Mô tả thực trạng giảm đau bằng thuốc sau phẫu thuật lấy thai tại trung tâm y tế huyện cẩm khê tỉnh phú thọ năm 2018

1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH HỒNG THỊ LAN HƯƠNG MƠ TẢ THỰC TRẠNG GIẢM ĐAU BẰNG THUỐC SAU PHẪU THUẬT LẤY THAI TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CẨM KHÊ TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2018 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I NAM ĐỊNH - 2018 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH HOÀNG THỊ LAN HƯƠNG MÔ TẢ THỰC TRẠNG GIẢM ĐAU BẰNG THUỐC SAU PHẪU THUẬT LẤY THAI TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN CẨM KHÊ TỈNH PHÚ THỌ NĂM 2018 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I Chuyên ngành: Điều dưỡng Sản phụ khoa GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS NGUYỄN BÁ TÂM NAM ĐỊNH - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan báo cáo chuyên đề riêng Nội dung báo cáo hoàn toàn trung thực, khách quan chưa áp dụng Báo cáo thân thực giúp đỡ Giáo viên hướng dẫn Nếu có điều sai trái tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm Người làm báo cáo Hoàng Thị Lan Hương LỜI CẢM ƠN Trong trình nghiên cứu hồn thành chun đề này, tơi nhận giúp đỡ tận tình thầy cơ, anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, người thân gia đình quan có liên quan Tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phịng Đào tạo Sau đại học, Bộ mơn Điều dưỡng Sản phụ khoa, thầy cô giảng dạy Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định tận tình hướng dẫn bảo tơi năm học qua Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn: ThS Nguyễn Bá Tâm, tận tình hướng dẫn, động viên, quan tâm tạo điều kiện giúp đỡ suốt q trình học, thực hồn thành chun đề tốt nghiệp Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Trung tâm y tế, Tập thể y bác sỹ, điều dưỡng Hộ sinh cán khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản, Khoa Gây mê hồi sức cho hội học chuyên sâu lĩnh vực điều dưỡng, tạo điều kiện, giúp đỡ, động viên tơi q trình học tập, cơng tác nghiên cứu Tôi xin bày tỏ biết ơn đến người thân yêu gia đình, bạn bè đồng nghiệp gần xa, đặc biệt anh chị em khóa động viên, giúp đỡ tơi tinh thần vật chất để tơi hồn thành chun đề Nam Định, tháng năm 2018 Người làm báo cáo Hoàng Thị Lan Hương MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN Cơ sở lý luận 2.2 Cơ sở thực tiễn 18 LIÊN HỆ THỰC TIỄN 27 3.1 Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê tỉnh Phú Thọ năm 2018 27 3.2 Thực trạng giảm đau thuốc sau phẫu thuật lấy thai Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê tỉnh Phú Thọ năm 2018 30 3.3 Những ưu điểm, nhược điểm nguyên nhân 33 ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 36 4.1 Đối với điều dưỡng 36 4.2 Đối với Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê, khoa phòng 36 4.3 Đối với người bệnh gia đình người bệnh 37 KẾT LUẬN 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 01 Bảng điểm đau VAS 12 02 Thang sử dụng thuốc giảm đau bậc Tổ chức Y tế Thế giới 14 03 Toàn cảnh Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê 29 04 Phẫu thuật lấy thai TTYT huyện Cẩm Khê 31 05 Kỹ thuật giảm đau phương pháp gây tê màng cứng 34 06 Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật lấy thai 35 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau dấu hiệu gặp nhiều bệnh nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh phải khám bệnh điều trị Theo Bonica J.J (1978), 58% bệnh nhân ung thư có dấu hiệu đau triệu chứng chủ yếu Đau gặp lứa tuổi từ trẻ em đến người già Có tới 5% - 15% trẻ em tuổi vị thành niên phàn nàn đau; người già gặp nhiều hơn, gần 30%; tỉ lệ người bệnh đau mạn tính phải dùng thuốc giảm đau họ morpin khoảng 20% – 30% (Dawn A M., 2005) Đau nỗi ám ảnh nhiều bệnh nhân sau phẫu thuật Nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Thu (2010) cho thấy 100% bệnh nhân đau sau phẫu thuật ổ bụng Vì vậy, giảm đau giúp cho người bệnh có sống tốt hơn, chất lượng trách nhiệm cán y tế, có đội ngũ điều dưỡng viên đơng đảo Đau cảm giác báo hiệu tổn thương thực thể chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý Ngưỡng đau phụ thuộc vào người bệnh, có người bệnh xác định xác mức độ đau họ Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới ngưỡng đau tuổi, nghề nghiệp, nhận thức, kinh nghiệm cá nhân người bệnh Bên cạnh đó, văn hóa, tính cách sắc tộc, cảm xúc, thể trạng, tình trạng sức khỏe… ảnh hưởng tới mức độ đau Tuy nhiên, người bệnh khơng có trách nhiệm phải thuyết phục với người điều dưỡng họ đau mà trách nhiệm người điều dưỡng phải lắng nghe người bệnh Tỷ lệ mổ lấy thai ngày gia tăng thập kỷ qua, kể nuớc phát triển Sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật hiệu quan trọng, sản phụ trải qua mổ lấy thai phải tránh đau sau phẫu thuật ưu tiên cao cho họ Quản lý đau sau mổ có tác dụng lâu dài, đau sau phẫu thuật cấp tính nghiêm trọng có liên quan đến đau kéo dài, sử dụng opioid cao hơn, phục hồi chức chậm, tăng trầm cảm sau sinh Giảm đau hiệu sau mổ lấy thai giúp sản phụ cải thiện khả hoạt động tương tác với họ Kế hoạch cụ thể bệnh nhân cần xác định bối cảnh bệnh tật nội khoa hay tâm thần, đau mãn tính, trước phẫu thuật kinh nghiệm sau sinh Hiệp hội đau Hoa Kỳ khuyến cáo kế hoạch quản lý đau sau phẫu thuật nên bắt đầu giai đoạn tiền phẫu Bác sĩ nên tập trung cá nhân cho việc quản lý đau chu phẫu, thông qua cách tiếp cận đa phương thức Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê hàng năm tiếp đón hàng ngàn sản phụ đến khám chờ sinh Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản Tỉ lệ phẫu thuật lấy thai ngày cao, nguyên nhân khách quan chủ quan Với số lượng trung bình khoảng 120 ca phẫu thuật lấy thai/ 260 tổng số ca phẫu thuật tỉ lệ mổ chiếm 40% Do cơng tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ln quan tâm trú trọng, có chăm sóc giảm đau cho người bệnh thuốc Cơng tác lãnh đạo bệnh viện thầy thuốc ngành sản khoa, ngoại khoa đặc biệt thầy thuốc GMHS quan tâm Tuy nhiên việc đẩy mạnh sinh hoạt chuyên đề, nghiên cứu thực tiễn, khoa học dựa chứng hạn chế, Do việc dùng thuốc giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật nói chung phẫu thuật lấy thai nói riêng cịn dựa vào kinh nghiệm Để kiểm sốt đau, điều dưỡng viên cần phối hợp với người bệnh gia đình người bệnh để xác định nguyên nhân, đặc điểm, yếu tố ảnh hưởng tới đau Trên sở có kế hoạch can thiệp để kiểm sốt đau cho người bệnh hiệu Có nhiều phương pháp để kiểm soát đau, gồm biện pháp không dùng thuốc, biện pháp dùng thuốc, loại trừ yếu tố ảnh hưởng Để điều trị đau có hiệu cho người bệnh, cần có chiến lược phối hợp biện pháp kiểm soát đau cách tồn diện Để có sở thực chương trình nâng cao cơng tác quản lý đau, thực chuyên đề: Mô tả thực trạng giảm đau thuốc sau phẫu thuật lấy thai Trung tâm y tế huyện Cẩm Khê tỉnh Phú Thọ năm 2018 Với mục tiêu: Mô tả thực trạng giảm đau thuốc sau phẫu thuật lấy thai Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê tỉnh Phú Thọ năm 2018 Đề xuất giải pháp nâng cao chăm sóc giảm đau thuốc sau phẫu thuật lấy thai Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê tỉnh Phú Thọ năm 2018 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN Cơ sở lý luận 2.1.1 Khái niệm đau Đau cảm giác khó chịu mang tính chủ quan xuất lúc với tổn thương thực thể tiềm tàng mô tế bào, mơ tả giống có tổn thương thực thể (Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (1980), viết tắt IASP) Như vậy, đau vừa có tính thực thể, cảm giác báo hiệu tổn thương thực thể Đau mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm chứng đau tưởng tượng, đau ngun Ngưỡng đau: -Cường độ kích thích nhỏ gây cảm giác đau gọi ngưỡng đau Cường độ kích thích mạnh gây cảm giác đau sau thời gian ngắn (1 giây), cường độ kích thích nhẹ địi hỏi thời gian dài (vài giây) gây cảm giác đau -Cường độ kích thích gây cảm giác đau đo nhiều cách phương pháp thường dung dùng kim châm vào da với áp lực định (đo áp suất) dung nhiệt tác động vào da (đo nhiệt độ) Kết thí nghiệm cho thấy: -Bằng cách dung cường độ kích thích khác nhận thấy người bình thường có tới 22 mức nhận biết khác độ đau (đi từ mức không đau đến mức đau nhất) - Ít có khác cá thểvề ngưỡng đau ngược lại phản ứng với cảm giác đau lại khác cá thể chủng tộc 2.1.2 Sinh lý đau BỘ PHẬN NHẬN CẢM GIÁC ĐAU Vị trí: Có nhiều bề mặt da mơ màng xương, thành động mạch, bề mặt khớp, lều não, khung vịm sọ Hầu hết mơ tạng thể có phận nhận cảm cảm giác đau, nhiên mơ có tổn thương rộng, kích thích tập hợp lại gây cảm giác đau nội tạng Các loại phận nhận cảm giác đau: - Bao gồm loại thụ cảm thể nhận cảm đau sau: 25 vết mổ gây tê cục Dexamethasone 16 mg thêm vào thuốc tê cho nhỏ giọt vào duới da vào vết mổ để kéo dài giảm đau so với dùng thuốc tê đon độc Diclofenac (300 mg 48 hours) nhỏ giọt vào vết mổ cho giảm đau hon liều cho tinh mạch Nhỏ giọt magnesium sulfate (750 mg bổ trợ cho ropivacaine) kéo dài thời gian giảm đau hon dùng thuốc tê mà không liên kết với tác dụng phụ Thêm ketorolac (30 mg 48 hours) với thuốc tê nhỏ giọt vào vết mổ liên kết với mức thấp chất trung gian gây viêm cung nhu đau giảm đau sau mổ lầy thai Các nghiên cứu so sánh an toàn nhỏ giọt vết thương cho thuốc toàn thân nhu NSAIDs or glucocorticoids nên thực truớc làm nhỏ giọt vết thuong với thuốc bổ trợ đuợc khuyến cáo nhu thực hành chuẩn Phong bế co ngang bụng co vng thắt lung Giảm đau khơng có ý nghĩa lợi ích hạn chế opioid Tap block thơng thuờng sau mổ lấy thai sản phụ đuợc dùng morphin khoang nhện Ở sản phụ đuợc gây mê toàn thân gây tê tủy sống màng cứng khơng dùng morphin, TAP blocks cải thiện đáng kể đau hậu phẫu giảm dùng opioid TAP blocks có tác dụng giảm dau tuong tự dùng thuốc tê truyền nhỏ giọt liên tục vị trí vết mổ Thời gian phong bế cảm giác với liều TAP block giới hạn từ – 12 giờ, tác dụng giảm đau trung bình 9.5 (8.5–11.9 giờ) TAP blocks cung dùng hiệu cho giảm đau sau mổ bệnh nhân không đáp ứng với giảm đau thông thuờng Truớc dùng TAP blocks, bác sĩ nên đánh giá chất vị trí đau vì, cung tiêm thấm thuốc tê vào vết mổ, TAP blocks chủ yếu hiệu với đau thân thể (da, co,xuong khớp ) hon đau nội tạng đau quặn Nghiên cứu so sánh TAP blocks với morphine khoang duới nhện cho thấy hiệu giảm đau TAP blocks thấp hơn, nhung tần xuất tác dụng phụ liên quan đến opioid nhu nôn mửa thấp Mặc dù bổ sung sufentanil vào TAP block đuợc chứng minh làm giảm nhu cầu opioid sau sinh mổ, fentanyl đuợc thêm vào TAP block không giúp thêm giảm đau so với cho đuờng toàn thân liều luợng Những kết mâu thuẫn cho thấy hấp thu tồn thân giải thích cho cải thiện giảm đau opioids đuợc thêm vào thuốc tê cho TAP block 26 Phác đồ giảm đau gợi ý sau phẫu thuật mổ lấy thai đuợc thực với gây tê trục thần kinh Phuong pháp gây tê Thuốc Gây tê tủy sống Marcain Heavy 12 mg fentanyl 15 µg Morphine 100–150 µg Gây tê màng cứng Lidocaine 2% 15–25 mL Fentanyl 50–100 µg Morphine 2–3 mg(sau mổ) Kết hợp thêm NSAIDs Acetaminophen sau mổ -Ibuprofen 600 mg uống 6h, cho 48 – 72h sau mổ (ketorolac 15 mg tinh mạch bệnh nhân không uống được) Acetaminophen 650 mg 6h, cho 48 – 72h sau mổ (dùng đường truyền tinh mạch bệnh nhân không uống được) Nếu bệnh nhân đau đau nặng hơn, cho thêm morphine, fentanyl tinh mạch cách quãng gây tê TAP block thêm hai bên Tỷ lệ mổ lấy thai ngày tăng, giảm đau hiệu sau mổ ưu tiên hàng đầu cho sản phụ trải qua mổ lấy thai Giảm đau đa phương thức nên bao gồm morphine khoang duới nhện kết hợp với NSAIDs acetaminophen thỏa mãn cho hầu hết sản phụ sau mổ lấy thai Giảm đau tốt giúp sản phụ vận động sớm nhanh chóng hồi phục chức bản, cải thiện khả hoạt động tương tác với họ 27 LIÊN HỆ THỰC TIỄN 3.1 Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê tỉnh Phú Thọ năm 2018 Đặc điểm chung TTYT Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê năm 2018: Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê trung tâm y tế hai chức đóng địa bàn huyện Với chức khám chữa bệnh công tác y tế dự phòng Trung tâm thành lập theo Quyết định số 830/ QĐ-UBND ngày 14 tháng năm 2017 Ủy ban nhân dân tỉnh Phú Thọ sở sáp nhập Bệnh viện đa khoa Trung tâm y tế, bao gồm khối: khối Khám chữa bệnh: Bệnh viện Hạng II, với quy mô 600 giường bệnh, 190 giường pháp lệnh 410 giường xã hội hóa, có sở vật chất, trang thiết bị đại với số vốn đầu tư trăm tỷ đồng Đội ngũ nhân viên y tế nhiệt tình, tâm huyết, trình độ chun mơn tốt, điều kiện giao thơng thuận tiện nên bệnh viện thu dung, điều trị cho nhân dân huyện mà tiếp nhận cấp cứu, điều trị cho số lượng lớn người bệnh huyện lân cận như: Yên Lập, Thanh Ba, Hạ Hòa, Thị xã Phú Thọ Khối Dự phòng quản lý cơng tác phịng chống dịch bệnh hoạt động y tế 31 trạm y tế xã Hình 3: Tồn cảnh Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê Bệnh viện với quy mô 600 giường bệnh, sở vật chất khang trang, đẹp đầu tư mua sắm nhiều trang thiết bị đại, lực chuyên môn ngày 28 nâng cao đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh nhân dân Từ tháng 10 năm 2013, đơn vị thụ hưởng dự án Norred, dự án hỗ trợ y tế cho tỉnh vùng Đông Bắc Bộ Đồng Bằng Sông Hồng, dự án ODA tài trợ World Bank, với số vốn đầu tư triệu USD Bệnh viện triển khai thực Đề án Cải tiến chất lượng bệnh viện: cụ thể bệnh viện hoàn thành mục tiêu cụ thể Đề án đặt là: Đào tạo chuyển giao kỹ thuật nâng cao chất lượng chun mơn, mua sắm trang thiết bị máy móc đại, Xây dựng đề án cải tiến chất lượng bệnh viện; thực hành tốt 5S, xây dựng hệ thống qui định qui trình báo cáo cố y khoa, xây dựng qui trình chuẩn SOPs, nâng cao cơng tác KSNK bệnh viện Bước đầu mang lại số thành tựu: Cơ sở vật chất khang trang đẹp, Trình độ chun mơn ngày nâng cao, trang thiết bị y tế máy móc đại, tỉ lệ hài lòng NB NVYT ngày cao.Bệnh viện sẽ, ngăn nắp Tăng số lượng báo cáo cố tự nguyện lên 30 báo cáo bao gồm cố xảy xảy không nguy hại cho NB nhằm làm giảm, tiến tới kiểm soát cố y khoa bắt buộc (so với năm trước); Xây dựng 30 quy trình chun mơn kỹ thuật, quy trình cải cách thủ tục hành chính; quy trình cải tiến biểu mẫu ghi chép hồ sơ điều dưỡng khoa lâm sàng Cơ cấu tổ chức: Trung tâm có Ban Giám đốc (01 giám đốc 03 phó giám đốc) , 26 đơn vị khoa, phòng gồm: phòng chức năng, 12 khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng Tổng số cán khối bệnh viện 315 cán bộ, khối xã 153 cán Thực kỹ thuật chuyên môn: Bệnh viện thực 10.274 kỹ thuật theo phân tuyến (đạt 79%), 150 kỹ thuật Bệnh viện Hạng I UBND Tỉnh Phú Thọ phê duyệt Nhiều kỹ thuật tuyến chuyển giao, kỹ thuật cao thực cách tự chủ,có kỹ thuật trở thành thường quy như: phẫu thuật thay khớp háng, lấy máu tụ màng cứng, phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng Laser, tán sỏi qua da, phẫu thuật nội soi ổ bụng (cắt ruột thừa, cắt túi mật, chửa tử cung, cắt tử cung hoàn toàn, cắt u nang buồng trứng, khâu lỗ thủng dày), phẫu thuật Crossen… 29 Hình 4: Phẫu thuật lấy thai TTYT huyện Cẩm Khê Khoa Chăm sóc sức khỏe Trung tâm y tế Cẩm Khê (CSSKSS) thành lập từ ngày 01 tháng 01 năm 2010, tiền thân tách từ khoa Ngoại Sản Hiện khoa có 30 cán bộ, nhân viên có 01 bác sĩ chuyên khoa II, 03 Bác sỹ chuyên khoa 1, 04 bác sĩ đa khoa 19 nữ hộ sinh, 03 điều dưỡng CSSKSS có nhiệm vụ Khám chữa bệnh, điều trị sản, phụ khoa, Quản lý thai nghén tự nguyện, quản lý công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ sơ sinh 31 trạm y tế xã Khoa CSSKSS có 90 giường bệnh, có trung bình 450- 550 lượt bệnh nhân điều trị/tháng, phẫu thuật 150- 180 ca/tháng, phẫu thuật lấy thai từ 120140 ca/ tháng Ngoài khoa có nhiệm vụ đảm nhiệm cơng tác đào tạo, huấn luyện chuyên môn chuyên ngành sản, phụ khoa cho sinh viên trường Cao đẳng y tế Phú Thọ, cán y bác sỹ sản nhi, Hộ sinh 31 trạm y tế xã, nghiên cứu khoa học, triển khai kỹ thuật cao, phương pháp điều trị mới, chuyển giao chuyên môn kỹ thuật cho tuyến dưới… 30 3.2 Thực trạng giảm đau thuốc sau phẫu thuật lấy thai Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê tỉnh Phú Thọ năm 2018 Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê hàng năm tiếp đón hàng ngàn sản phụ đến khám chờ sinh Khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản Tỉ lệ phẫu thuật lấy thai ngày cao, nguyên nhân khách quan chủ quan Với số lượng trung bình khoảng 120 ca phẫu thuật lấy thai/ 270 tổng số ca sinh Tỉ lệ mổ chiếm 40% Do công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật lấy thai ln quan tâm trú trọng, có chăm sóc giảm đau cho người bệnh thuốc Công tác lãnh đạo bệnh viện thầy thuốc ngành sản khoa, ngoại khoa đặc biệt thầy thuốc GMHS quan tâm Tuy nhiên việc đẩy mạnh sinh hoạt chuyên đề, nghiên cứu thực tiễn, khoa học dựa chứng hạn chế, Do việc dùng thuốc giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật nói chung phẫu thuật lấy thai nói riêng dựa vào kinh nghiệm Hàng năm khoa CSSKSS tiến hành phẫu thuật nghìn ca, tỷ lệ mổ lấy thai cao với nhiều nguyên nhân định khác Phẫu thuật lấy thai phẫu thuật can thiệp vào ổ bụng tử cung, tổn thương cơ, mạch máu thần kinh, Tỉ lệ người bệnh đau sau phẫu thuật 100% với nhiều mức độ khác Việc dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật cần thiết, giúp cho người bệnh đỡ đau đớn, nâng cao thể trạng, giảm bớt lo âu, nhanh chóng hồi phục sức khỏe Đánh giá đau thầy thuốc điều dưỡng dựa kinh nghiệm quan sát bệnh nhân đau thuốc chăm sóc, chưa sử dụng cơng cụ đánh giá thang đau Qua khảo sát, tiến hành đánh giá tình trạng dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật lấy thai với 150 ca, với trường hợp mổ lấy thai lần đầu, lần hai, lần kết sau: 3.2.1 Giảm đau thuốc: Các thuốc thường sử dụng cho bệnh nhân sau phẫu thuật lấy thai thuốc giảm đau Non-steroid, steroid thuốc giảm đau trung ương ( họ morphin) Giảm đau thuốc gây tê kết hợp, gây tê vùng Tuy nhiên tùy bệnh nhân, tùy loại phẫu thuật, tính chất phẫu thuật, tùy điều kiện hoàn cảnh kinh tế mà thầy thuốc định cho thuốc phương pháp giảm đau cho bệnh nhân khác nhau.Các kỹ thuật kiểm soát đau thuốc như: 31 - Đường uống (hầu dùng) sau phẫu thuật bệnh nhân đau, uống có tác dụng giảm đau 24h đầu, khó thực với bệnh nhân sau phẫu thuật Qua khảo sát thấy 150/150 bệnh nhân ngày đầu không dùng thuốc giảm đau đường uống Từ ngày thứ có bệnh nhân định dùng thuốc giảm đau uống: ACTADOL (Paracetamol) 500mg x 4v/ngày Ngày thứ có bệnh nhân dùng thuốc giảm đau đường uống - Đường đặt: đường thầy thuốc ưu tiên sử dụng nhiều Có tới 125 ca/ tổng số 150 ca khảo sát dùng thuốc đường đặt hậu môn Thuốc thường dùng nhóm giảm đau Non-steroid: NOVARTIS(Diclofenac sodium) 100mg x viên đặt hậu môn, thường 6h đầu sau phẫu thuật, tùy tình trạng đau, sớm hơn, liều điều trị thứ viên sau 12h Đối với trường hợp mổ lấy thai lần trở lên có cắt tử cung đờ tử cung sau mổ lấy thai, cho ngày đầu ngày thứ sau mổ Ngày thứ không dùng - Đường tiêm, truyền: đường thầy thuốc lựa chọn Qua khảo sát có 2/150 ca dùng đường tiêm bắp thịt: Morphinhydroclorid 10mg x ống tiêm bắp thịt dùng cho bệnh nhân sau phẫu thuật lấy thai/ sẹo phẫu thuật lấy thai cũ - Giảm đau phương pháp gây tê màng cứng: phương pháp người bệnh sử dụng dịch vụ Qua khảo sát có 18 ca/ 150 ca người bệnh sử dụng phương pháp Thuốc dùng là: Marcain Fentanyl phối hợp, Người bệnh đặt Catherter vào L3-L5, Cứ lần bệnh nhân đau thầy thuốc cho bơm thuốc điều chỉnh liều giảm dần bệnh nhân hết cảm giác đau Thường kỹ thuật dùng ngày thứ ngày thứ sau mổ Ngày thứ dùng 32 Hình 5: Kỹ thuật giảm đau phương pháp gây tê màng cứng: 3.2.2 Giảm đau không dùng thuốc: Qua khảo sát ngày thứ ngày thứ không dùng biện pháp này, thường ngày thứ có đau sau lần cho bú, tử cung co bóp, co rút người bệnh đau dùng biện pháp trườm nóng, nhiên thầy thuốc khơng khuyến khích phương pháp gây giãn, mềm tử cung, động chạm vết mổ gây đau phối hợp với tư vấn giải thích động viên an ủi người bệnh Hình 6: Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật lấy thai: 33 3.3 Những ưu điểm, nhược điểm nguyên nhân 3.3.1 Ưu điểm - Người bệnh đau sau phẫu thuật chăm sóc tận tình, chu đáo; đa số hài lịng với chất lượng dịch vụ thời gian nằm viện - Đội ngũ thầy thuốc, điều dưỡng khoa có kiến thức, tận tâm với người bệnh, có kinh nghiệm chăm sóc, đánh giá dùng thuốc giảm đau kịp thời sau phẫu thuật - Luôn cung ứng đủ thuốc giảm đau với nhiều nhóm chủng loại khác để thầy thuốc ưu tiên lựa chọn, triển khai số kỹ thuật giảm đau mới, đại, tăng tính ưu việt, giúp người bệnh hưởng dịch vụ kỹ thuật tốt Về phía Bệnh viện nhân viên Y tế : - Lãnh đạo Bệnh viện, lãnh đạo khoa quan tâm tạo điều kiện, hỗ trợ, đạo cơng tác điều dưỡng, cơng tác chăm sóc người bệnh có chất lượng, chuyên nghiệp có hiệu Cơng tác chăm sóc người bệnh thuốc kiểm soát đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật trọng quan tâm - Cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế Bệnh viện đại đáp ứng nhu cầu người bệnh toàn huyện huyện lân cận đến khám chữa bệnh dần đáp ứng nhu cầu chăm sóc tồn diện cho người bệnh - Đội ngũ bác sĩ có trình độ chun mơn cao, thường xun học tập để nâng cao trình độ với điều dưỡng phục người bệnh tốt nhu cầu họ - Bệnh viện áp dụng Thông tư 07/2011/TT-BYT “Hướng dẫn cơng tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện” - Điều dưỡng không thực y lệnh thầy thuốc mà chủ động chăm sóc, lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh sau mổ lấy thai, trọng công tác tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe chế độ dinh dưỡng, vận động, vệ sinh… cho người bệnh Điều dưỡng viên thực tốt hai chức độc lập phối hợp 3.3.2 Nhược điểm - Số lượng điều dưỡng thiếu so với số lượng người bệnh ngày nhiều điều trị khoa CSSKSS nên phần ảnh hưởng đến việc chăm sóc người 34 bệnh sau mổ lấy thai, thời gian giành cho tư vấn gần gũi, động viên an ủi người bệnh chưa nhiều - Một số trang thiết bị khoa thiếu để phục vụ cho nhu cầu chăm sóc tồn diện - Chưa triển khai việc đánh giá thang đau quản lý đau bệnh nhân sau phẫu thuật dựa sở khoa học dựa vào chứng Chủ yếu dựa vào kinh nghiệm cảm quan người thầy thuốc, điều dưỡng, cảm nhận bệnh nhân - Một số điều dưỡng trẻ vào nghề, điều dưỡng luân chuyển chưa có đủ kiến thức, kinh nghiệm để đánh giá kịp thời mức mức độ đau bệnh nhân - Triển khai kỹ thuật mới: giảm đau phương pháp gây tê màng cứng phương pháp giảm đau tối ưu, cần có ê kíp có trình độ cao, đào tạo dùng thuốc chăm sóc theo dõi sát sao, giá dịch vụ cao, chi phí lớn, người dân có điều kiện tiếp cận dịch vụ 3.3.3 Nguyên nhân - Về phía thầy thuốc: việc áp dụng quản lý đau đánh giá thang đau chưa thầy thuốc nói chung thầy thuốc ngoại khoa sản khoa quan tâm, dùng thuốc theo kinh nghiệm - Về phía điều dưỡng: Phần lớn điều dưỡng chăm sóc đánh giá mức độ đau người bệnh dựa kinh nghiệm, phụ thuộc y lệnh thầy thuốc Điều dưỡng chưa cập nhật thông tin để sử dụng kỹ thuật quản lý đau đánh giá thang đau quy trình tiên tiến trình chăm sóc người bệnh Việc chăm sóc người bệnh dựa vào chứng hạn chế thiếu đề tài nghiên cứu điều dưỡng khoa Các đề tài chăm sóc bệnh nhân sau mổ chưa làm khoa CSSKSS bệnh viện Một số điều dưỡng cịn hạn chế kỹ cơng tác tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe cho người bệnh khoa, phịng điều trị - Về phía Bệnh viện khoa phòng: Chưa tổ chức buổi sinh hoạt theo chuyên đề: Quản lý đau người bệnh bệnh viện 35 Công tác nghiên cứu khoa học cịn hạn chế, lưu lượng bệnh nhân đơng, lực lượng thầy thuốc điều dưỡng thiếu, chưa giành thời gian cho nghiên cứu khoa học Còn ngại chưa biết phương pháp làm đề tài hay nghiên cứu hay chuyên đề chuyên môn 36 ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 4.1 Đối với điều dưỡng - Áp dụng đầy đủ quy trình điều dưỡng chăm sóc người bệnh nên khuyến khích áp dụng để nâng cao chất lượng chăm sóc - Người điều dưỡng cần nâng cao trình độ chun mơn nghiệp vụ, nâng cao kỹ chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật lấy thai Cần có trách nhiệm lĩnh vực chăm sóc tồn diện cho người bệnh Cập nhật kiến thức thang điểm đau đánh giá thang đau áp dụng vào thực tiễn cơng tác chăm sóc người bệnh - Để chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật lấy thai tốt người điều dưỡng phải hiểu nguy biến chứng xảy thời gian hậu phẫu, biến cố sảy người bệnh đau đớn Điều dưỡng phải áp dụng kiến thức vào chăm sóc người bệnh phải chăm sóc người bệnh dựa vào chứng - Điều dưỡng khoa cần có nhiều nghiên cứu khoa học công tác điều dưỡng khoa để có thêm chứng chăm sóc Tích cực làm đề tài chăm sóc người bệnh sau mổ lấy thai, chăm sóc người bệnh có cắt tử cung phẫu thuật lấy thai kỹ thuật họ vơ đau đớn, từ có cải tiến mang tính chất khoa học vào chăm sóc người bệnh - Tăng cường mối quan hệ với đồng nghiệp để học hỏi thêm kiến thức chuyên sâu biết phối hợp với thành viên khoa phịng Bệnh viện để việc chăm sóc cho người bệnh đạt hiệu cao - Điều dưỡng phải phát huy tối đa chức nghề nghiệp độc lập chăm sóc người bệnh nắm bắt thơng tin người bệnh, tình hình ăn uống, vệ sinh, vận động, diễn biến bệnh, tư vấn nhằm đảm bảo chăm sóc tồn diện thể chất lẫn tinh thần cho người bệnh 4.2 Đối với Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê, khoa phòng - Khoa CSSKSS cần đầu tư thời gian, tham mưu với hội đồng khoa học bệnh viện tổ chức buổi hội thảo khoa học, sinh hoạt chuyên đề đánh giá thang đau quản lý đau cho người bệnh Bệnh viện có triển khai, đánh giá sử dụng công cụ dánh giá thang đau 37 - Tăng cường thêm nhân lực điều dưỡng cho công tác chăm sóc người bệnh, đặc biệt khoa có bệnh nhân chăm sóc cấp I hậu phẫu Tạo điều kiện thuận lợi cho điều dưỡng tập huấn, học tập nâng cao trình độ chun mơn nghiên cứu khoa học - Tạo môi trường Bệnh viện thân thiện; nơi điều trị, dưỡng bệnh an toàn tin cậy cho người dân gần gũi quan tâm giải thích động viên cho người bệnh hiểu rõ bệnh họ giúp họ sẵn sàng đón nhận vấn đề đến với họ - Hướng dẫn cho người bệnh nội qui khoa phòng giúp họ tuân thủ theo qui định Hạn chế tình trạng người bệnh không hiểu hiểu sai hướng dẫn điều dưỡng viên Giúp người bệnh hiểu quyền lợi nghĩa vụ, trách nhiệm đến khám điều trị bệnh viện - Thực tốt quy chế chuyên môn, làm tốt công tác quản lý đau, chăm sóc tốt bệnh nhân hậu phẫu, khơng để trường hợp kêu ca phàn nàn đau đớn sau mổ tai biến chuyên môn để bệnh nhân đau, nâng cao chất lượng công tác khám chữa bệnh cho bệnh nhân - Lấy ý kiến phản hồi từ phía người bệnh gia đình người bệnh thơng qua tổ chức họp Hội đồng người bệnh thông qua hịm thư góp ý cách cơng khai minh bạch đưa vào tiêu chí đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh 4.3 Đối với người bệnh gia đình người bệnh - Chủ động, tích cực với điều dưỡng phối hợp cơng tác chăm sóc người bệnh - Cần tin tưởng tuân thủ quy định khoa, tham gia với điều dưỡng lập kế hoạch chăm sóc thực kế hoạch chăm sóc cho người bệnh để đạt hiệu cao - Có ý thực phịng chống bệnh tật viện việc tuân thủ hướng dẫn điều dưỡng tuyên truyền với người khác tham gia 38 KẾT LUẬN 5.1 Thực trạng giảm đau thuốc cho người bệnh sau phẫu thuật lấy thai 100 % người bệnh theo dõi đau sau phẫu thuật lấy thai Khơng có trường hợp xảy tai biến đau hay biến cố khác 100% người bệnh dùng thuốc giảm đau sau mổ theo y lệnh Chưa triển khai quản lý đau đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm đau nên khả kiểm sốt đau dựa kinh nghiệm, khơng có chứng Người bệnh thầy thuốc, điều dưỡng quan tâm chăm sóc, khơng có biểu tiêu cực Tinh thần thái độ phục vụ tốt, tỉ lệ hài lòng cao, người dân yên tâm tin tưởng 5.2 Đề xuất giải pháp Người điều dưỡng cần cần học tập nâng cao trình độ chun mơn nghiệp vụ, ln cập nhật kiến thức kiến thức chuyên ngành ngoại khoa, có kiến thức quản lý đau đánh giá thang đau Bệnh viện khoa phòng triển khai đánh giá thang điểm đau quản lý đau cho tất bệnh nhân có đau, đặc biệt bệnh nhân đau sau phẫu thuật Cần có nhiều buổi thảo luận chuyên môn để điều dưỡng học tập kinh nghiệm, kiến thức từ đồng nghiệp góp phần chăm sóc người bệnh tồn diện Điều dưỡng phải phát huy tối đa chức nghề nghiệp độc lập chăm sóc người bệnh nắm bắt thông tin người bệnh, biến chứng sau mổ, biến chứng đau, không để người bệnh đau đớn mà khơng có can thiệp từ phía chun môn hay can thiệp không hiệu Lấy hài lòng người bệnh đến viện (khám, điều trị chăm sóc…) thước đo hiệu cơng việc chăm sóc bác sĩ, điều dưỡng nhân viên y tế TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt Bộ Y tế (2009), Điều dưỡng sản phụ khoa NXB y học Bộ Y tế (2009), Tạp chí Y học thực hành, số 660, 661 Bộ Y tế, Thông tư 07/2001/TT-BYT việc hướng dẫn cơng tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện Bộ Y tế (2010), Quy trình sàng lọc, chẩn đoán trước sơ sinh Quyết định 573/QĐ-BYT Đại học Y Hà Nội (2015), Giáo trình Bệnh học Sản phụ khoa NXB y học Đại học Y Dược Huế (2015), Hướng dẫn sàng lọc trước sinh Đại học Y Dược Huế Tài liệu tiếng Anh Optimal Pain Management After Cesarean Delivery Caitlin Dooley Sutton, MD, Brendan Carvalho, MBBCh, FRCA Article in Anesthesiology Clinics December 2016 Postoperative Analgesia: Epidural and Spinal Techniques Brendan Carvalho, MBBCh, FRCA, 10 MDCH • Alexander Butwick, MBBS, FRCA, MS CHESTNUT’S OBSTETRIC ANESTHESIA: PRINCIPLES 11 Postoperative analgesia after caesarean delivery Sarah L Armtrong and Gary M Stocks Oxford Texbook of Obstetric Anaesthesia 2016 12 Anaesthesia for cerarean delivery Heather Nixon, MD Lisa Leffert, MF Autodate 2018 ... đề: Mô tả thực trạng giảm đau thuốc sau phẫu thuật l? ?y thai Trung tâm y tế huyện Cẩm Khê tỉnh Phú Thọ năm 2018 Với mục tiêu: Mô tả thực trạng giảm đau thuốc sau phẫu thuật l? ?y thai Trung tâm Y tế. .. chuyển giao chuyên môn kỹ thuật cho tuyến dưới… 30 3.2 Thực trạng giảm đau thuốc sau phẫu thuật l? ?y thai Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê tỉnh Phú Thọ năm 2018 Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê hàng năm. .. tâm Y tế huyện Cẩm Khê tỉnh Phú Thọ năm 2018 Đề xuất giải pháp nâng cao chăm sóc giảm đau thuốc sau phẫu thuật l? ?y thai Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê tỉnh Phú Thọ năm 2018 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN