đau, vì sợ biến dạng cơ thể, vì lolắng biến chứng sau mổ Tâm lý lo lắng cũng ảnh hưởng đến tiến trìnhhồi phục sau mổ, vì thế điều dưỡng cố gắng động viên, an ủi người bệnh,giúp người bệnh thoải mái, an tâm trong gia đình và cộng đồng [3], [6].

- Lập hồ sơ và báo cáo số liệu

Ghi lại những triệu chứng, diễn biến bất thường, than phiền củangười bệnh vào hồ sơ.

Những lưu ý: Với người già, cần chú ý di chuyển nhẹ nhàng, theo

dõi huyết áp, dấu hiệu thiếu oxy, giữ ấm Đôi khi người bệnh lú lẫn, khótiếp xúc, nguy cơ tai biến do sử dụng thuốc quá liều, tai biến do dùngnhầm thuốc, chú ý tác dụng phụ của thuốc.

Người già thường rất dễ đau cơ, khớp nên xoa bóp nhẹ nhàng Khảnăng miễn dịch cũng giảm, vì thế điều dưỡng cần chú ý giữ ấm, khôngkhí trong lành phòng ngừa viêm phổi.

Truyền dịch, cần chú ý tĩnh mạch người già đàn hồi kém, xơ vữanên rất dễ viêm tắc tĩnh mạch, tránh tiêm vùng chi dưới vì dễ gây tắcmạch và hạn chế vận động chi cũng có nguy cơ tắc mạch cao do cục máu